Kan ve kan ürünlerinin nakli kalp ameliyatlarında özellikle ameliyat sırasında kalp durdurularak kanın kalp-akciğer pompasına girmiş hastalarda sık görülen bir tedavidir. Kan verilmesinin yan etkileri ve faydaları konusundaki tartışmalar süregelmekle birlikte, kalp cerrahisinde kan ürünleri kullanımı yüksek oranlarda kalmaya devam etmektedir. Kan ürünleri hem kan hem de plazma ürünlerini içerir. Kan olarak eritrosit, lökosit, trombosit süspansiyonları, plazma ve kriyopresipitatı içerir.
KAN ÜRÜNLERİ
Kan ürünleri hem kan bileşenlerini hem de plazma ürünlerini içerir. Kan bileşenleri eritrosit, lökosit, trombosit süspansiyonları, plazma ve kriyopresipitatı içerir. Hazırlanan komponent belli kimyasal maddeler eklenerek belirli ısıda gerektiğinde kullanılmak üzere saklanır. Hazırlanma ve saklama sırasında kan ürün ve komponentlerinin içerdiği hücre ve faktörlerin canlılığını ve fonksiyonlarını korumak, fiziksel ve kimyasal değişimi engellemek ve bakteri ve viral bulaşı azaltmak hedeflenen amaçlardır. Böylece kan komponentleri ve ürünlerinin var olması ile hastalar, tam kan kullanımından daha etkili ve genellikle daha güvenli olan spesifik ürün alma şansına sahip olurlar.
Kan veren kişiden alınan kanın pıhtılaşmasını engellemek ve fonksiyonları korumak amaçlı kanın pıhtılaşmasını önleyen /antikoagulasyon) ve koruyucu sıvılardan yararlanılır. Antikoagülasyon için genellikle sitrat kullanılır. Koruyucu sıvılar ise glukoz-dekstroz, adenin ve fosfat içerir. Bu maddeler kanın saklanması sırasında eritrosit metabolizması için gereklidir. Türkiye'de en sık olarak CPDA- 1 (Citrate-phosphate-dextose-adenine) kullanılmaktadır.
TAM KAN
Tam kan donörden alındıktan sonra hiçbir işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan eklenilen 450 ml'lik ana üründür. Raf ömrü infüze edildikten 24 saat sonra donör eritrositlerinin canlı kalma oranları ile belirlenir; bu oran ortalama %75 veya üzerinde olmalıdır. Bu nedenle tam kanın raf ömrü kan torbasındaki kullanılan koruyucu maddenin çeşidine bağlıdır. Sitrat Fosfat-Dekstroz (CPD) içeren kanın raf ömrü 21 gün CPD-Adenin (CPDA-1) içeren kanınki ise 35 gündür. 24 saatten fazla saklanan tam kan çok az miktarda canlı trombosit ve lökosit içerir. Ayrıca, saklama ile Faktör VIII düzeyleri de düşer. Stabil pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi ise saklama süresince iyi muhafaza edilir.
Tam kan hem oksijen taşıma kapasitesine sahiptir, hem de kan hacmini genişletme amacıyla kullanılır. Erişkin bir kişide bir ünite tam kan hemoglobin düzeyini 1 gr/dl veya hematokrit düzeyini %3-4 arttırır. Başlıca endike olduğu durum, aktif olarak kanayan ve total kan hacimlerinin %25'ten fazlasını kaybetmiş travmalı veya cerrahi hastaların tedavisidir.
ERİTROSİT SÜSPANSİYONLARI
Tam kandan 200-250 ml plazmanın çıkarılmasıyla hazırlanır. Farklı antikoagülan/koruyucu solüsyonlarla ka- rıştırılarak 1-6 ºC'de saklanır. Raf ömrünü uzatan ek solüsyonlar içeren eritrosit süspansiyonlarının hematokriti %52-60, raf ömrü ise 42 gündür. CPDA-1'de muhafaza edilenlerin ise hematokritleri %70-80 olup 35 gün saklanabilir. CPD'de saklananların hematokritleri CPDA-1'de saklananlara benzer ama raf ömürleri 21 gündür.
