Kalp ve damar hastalıkları, en sık görülen ölüm ve sakatlık nedenidir. 1980 yılından itibaren koroner kalp hastalığına bağlı ölümlerde azalma olmuştur. 1995 yılında, kadınlarda kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölüm tüm nedenlere bağlı ölüm içinde %35 iken, 2004'te %23'e düşmüştür. Kadınlarda miyokart infarktüsü (MI) oranı erkeklere göre daha düşük olmasına rağmen menopoz sonrasında dramatik olarak artmaktadır. Ayrıca kalp ve damar hastalığına yakalanan kadınlarda ölüm riski erkeklerden daha yüksektir. Amerikan Ulusal Sağlık verilerine göre 45-64 yaş arasındaki 9 kadından 1'i, 65 yaşından sonra ise 3 kadından 1'i kalp ve damar hastalıkları şikayeti geliştirmektedir. Kalp ve damar hastalıklarının ilk bulgusu göğüs ağrısı, miyokart infarktüsü, kalp yetmezliği veya ani kardiyak ölüm olabilir.
KADINLARDA KALP KRİZİ RİSK FAKTÖRLERİ
- Daha önce kalp ve damar hastalığı olması
- 55 yaşın üstünde olmak
- Kan yağları yüksekliği (yüksek LDL, düşük HDL)
- Şeker hastalığı, diyabetes mellitus
- Sigara içme
- Tansiyon yüksekliği
- Damar tıkanıklığı
- Ailede kalp hastalığı öyküsü
- Obezite, şişmanlık
- Trigliserid yüksekliği
KADINLARDA RİSK DEĞERLENDİRMESİ
FRAMİNGHAM RİSK SKORU
Framingham Heart Study trafından geliştirilen ve en sık kullanılan model olup 10 yıllık dönemde cinsiyete özgü koroner olay gelişim riskini gösterir. Bu model hipertansiyon, yaş, sigara kullanımı ve hiperlipidemiyi içerir. Bu skorlama sistemi; hem beyaz erkek ve kadında, hem de zenci erkek ve kadında Kalp Krizi olaylarının riskini iyi bir şekilde belirler.
REYNOLD RİSK SKORU
2 yıllık bir süre içinde Kalp krizi ve inme yani stroke gelişimi değerlendirilmiştir. Bu model yaş, diyabetiklerde HbA1c, sigara içme, 60 yaş altı miyokard infarktüs öyküsü, hipertansiyon, hs-CRP, total ve HDL kolesterolü içerir. Framingham risk skoru orta olan kadınlarda düşük veya yüksek olarak tekrar risk sınıflaması yapılmasında kullanılmaktadır.
SCORE RİSK SİSTEMİ
Bu model yaş, cinsiyet, sistolik kan basıncı, total kolesterol, HDL kolesterol ve sigara kullanımını içermektedir. Framingham risk skorundan;
1- on yıllık herhangi bir ölümcül aterosklerotik (stroke, rüptüre abdominal anevrizma) olayı,
2- tüm kardiyovasküler olayları değil de kardiyovasküler hastalık nedenli ölüm riskini tahmin etmesiyle ayrılır.
KADINLARDA OLUŞAN ŞİKAYETLER
- Göğüs Ağrısı
Kadın hastada yürümeyle artan, dinlenmekle azalan, göğüste baskı, ağırlık tarzda hissedilen ağrılar oluşur. Bu ağrılara yorgunluk ve mide bulantıları da eşlik edebilir.
- Kalp Krizi, Miyokard İnfarktüsü
- Kalp Yetmezliği
Kadınlarda, kalp yetmezliği sıklığı aynı yaşta erkeklere oranla daha fazladır. Diyabet ve obezite buradaki en büyük neden.
