SİGARANIN TARİHİ
Sigaranın temel maddesi olan tütünün milattan önce 5000 yılından beri yetiştirildiği düşünülmektedir. Tütün kullanımı, Christopher Columbus’ın 1492’de Kuzey Amerika’ya gelmesiyle başlamış ve yıllar içinde yaygınlaşmıştır. Tütünün ilk kullanımı, kurutulmuş yaprakların ufalanarak bir boru ucunda yakılması ve borunun diğer ucundan çıkan dumanın solunması şeklinde olmuştur. Bu kullanım şekli zamanla ilkel pipo ve puro olarak çeşitlilik göstermiştir. Sigara üreten bir makinanın 1800’lü yılların sonunda icadıyla tütün, en sık kullanılan halini almıştır. Tütün endüstrisi, zaman içerisinde teknolojik gelişmelerden etkilenerek, “Elektronik Sigara (E-sigara)” olarak adlandırılan yeni bir kullanım biçimi geliştirmiştir. E-sigaralar ilk olarak, 1963 yılında Herbert A. Gilbert tarafından, yanan tütün ve kağıdın yerine nemli, aromalı, dumansız, tütün içermeyen, nikotin sağlama aracı olarak geliştirilmiştir.
Sigara kullanımı, hastalık ve sakatlığa yol açan, her yıl yedi milyondan fazla insanın ölümüyle sonuçlanan, dünya çapında önemli ve öncelikli halk sorunlarından biridir. Küresel olarak 1.1 milyar geleneksel sigara kullanıcısının büyük bölümü, gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde yaşamaktadır. Gelişmiş ülkelerde geleneksel sigaranın yanı sıra, yaygın olarak E-sigara da kullanılmaktadır. Sigara kullanımında mevcut eğilimlerin devam ettiği öngörüldüğünde, 2030 yılına kadar tüm dünyada sigaraya bağlı ölümlerin sekiz milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir.
ELEKTRONİK SİGARALAR (E-SİGARA)
Çin’de bir şirket tarafından sigara bırakma aracı olarak patenti alınan E-sigaralar, 2004 yılında piyasaya sürülmüştür. Bu nedenle E-sigara kullanımı, literatürde sigara bırakma yöntemlerinden biri olarak tanımlanmaktadır. Diğer taraftan mevcut kanıtlar doğrultusunda, E-sigara tütün ürünü olarak kabul edilmektedir ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından kullanımının önlenmesi şiddetle tavsiye edilmektedir. E-sigaralar, insan sağlığına etkileri ve henüz bilinmeyen yönleri nedeni ile günümüzde uzmanlar tarafından sıklıkla tartışılan konulardan biridir. Yüksek hastalık ve ölüm geliştirme oranları nedeniyle sağlığı koruma ve geliştirme bağlamında her çeşit tütün kullanımının engellenmesi halk sağlığı profesyonellerinin temel hedeflerinden biridir.
E-sigaralar, literatürde “Elektronik Nikotin İletim Sistemi” (Electronic Nicotine Delivery System, ENDS) olarak da adlandırılmaktadır. Temelinde elektronik olarak buhar üreten cihazlardır. E-sigara cihazlarının çalışma prensibi; nikotini ve tatlandırıcı olarak kullanılan propilen glikol veya gliserol içeren sıvıyı, batarya ile çalışan basit bir atomizör vasıtasıyla ısıtarak, solunmaya hazır buhar formuna ulaştırmaktadır. E-sigara cihazları tek kullanımlık ya da tekrar doldurulabilen kartuşlardan oluşur. E-sigara tasarımları pilli sigara şeklindeki birinci nesil tasarımlardan, bataryalı daha yüksek güce sahip, yeniden doldurulabilir ikinci nesil tasarımlara dönüşmüştür. Takiben üçüncü nesil tasarımlar, şarjı dayanıklı, içeriği ayarlanabilir, yeniden doldurulabilir ve kişiye göre özelleştirilebilir versiyonları geliştirilmiştir. Son iki yılda bilgisayar uyumlu adaptörü (USB) ile şarj edilebilir, çeşitli tatlarda nikotin kartuşlarını bulunduran, yüksek teknolojiye sahip cihazların kullanımı yaygınlaşmıştır. Bu cihazlar, nikotinli ve nikotinsiz olarak tüketiciye sunulmaktadır. E-sigaralarda meydana gelen teknolojik tasarımlar dolayısı ile yeni bir nikotin pazarı ve ekonomisi yaratarak dünya çapında hızla artan kullanıcı kitlesine ulaşmıştır. Endüstriyel ekonomistler, 30 yıl içinde E-sigaraların geleneksel sigaralarının yerini alacağını öngörmektedir.