Eritrosit süspansiyonları oksijen taşıma kapasitesinde ve eritrosit kitlesinde artışa gereksinimi olan nor- movolemik hastalarda anemi tedavisi için endikedir. Eritrosit süspansiyonu için gerçek transfüzyon endikasyonu doku hipoksisi varlığıdır. Transfüzyon gerektiren standart bir hemoglobin düzeyinden bahsetmek doğru değildir. Ancak anemi belirti vermeye başladığında eritrosit süspansiyonu replasmanı düşünülmelidir.
Lökositleri uzaklaştırılmış eritrosit süspansiyonları için lökosit filtreleri kullanılır. Dördüncü kuşak filtrelerle günümüzde kan ürünleri %99.99 oranında lö- kositten arındırılabilmektedir ancak bu uygulama sırasında bir miktar eritrosit kaybı söz konusudur. Lökosit sayısı 5 x 108'den daha aza düşürülürse febril reaksiyonlar, 5 x 106'dan daha aza düşürülürse alloimmünizasyon ve CMV enfeksiyonları azalır.
Yıkanmış eritrosit süspansiyonları eritrositlerin steril serum fizyolojikle yıkanması ile elde edilir. Yıkanmış eritrositlerin hematokritleri %70-80 olacak şekilde yaklaşık 180 ml'lik serum fizyolojikle süspansiyonları hazırlanır. Serumla yıkama plazmanın hemen tamama yakinini (%98'ini), lökositlerin %85'ini, trombositleri ve hücresel artıkları ortadan kaldırır. Yıkama ile eritrositlerin %10-20'si kaybedilir. Transfüzyon reaksiyonları diğer eritrosit süspansiyonlarından farklı değildir. Transfüzyona bağlı enfeksiyöz ajanların bulaşması riski bu tip ürünlerde de mevcuttur. Normal ünitelerden daha az eritrosit içerdiklerinden istenen hematokrite ulaşmak için daha fazla üniteye gereksinim duyulur.
Dondurulmuş eritrosit süspansiyonları eritrosit süspansiyonlarına kriyoprotektif bir ajan olan gliserolün eklenmesi ile hazırlanır. -65 veya -200°C'de 10 yıla kadar saklanabilir. Bu yöntem nadir eritrosit fenotiplerine sahip hastaların kanlarını uzun süreli saklamak için uygundur.
TROMBOSİT SÜSPANSİYONU
Trombosit konsantreleri ya tam kandan (random donör trombositler) veya sitaferez (aferez trombositleri) tekniği kullanılarak hazırlanır. Aferez cihazlarının daha sık kullanımı trombosit elde edilmesini kolaylaştırmıştır. Random donör trombositleri kan alındıktan sonra 8 saat içinde tam kanın santrifügasyonu ile elde edilir. Ortalama 50 70 ml olup 5-10 x 1010 trombosit içerir. Aferez ile toplanan trombositlerin üstünlüğü tek donörden elde edilmesi, daha az lökosit içermesi, havuzlama olmadığı için bakteriyel kontaminasyon riskinin daha az olması ve 6-8 adet random trombosit miktarına denk olmasıdır. Trombosit hazırlandıktan sonra 20-24 ºC'da sürekli sallanarak saklanır. Beş gün sonunda trombositler %20-25 canlılıklarını kaybeder. Trombosit vericileri diğer kan vericilerinden farklı olarak >150 000/mm3 trombosit sa- yısına sahip, son 72 saat içinde aspirin almamış ve daha önce aferez ile trombosit alınmışsa en az 3 gün geçmiş olan donör özelliği göstermelidir. Multipl transfüzyon uygulanan hastalarda trombosit refrakterligi gelişme olasılığı yüksektir. Refrakterlik transfüzyondan sonra trombosit sayısında artışın beklenenin çok altında veya hiç olmadığı durumlarda söz konusu olur. Tekrarlayan transfüzyonlarda alloimmünizasyonu önlemek için trombosit konsantreleri lökosit filtresinden geçirilerek verilmelidir.
