PERİKART VE KALP ZARI HASTALIKLARI
Perikard, kalbi çevreleyen, kalbin içinde bulunduğu bir kesedir. Viseral (seröz) ve paryetal (fibröz) perikard olmak üzere iki kısımdan oluşur. Perikard boşluğunda 15-50 ml arasında değişen steril, kaygan sıvı bulunur. Fibröz perikard büyük damarların etrafını sararak visseral perikard ile birleşir.
Perikardın çeşitli fonksiyonları vardır: Komşu yapılardaki iltihap ve enfeksiyonların kalbe ulaşmasını engeller, kalbin ani olarak genişleşip, balonlaşmasını önler.
Perikardiyal hastalıkların tanısı için en çok kullanılan üç görüntüleme yöntemi vardır. Bunlar:
1- Ekokardiyografi,
2- Bilgisayarlı Tomografi
3- Manyetik Rezonans Görüntüleme (EMAR, MR)
Bu görüntüleme yöntemlerinin her birinin avantaj ve dezavantajları vardır:
EKOKARDİYOGRAFİ:
Perikard hastalıklarında başlangıç görüntüleme yöntemi hemen daima ekokardigrafidir. Radyasyon ihtiva etmemesi ekokardiyografinin avantajıdır. Ekokardiyografik inceleme perikard hastalıkları için en iyi yöntem olmadığı gibi ayırıcı tanıda da çok büyük rol oynamaz. Örneğin özellikle sık görülen yerlerde olmadığı sürece sınırlı perikardiyal (kalp zarı içinde) sıvı toplanmasının tanısını ekokardiyografi ile koymak çok kolay değildir. Ekokardiyografi perikardı çevreleyen hava dolu akciğer dokusu ve kemik yapılar nedeniyle bütün perikardı görüntülemede yetersiz kalır. Bütün bu kısıtlılığa rağmen perikardiyal hastalıkların birçoğunun kalp kökenli olması nedeni ile perikard hastalıklarında ekokardiyografi ilk görüntüleme yöntemi olarak seçilir. Perikardiyal yani kalp zarı içinde sıvı toplanması tanısı için ilk seçilmesi gereken görüntüleme yöntemi ekokardiyografidir.
Transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile konstriktif perikardit (kalp zarı uzun süre iltihap veya su toplanmsı sonucunda kalp zarı sertleşir ve zırh gibi kalbi sarar, sonucunda kalp çalışması bozulur ve kalp yetmezliği ve vücutta sıvı toplanması artar, bu duruma KONSTRİKTİF PERİKARDİT denir) tanısı konulabilmektedir fakat deneyimli doktorlar yapmalıdır.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ:
Detaylı olarak yapıların gösterebilmesi açısından Bilgisayarlı Tomografi ve EMAR'in ekokardiyografiye göre belirgin üstünlükleri vardır. Doktorlarlara bağımlı olmamaları da ek bir üstünlükleridir. Bu görüntüleme yöntemleri ekokardiyografi gibi kalp zarı yapısı, fonksiyon açısından kapsamlı bilgi verebilmektedir. Aynı zamanda kalp zarında oluşan kitlelerin yerlerini belirlemede göğüs içi ve akciğerlerde bulunabilecek ek hastalıklar ve anomalilerin görüntülenebilmesinde de ekokardiyografiye göre üstündürler.
Bilgisayarlı Tomografi ile perikardiyal hastalıkların birçoğu en iyi şekilde görüntülenebilmektedir. Perikardiyal kitlelerin bir çoğu ve sıvılar tespit edilebilmektedir. Bilgisayarlı tomografinin diğer önemli bir avantajı da kalp zarındaki kireçlenme ve kalsifikasyonların değerlendirilebilmesi ve konstriktif perikardit tanısına katkıda bulunabilmesidir.
Bilgisayarlı tomografinin dezavantajları ise; intravenöz yani DAMAR YOLUNDAN iyot içeren kontrast madde kullanılması ve radyasyon içermesidir. Diğer bir dezavantajı ise perikardiyal sıvı ile kalınlaşmayı kolayca ayırt edememesidir. Fakat bu dezavantaj bilgisayarlı tomografi tetkikinden daha önce yapılan ekokardiyografi raporundan elde edilebilecek bilgi ile ortadan kaldırılabilir.
EMAR (MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME, MR)
Emar ise radyasyon ihtiva etmez ve kontrast madde kullanımını gerektirmeden perikardın görüntülenmesini sağlar. MR ile kalbin fonksiyonel görüntülenmesi de sağlanabilmektedir. MR'ın bilgisayarlı tomografi ve ekokardiyografiye göre diğer bir avantajı da perikardiyal sıvı birikimi ve kitleleri tespitetmedeki üstünlüğüdür.
PERİKARD (KALP ZARI HASTALIKLARI)
PERİKARDİAL KİST
Perikardial kistlerin KALP ZARI İÇİNDEKİ BOŞLUK ile ilişkisi yoktur ve tipik olarak kalp ile diafram arasındaki girinti de oluşur (%90), sıklıkla da sağda görülür (%70).
Göğüs filminde kalp komşuluğunda iyi sınırlı kitle şeklinde görünür, MRG de suya ait sinyal karakterindedir. Perikardial kistler genelikle şikayetsizdirler ancak diğer kardiyak yapılara bası etkisi olursa belirti verebilir. Perikardial kistler perikard efüzyondan ayırt edilmelidir. Ayrıca bronkojenik kist ya da timik kistler gibi kistik yapılar ile ayıcı tanısı gerekmektedir.
