Kalpte Delik: ASD Atriyal Septal Defekt Kapatılması

KALP DELİĞİ: ASD

Doğumsal yani Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde kalp ameliyatları her zaman önemli bir yere sahiptir. Son 30 yılda girişimsel tedaviler yani bacak damarında kateter ile yapılan ameliyatsız tedavilerin artan oranda uygulanmasıyla birlikte bazı DOĞUMSAL kalp hastalıklarının tedavisinde yeni ufuklar açılmıştır. Atriyal septal defektler (ASD) kateter ile kapatılmaya uygundur. Bu hastalar 4 yaşından sonra kapatılmalıdırlar. En sık görülen konjenital kalp hastalıklarından olan atriyal septal defektler, neden oldukları kalp deliklerinin kalpteki yerleşimlerine göre sekundum, ostium primum, sinüs venozus ve koroner sinüs defektleri olarak 4 GRUPTA sınıflandırılırlar. Şikayetlerin ortaya çıkma yaşı deliğin büyüklüğüne, yerleşimine ve eşlik eden diğer anomalilere bağlı olarak çocukluk çağından erişkin yaşlara dek değişebilir.

ASD TANISI NASIL KONUR?

AKCİĞER FİLMİ

EKOKARDİYOGRAFİ

Ekokardiyografi, ASD tanısında altın standart tanı yöntemidir. Aynı zamanda ölçüm yapılabilmesi nedeniyle ekokardiyografi ASD tanı ve tedavisinde anahtar teknik olmuştur. Daha önce ASD tanısı konmamış olan bir hastada ekokardiyografide aşırı sağ ventrikül hacim yüklenmesi tespit edilmesi önemli bir bulgudur ve aynı zamanda defektin hemodinamik anlamını en iyi şekilde ortaya koymaktadır.

TEE

Transözofageal ekokardiyografi (TEE), sinüs venozus tip defekt tanısının konulmasında, cihaz ile kapatma işlemi öncesi sekonder defektlerin büyüklük ölçümünün değerlendirilmesinde, rezidüel septum morfolojisinin incelenmesinde, kenar (rim) uzunluğu ve kalitesinin değerlendirilmesinde, ilave defektlerin dışlanmasında ve pulmoner arter ile triküspit yetersizliğinin değerlendirilmesinde normal Ekokardiyografiye göre üstündür.

MANYETİK REZONANS (MR, EMAR) ve BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Ekokardiyografi, aşırı sağ ventrikül hacim yüklenmesi ve pulmoner venöz bağlantının değerlendirilmesinde yetersiz olursa, kardiyak magnetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi alternatif tanı yöntemleridir.

AMELİYATSIZ ASD KAPATMA İŞLEMİ NASIL YAPILIR ?

Kasıktan, femoral ven yoluyla kateter ile girilerek kalbe ulaşılır ve hastaya yalnızca lokal anestezi verilerek ASD kapatılır. Eğer kalpteki delik yani ASD çapı 26 mm'nin üzerindeyse, veya etrafındaki doku 4 mm nin altında ise veya birden fazla kalpte delik varsa kasık yolla kapatmak daha da zorlaşır. Günümüzde özellikle 20 mm üzerindeki ASD lerde kullanılması önerilen cihaz Amplatzer Septal occluder (ASO) cihazıdır. Birden fazla ASD varlığında, deliklerin çaplarının ve delikler arası mesafenin net olarak değerlendirilmesi, tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından çok önemlidir. Bu amaçla 3-boyutlu Transözofajial Ekokardiyografi (TEE) veya kardiyak bilgisayarlı tomografi ile deliklerin yapısının değerlendirilmesi önerilir. Delikler arası mesafe 5 mm'den daha küçük ise ve delikler tek cihazla kapatılmaya uygunsa tek cihaz ile kapatma işlemi yapılabilir. Birden fazla cihaz kullanılacak ise her iki kasık damarına kılıf yerleştirilmesi ve öncelikle küçük sonra büyük cihazın sandviç şeklinde iç içe geçirilmesi suretiyle cihazların yerleştirilmesi ve iki cihazın aynı anda serbestleştirilmesi önerilmektedir. Ancak doktorun deneyimine ve deliklerin anatomisine bağlı olarak ayrı ayrı olarak da cihazlar yerleştirilebilmektedir. Çoklu deliklerin kapatılması işleminin deneyimli kişilerce yapılması önerilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR YANİ ASD KAPATILIRKEN İSTENMEYEN SONUÇLAR NEDİR?