- Ani Ölüm
KADINLARDA KALP HASTALIĞI TANI TESTLERİ Egzersiz Testi Klinikte iskemik kalp hastalıkları riskini değerlendirmek için egzersiz testi sıklıkla kullanılmaktadır. Erkeklerle karşılaştırıldığında, kadınlarda iskemik kalp hastalıkları tanısını saptamada egzersiz testi (≥1 mm ST segment depresyonu) düşük sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Egzersiz testi yapan kadınların çoğu 5 METs'in üzerine ulaşamamakta ve bu da rutin günlük işlere karşılık gelmekte olup İKH bağlı ölüm veya MI riskini 3 kat artırmaktadır. Zayıf ve obez kadınlar arasında azalmış fonksiyonel kapasite (<7 METs) kötü sonuçlara işaret etmektedir.
Ankle Brakiyal İndeks
Kadınlarda ankle-brakiyal indeks (ABI) ≤0,90 yaşla azalmaktadır (60 yaş altında <%5, 60-80 yaş arasında %10 ile %35 arasında değişmektedir). Ölüm risk oranı ABI ≤0,90 olan kadınlarda 2,7 iken erkeklerde bu oran 3.3 olarak bulunmuştur.
Karotis İntima Media Kalınlığı
Diğer bir görüntüleme yöntemidir. 10 yıl içinde kalp hastalığı riski, düşük riskli test sonucunda %1 iken, yüksek riskli test sonucunda %10 civarındadır.
Koroner Kalsiyum Skorlaması
Bir başka görüntüleme şekli olup geleneksel risk faktörleriyle kandaki hs-CRP arasında ilişkili bulunmuştur. Koroner kalsiyum skorlaması ≥300 olan kadınlarda yıllık koroner kalp hastalığı görülme oranı %2,2 bu- lunmuştur. Çoklu risk faktörü ve yüksek skoru olan kadında koroner kalp hastalığına bağlı olay riski erkeğe göre %10 daha fazladır.
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi, SPECT, PET, MR
Kadınlarda strese bağlı bölgesel miyokart perfüzyon bozukluğu veya duvar hareket kusuru, koroner kalp hastalığının en kesin göstergelerindendir. Kadınlarda strese bağlı miyokardiyal perfüzyon defektleri; single foton emisyon computer tomografi (SPECT), pozitron emisyon tomografi (PET) ve kardiyovasküler manyetik rezonans (KMR) teknikleri ile değerlendirilmektedir. Miyokardiyal görüntüleme yöntemleri kadınlarda etkin bir şekilde risk sınıflaması yapmaktadır. Çoklu damar hastalığı veya orta ciddi perfüzyon defektleri olan kadınlarda koroner kalp hastalığına bağlı yıllık ölüm riski %5 artmakta ve hayatta kalma oranı azalmaktadır.
SPECT görüntülemenin kadınlarda diğer zorlukları vardır:
1- Küçük kalplerde sınırlı uzaysal çözünürlük nedeniyle minör perfüzyon anormallikleri saptanmayabilir.
KADINLARDA SPASM'A BAĞLI KALP ŞİKAYETLERİ
kORONER DAMARLARDA TIKANIKLIK YOKTUR FAKAT DAMAR SPASMA UĞRAR YANİ KASILIR, BU DURUMDA DA TIKANIKLIK VARMIŞ GİBİ KALP KRİZİ BELİRTİLERİ ORTAYA ÇIKAR. dAMARDAKİ ENDOTEL DENEN HÜCRELER VE DÜZ KASIN SORUMLU OLDUĞU BİR DURUMDUR.
MİKROVASKÜLER DİSFONKSİYON
Son verilere göre İKH patofizyolojisinde cinsiyete özgü koroner mikrovasküler disfonkiyon yer almaktadır. Ani kardiyak ölüm öyküsü olan kadınların otopsilerinde er- keklere göre daha sık koroner plak erozyonu ve distal embolizasyon izlenmiştir. Mikrovasküler hastalığın bir ölçüsü olan retinal arterde daralma kadınlarda kardiyovasküler olay ile ilişkilidir. Ayrıca cinsiyete bağlı arte- riyel remodeling kadınlarda mikrovasküler disfonksiyon gelişiminde rol alabilir. Son zamanlarda Han ve ark.nın yapmış olduğu çalışmada; koroner reaktivite testi ve in- travasküler utrason yapılan obstrüktif KAH olan olgular değerlendirilmiştir. Sonuçta; erkeklerde büyük aterom plakları ve yaygın epikardiyal endoteliyal disfonksiyon, kadınlarda ise mikrosirkülasyonda daha fazla hastalık saptanmıştır. Bu faktörler erkeklerle karşılaştırıldığında; kadınlarda obstrüktif KAH olmamasına rağmen koroner mikrovasküler disfonksiyona bağlı görülen yüksek anjina, iskemi ve akut koroner sendrom oranlarını açıklar.