TAZE DONMUŞ PLAZMA
Plazmaferez ya da tam kanın şekilli elemanlarının santrifügasyonu ile elde edilir. Eğer plazma alındıktan sonra ilk 6-8 saat içinde dondurulursa buna taze donmuş plazma (TDP) denilir. İçinde tüm pıhtılaşma faktörleri, globülin ve albümin bulunur. Karaciğer hastalığı masif transfüzyon, DİK, oral antikoagülanlar veya herediter koagülopatiler nedeniyle gelişen kanama veya bu hastalarda invaziv bir girişim öncesi taze donmuş plazma kullanılır.
Vitamin K eksikliğinde de verilebilir. PT, aPTT ve gerekirse koagülasyon faktör düzeylerini ölçerek monitorize edilebilir. Trombotik trombositopenik purpurada direkt infüzyonu veya aferezde replasman sıvısı olarak kullanılması en etkin tedavi modaliteleridir. Plazma genişletici ya da protein replasmanı için kullanılması doğru değildir.
KRİYOPRESİPİTAT
Bir ünite TDP 1-6 derecede yavaş olarak eritilir ve santrifüj edilip supernatant atılır geri kalan 10-15 ml plazma kullanılırsa buna kriyopresipitat denilir. Bir ünite kriyopresipitat çok az bir hacim içinde 80 ünite Faktör VI- II, 200 mg fibrinojen, 100 ünite vWF içerir ve faktör XIII açısından da zengin bir kan ürünüdür.
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
Kan transfüzyonu yapılırken elektif uygulamalarda her ünite için ilk 25-50 ml çok yavaş olarak 10-15 dakikada verilmeli ve hastanın vital fonksiyonları çok yakından izlenmelidir. Yaşamı tehdit eden bazı reaksiyonlar genellikle sadece az miktarda kanın infüzyonu sonrası gelişebilir. Daha sonra ise hız hastanın kardiyovasküler durumuna, verilecek ünitelerin sayısına ve hastanın toleransına Gore belirlenir. Ayni setten %0.9'luk NaCl dışında hiçbir ilaç veya solüsyon uygulamamalıdır. Özellikle Ringer laktat veya kalsiyum içeren diğer solüsyonlar kesinlikle kan veya komponentleriyle beraber uygulanmamalıdır. Transfüzyon sonucunda enfeksiyonların bulaşma olasılığından başka immünolojik ve non-immü- nolojik olarak sınıflandırılan transfüzyon reaksiyonları vardır.
KALP CERRAHİSİNDE TRANSFÜZYON
Kalp cerrahisi sonrası görülen kanama postoperatif morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biridir. Kardiyopulmoner bypass ile yapılan kalp cerrahisi sonrası hastaların %5 ile %7'sinde operasyondan sonra ilk 24 saatte 2 litrenin üzerinde kanama gözlendiği bildirilmiştir. Kardiyopulmoner bypassın hemostatik sistem üzerindeki etkilerinden dolayı postoperatif mikrovasküler kanama riski artar. Kardiyopulmoner bypassın sebep olduğu trombosit disfonksiyonu ve artmış fibrinoliz postoperatif mikrovasküler kanamanın en sık nedenleri olup hem postoperatif transfüzyon miktarı ve transfüzyona bağlı komplikasyonları, hem de mortalite oranlarını artırır. Koroner arter bypass cerrahisi yapılan hastaların %10 ile %70'inde intraoperatif veya postoperatif dönemde allojenik kan veya kan ürünü ihtiyacının ol- duğu bildirilmekte ve bu konudaki liberal yaklaşımlar nedeniyle transfüzyon miktarı artmaktadır. Kalp cerrahisi yapılan hastalarda postoperatif transfüzyon için standart algoritmalar içeren kılavuzların olmaması kan ve kan ürünlerinin gerçek ihtiyaçtan daha çok ampirik olarak kullanılmasına sebep olmaktadır. Bu da kan ürünü kullanım miktarını arttırmakta ve sıklıkla gereksiz kullanıma imkân vermektedir. Kan koruyucu yöntemlerin tek başına veya kombine olarak kullanılması bu hasta grubunda gereksiz kan transfüzyon oranını %75 oranında azaltmaktadır. Hemolitik ve febril reaksiyonlar çok sık olarak görülmemekte ve genellikle hafif seyretmekle birlikte kan transfüzyonları postoperatif başka komplikasyonlarla da ilgili bulunmuştur. Çeşitli çalışmalarda kan transfüzyonlarının postoperatif yara enfeksiyonları, pnömoni, renal disfonksiyon, sepsis ve hastane mortalitesi gibi komplikasyonlarla ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bir başka çalışmada da kalp operasyonları sırasında veya sonrasında kan transfüzyonu yapılmasının takip eden 5 yıl içerisinde artmış olum riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tüm bu riskleri ve yan etkileri göz önüne alındığında kan transfüzyonlarının ampirik olarak yapılmasından kaçınılmasının ve gereksiz kan transfüzyonundan kaçınılmasının önemi daha iyi anlaşılmaktadır.