Genel olarak kasıktan ASD kapatma güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olmakla beraber bazı komplikasyonlar bildirilmiştir. Cihazın yanlış yere yerleşmesi, kardiyak tamponad, kalp blok, cihaz embolizasyonu, tromboembolik komplikasyonlar, atriyal aritmiler, migren, görme bozuklukları ve geçici iskemik atak gibi nörolojik kompllikasyonlar ve geç dönemde kardiyak erezyon meydana gelebilir.

ASD KAPATILIRKEN KULLANILAN CİHAZLAR NELERDİR?

KALICI CİHAZLAR

İlk işlemden günümüze kadar perkütan ASD kapatma işleminde çeşitli cihazlar kullanılmıştır. Başlıca cihazlar, STARflex, CardioSeal, Amplatzer, Helex ve son zamanlarda yaygın olarak kullanılan Figulla Occlutech' dir. Her cihazın metal yükü farklı olmakla beraber tüm cihazlarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

ERİYEBİLEN CİHAZLAR

Günümüzde perkutan ASD kapatılmasında en sık ASO cihazı kullanılmaktadır. ASO ve diğer cihazlar hem büyük hem de kalıcı olmaları nedeniyle orta ve uzun dönemde bazı komplikasyonlara zemin oluşturmaktadır. Cihazın kalp duvarları boyunca hareketi esnasında geç erezyon, aşırı metal yüke bağlı inflamasyon zemininde gelişen yeni atriyal artimiler ve yine kalıcı olmaları nedeniyle transseptal girişimi engellemesi ve bu yolla hem aritmilerin hem de mitral darlığının perkütan tedavisine engel olması nedeniyle eriyebilen (bio- degradable) cihazlara gereksinim duyulmuştur. BioSTAR ve STARflex ilk geliştirilen eriyebilen cihazlar olarak öncelikle koyunlarda ve daha sonra pediatrik hastalarda kullanılmıştır. Yine yeni geliştirilen ve Chinese Lantern olarak adlandırılan cihazla yapılan ilk çalışmalar cihazın tamamen biodegradable olduğunu ve yaklaşık 1 ay gibi kısa bir sürede tamamen endotelize olduğunu göstermiştir.

ASD si KAPATILAN HASTALARIN TAKİBİ NASIL OLMALIDIR?

Hastalar işlem sonrası periyodik olarak 1. ay, 6. ay ve 12. ayda ekokardiyografi ve gerek görüldüğü takdirde Transözofajial Ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir. Perkutan kapatma işlemi sonrası 6 ay boyunca antitrombositer tedavi (aspirin) verilmelidir. İlk 6 ay içinde yapılacak olan endokardit için yüksek risk teşkil eden girişimlerde antibiyotik proflaksisi önerilmektedir.

AMELİYAT SONUCU

10 yaşında bir erkek çocuk annesiyim. 2 yıl önce oğlumda ASD olduğunu öğrendim. Genel durumu iyi zannettiğim oğlumun RİMleri yetersiz olduğu için açık ameliyat gerekliydi. Ahmet Hoca’mız sayesinde göğüs kafesi açılmadan çok iyi şekilde kapatıldı. Şuan sağlık durumu çok iyi. İyi ki sizle karşılaşmışız. Hocam her şey için çok teşekkür ederiz.