MEDİKAL TEDAVİ
İKH tedavisinde bir çok ilaç kullanılmaktadır. Kadınlar erkeklere göre daha çok nitrat, kalsiyum kanal blokeri, diüretik ve sedatif; daha az aspirin, beta bloker ve statin almaktadır.
Beta Blokerler
MI sonrası beta blokerlerin yararı gösterilmiş olup erkeklerdekine eşittir.
ACE İnhibitörleri
MI sonrası kullanılan Anjiyotensin Converting Enzim (ACE) inhibitörlerinin yararı çalışmalarla gösterilmiştir.46 HOPE çalışmasında yüksek riske sahip KVH olanlarda, ACE inhibitörü kullanımının yaşam süresini uzattığı saptanmıştır. Fakat kadınlara özgü bir veri yoktur.
Statin
JUPITER çalışması IKH olan kadınlarda statin kullanı- mının yararını ortaya koymuştur.
ST SEGMENT ELEVASYONU OLMAYAN AKS
USAP ve NSTEMI'ı içerir. ST Segment Elevasyonu Ol- mayan AKS'lı hastalar erkeklere göre daha yaşlı olup, diyabet ve hipertansiyon gibi daha fazla komorbiditeye sahiptir. Biyobelirteçleri pozitif olanlar genellikle er- kekler gibi tedavi edilir. Fakat biyobelirteçleri negatif olan kadınlar ise GP IIb/IIIa inhibitörlerinden fayda görmemektedir.
ST SEGMENT ELEVASYONLU MI
Genellikle erkekler gibi tedavi edilmelidir.
Koroner Reperfüzyon
Akut MI sonrası koroner perfüzyon fibrinoliz, tercihen primer perkütan koroner işlem (PCI) ile tedavi sağlanabilir.
Fibrinoliz
Birçok çalışmada kadınların daha az fibrinoliz tedavi aldığı saptanmıştır. Fakat her iki cinsiyette de fibrinolitik tedavinin akut MI'da aynı oranda mortaliteyi düşürdüğü görülmektedir. Fibrinolitik tedavi alan kadınlarda erkek- lerle karşılaştırıldığında mortalite ve morbidite daha yük- sek bulunmuştur. İleri yaş, yüksek diyabetes mellitus, hipertansiyon ve önceki kalp yetmezliği gibi özellikler bu farkı daha da kötüleştirmektedir. Kadınlarda fibrinolitik tedavi sonrası kanama, hemorajik inme riski artmıştır. Bunun dışında menstürasyon dönemindeki kadınlarda fibrinolitik ajan kullanımı ile kanama ilişkisinin varlığı da ek sorun olabilir. Bu konuyla ilgili veriler sınırlı olmakla beraber, GUSTO-I çalışmasında menstürel dönemde olan ve olmayan kadınlar arasında kanama açısından herhangi bir fark saptanmamıştır. Kanama riskine rağmen fibrinolitik tedavinin yararı göz ardı edilmemelidir. Bu yüz- den menstürasyon dönemindeki kadınlar fibrinolitik tedavi alması açısından dışlanmamalıdır.
Baypas Cerrahisi
adın ve erkeklerde anlamlı ve benzer olarak hastane içi mortalitede azalma olsa da; işlemsel komplikasyonlar (yeni nörolojik olay, perioperatif infarkt ve hemoraji) ve 30 gün içinde ölüm kadınlarda daha yüksek bulunmuştur.