ENDİKASYONLAR
Eritrosit Transfüzyonu Kalp cerrahisi sonrası transfüzyon yapılmasının başlıca sebepleri hemostazı sağlamak ve kanın oksijen tasıma kapasitesini arttırmaktır. Bununla birlikte transfüzyon yapılması için sinir değerlerin ne olduğu ve kimlere transfüzyon yapılması gerektiği konusunda tam bir anlaşmaya varılamamıştır. Kurumlar arasında farklılıklar bulunduğu gibi aynı kurum içerisinde çalışan cerrah ve yoğun bakim uzmanları arasında da transfüzyon kararı bakımından farklılıklar bulunmaktadır.
Eritrosit transfüzyonu için bir hemoglobin ya da he- matokrit sinir değeri vermek zordur. Bunun nedeni sadece hematokrit değerinin çok düşük olmadığı surece doku hipoksisini belirlemede yetersiz bir veri olusudur. Sağlıklı yetişkinlerde doku hipoksisi hemoglobin değeri 5-6 gr/dL değerine (hematokrit 15-18) düştüğünde gelişmektedir. Bu değerler kalp cerrahisi sonrası hasta takibinde doktorlar tarafından genellikle tolere edilen değerlerden çok daha düşüktür. Kalp cerrahisinde düşük hemoglobin konsantrasyonlarının oksijen dağıtımındaki bozulmaya bağlı olarak miyokard hasarı, artmış inotrop ihtiyacı, nörolojik disfonksiyon ve felç, renal disfonksiyon ve diyaliz ihtiyacı, uzamış ventilasyon ve perioperatif mortalitede artış gibi etkileri retrospektif çalışmalarda gösterilmiş olsa da sinir bir hematokrit değeri belirlemek pek mümkün olmamıştır.
Eritrosit transfüzyonunun hangi kan değerlerinde yapılması gerektiğine ilişkin yapılan araştırmalarda daha sınırlı transfüzyon ve daha liberal transfüzyon yapılan gruplar belirlenmiş ve sonuçlar değerlendirilmiştir. Değişik çalışmalarda farklı değerler kullanılmış ve sınırlı transfüzyon için eşik değer hemoglobinin 7 veya 8 gr/dL'nin altına düşmesi olarak verilirken liberal uygulamada hemoglobin değeri 9 gr/dL'nin üzerinde tutul- maya çalışılmıştır.
Tüm bu çalışmalar transfüzyon kararını verirken dikkatli bir şekilde kar zarar hesabı yapılması gerektiğini işaret etmektedir. Sadece hematokrit değerine bakı- larak transfüzyona karar verilmesi önerilmemektedir. Mevcut verilerle transfüzyonun faydalarının zararların- dan fazla olduğu bir eşik değeri vermek mümkün gözükmemektedir. Oksijen dağılım ihtiyacı ve dolayısıyla eşik hematokrit değeri hasta ve organa spesifik olup perioperatif donemde aynı kişide farklılık gösterebilmektedir. Serebral miks venöz satürasyonunun noninvaziv ölçümü ve barsak mukozasının lazer Doppler akım ölçümü yapılması gibi bölgesel oksijen sunumunu değerlendirmeye yönelik öneriler olduysa da bu testlerin rutin uy- gulamada kullanımı zor olmaktadır. Kardiyopulmoner bypass sırasında miks venöz oksijen satürasyonu ölçümü kullanılarak %55'in altında değerlere düşük hematokrit değeri (%20) eşlik ettiğinde transfüzyon yapılması önerilmiş ve bu uygulamanın postoperatif morbiditede azalmayı sağladığı gösterilmiştir.