PERİKARDİAL DEFEKT
Perikardial defekt perikardın küçük bir kısmının olmaması ile komplet yokluğu arasında geniş bir spektrumda görülebilir. Kısmi yokluğu total perikardiyal ageneziye göre daha sık görülür. Hastaların üçte birinde kalbe ait diğer malformasyonlarla birlikte görülür (fallot tetralojisi, atrial septal defekt, patent duktus arteriosus gibi). Ayrıca bronkojenik kist, hiyatal herni gibi patolojilerle birliktelik gösterebilir. Sol tarafın parsiyel defektlerinde herniasyon ve strangulasyon oluşabilir ve buna bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı ve ani ölüm gerçekleşebilir. Sol atrial apendiksin küçük perikardiyal defektten herniye olması apendiksin enfarktına ya da özellikle egzersiz sırasında sol koroner arterin komprese olması ile enfarkta yol açabilir. Perikardiyal defektin MRG ile saptanması her zaman mümkün olmayabilir. Bu nedenle tanı genellikle kardiyak yapıların anormal lokalizasyon- da olması, defekt seviyesinde kalp konturunda indentasyon ve bunun gibi sekonder bulgularla konabilir.
PERİKARDİAL DİVERTİKÜL
Perikardiyal divertiküller çok nadir görülür. Konjenital ya da kazanılmış olabilir. Paryetal perikardiyumun perikardiyal kaviteyle ilişkili herniasyonudur. Konjenital divertiküller tipi olarak kardiofrenik açı seviyelerinde görülür. Perikardiyal kistler ile karışabilir. Ayırıcı tanıda MRI görüntüleri yardımcı olabilir.
PERİKARDİAL EFÜZYON (KALP ZARINDA SIVI BİRİKMESİ)
Perikardial efüzyon tüm kalbin etrafını sarabileceği gibi özellikle kalp ameliyatı olan hastalarda sınırlı özellikte de olabilir. Görüntüleme tetkiklerinde genellikle efüzyonun varlığı, şiddeti, sıvının yayılımı ve yapısının değerlendirilmesi için kullanılır. Ayrıca efüzyonun hemodinamik etkilerinin değerlendirilmesi ve gereklilik halinde perikardiosenteze klavuzluk yapması için de görüntüleme modalitelerini kullanmak gerekmektedir. Efüzyon tanısı ekokardiyografi ile kolaylıkla konulabilir. Fakat obez hastalarda ve bazı kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında BT ya da MRG gibi ek görüntüleme yöntemleri gerekli olabilir. Ekokardiyografide izlenen efüzyon miktarı 5 mm den küçükse minimal, 5-10 mm arasında ise orta derecede ve 10 mm'den kalınsa belirgin efüzyon olarak değerlendirilir. BT ve MRG total perikardiyal efüzyon miftarının ölçümünde ve dağılımının değerlendirilmesinde ekokardiyografiye göre daha etkin bir görüntüleme yöntemidir. Ayrıca BT de perikardiyal sıvının karekterizasyonunu yapmak mümkündür. Sıvı dansitesindeki efüzyonlar basit efüzyon olarak değerlendirilirken yüksek dansiteli sıvı değerleri malignensi, hemoperikardium, pürülan sıvı ya da hipotroidizme eşlik eden efüzyon olarak değerlendirilir. MRG ile sıvının karekterizasyonu sağlanabilmektedir.
PERİKARDİAL İNFLAMASYON
İnflamatuar perikardit olan hastaların şikayetleri ve nedenleri değişiklik gösterir. Akut perikarditin ayırıcı tanısı önemlidir ve hasta daha çok akut göğüs ağrısı ile gelir. Fakat perikardit daha çok subakut ve kronik formda karşımıza çıkar. Şikayetler perikarddaki inflamasyonun derecesine göre değişiklik gösterir. Bazı hastalar asemptomatik de olabilir. %30'u sebebi bulunamayan nedenlerle olan olan perikardit; enfeksiöz (viral, bakteriel, tüberküloz, fungal) olabileceği gibi çeşitli sistemik hastalıklara (romatoid artrit, sistemik lupus, skleroderma) ya da radyoterapiye sekonder de gelişebilir. Ayrıca perikardın primer ya da metastatik kitleleri, üremi ya da akut myokard enfarktı da perikardite neden olabilir. Enfarkt sonrası gelişen perikarditler daha çok transmural enfark- tlarda ve erken dönemde görülür, geç enfarkt sonrası perikarditle (Dressler's Sendomu) karıştırılmamalıdır. Ayrıca direkt ya da indirek travmalar da perikardite sebep olabilir.
KONSTRÜKTİF PERİKARDİT (Kalp kesesinin zırh gibi kalınlaşması)
Konstrüktif perikarditli hastalarda nefes darlığı gibi kalp yetmezliği bulguları vardır. Daha önceleri nedenleri arasında;en sık tüberküloz (verem) rol oynarken günümüzde konstriktif perikarditin en sık görülen sebepleri kalp ameliyatları sonrası ve IŞIN TEDAVİSİ yani radyoterapidir. Diğer sebepler; enfeksiyon (viral ya da tüberküloz), konnektif doku hastalıkları, üremi, kanserlerdir.
PERİKARD TÜMÖRLERİ (KANSERLERİ)
Kalp kesesi tümör veya kanserleri oldukça nadirdir. direkt olarak kalp kesesi kanserlei nadirdir ama yan organlardan gelen metaztazlar daha sıktır. Örneğin meme kanseri veya akciğer kanserleri veya lenfoma kanserlerinin yayılımı kalp zarını tutabilmektedir. En sık görülen perikardın direkt kendi kanseri MESOTELYOMA dır.