Elektronik Sigaraya Yönelik Tüketici Algıları
E-sigaralar pazarlamacılar tarafından, geleneksel sigaralara göre daha ucuz, daha güvenli, daha az zararlı olarak tanıtılmış ve sigara bırakmaya bir alternatif olarak ticarileştirilmiştir. E-sigaralar, tütün ve yanma süreci içermediği halde solunum yoluyla tüketilmesi nedeniyle geleneksel sigara içme şeklini taklit etmektedir. Literatürde, E-sigaraların tütün dumanını solumadan, kullanıcıya nikotin sağlaması nedeniyle daha az zehirleyici olduğu düşüncesi, sigara içen ve içmeyen bireylerde ürünü deneme isteği yarattığı bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda kullanıcıların; geleneksel sigarayı bırakmaya yardımcı olması, geleneksel sigara tüketimini ve maliyetini azaltması, sigara içmenin yasak olduğu yerlerde kullanılabilmesi ve geleneksel sigaradan daha az zararlı olması gibi gerekçelerle, E-sigarayı tercih ettikleri bildirilmektedir.
GEBELERDE SİGARA KULLANIMI
Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD), 316 gebe ile yapılan bir araştırmada, gebelerin %13’nün E-sigara kullanıcısı olduğu ve %0.6’sının gebelik sürecinde kullanmaya devam ettiği rapor edilmiştir. Aynı çalışmada, gebelerin E-sigarayı, geleneksel sigaralara göre daha az zararlı olması (%74) ve sigara bırakmaya yardımcı olması (%72) düşüncesiyle kullandıkları bildirilmiştir. Literatürde, E-sigaralarda lezzet verici aromaların bulunması, merak etme, deneme isteği ve akran etkisi gibi nedenlerle ergenler arasında yaygın olarak E-sigara kullanıldığı rapor edilmiştir. E-sigara kullanımının ABD’de ergenler arasında 2011 ile 2015 yılları arasında %900 artarak, iki milyona ulaştığı bildirilmektedir. Ergenlerde, E-sigara kullanımını hızla artıran en önemli faktörün E-sigara pazarlama stratejileri ve reklamlarının olduğu bildirilmektedir. ABD’de E-sigara pazarlama harcamaları, 2010 yılında 3.6 milyon dolar iken, 2014 yılında 125 milyon dolara yükseldiği kaydedilmiştir. İspanya, İngiltere, Romanya, Macaristan, Yunanistan, Almanya ve Polonya’da, 18-54 yaş aralığındaki 7977 katılımcıyla yapılan bir araştırmada; katılımcıların %24’ünün en yakın arkadaşlarından birinin E-sigara kullandığı, %32’sinin E-sigaraları onayladığı ve %81’inin en az bir gün, topluma açık alanda E-sigara kullanan birini gördüğü bildirilmiştir.
Ülkemizde, E-sigaralar 2007 yılından beri topluma internet üzerinden pazarlanmaktadır. Literatürde, E-sigara kullanımının Türkiye’de ne boyutta olduğunu ortaya koyan toplum tabanlı bir prevelans çalışmasına rastlanmamıştır, ancak kullanımın ülkemizde de giderek arttığı tahmin edilmektedir. Türkiye dünyada en etkili tütün kontrolü uygulayan ülkelerden birisi olup, MPOWER (Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, Rais) kriterlerinin tamamını uygulayan ilk ve tek ülke olma özelliğine sahiptir. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, 4207 sayılı tütün mamullerinin zararlarının önlenmesine dair kanunda; “tütün içermeyen ancak tütün mamulünü taklit eder tarzda kullanılan her türlü nargile ve sigara, tütün ürünü kabul edilir.” maddesinede, E-sigaraların da tütün ürünü kapsamında olduğu açıkça belirtilmiştir. Bu ürünlerin 18 yaş altına satışı, reklamının yapılması ve kapalı alanlarda kullanılması gibi tedbirler alınmıştır.
E-Sigaraların Sağlığa Etkileri
Üreticileri tarafından, E-sigaralar, geleneksel sigaralara göre daha güvenli ve daha az zararlı bir alternatif olarak pazarlanmaktadır. Tütün ürünlerini taklit etmek için tasarlanan E-sigaralar, günümüzde dünya çapında geleneksel sigaralara göre daha sağlıklı olarak tanıtılmakta ve kullanımı desteklenmektedir. E-sigara kullanımının hızlı artışına rağmen, ürünün kendisinin ve farklı kullanım özelliklerinin sağlığa etkilerine yönelik tıbbi veriler sınırlıdır. Şekerleme ve gıda sektöründe kullanılan sentetik tatlandırıcılar, E-sigara sıvılarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu kimyasalların E-sigaralardaki konsantrasyonlarının çeşitliliği ve uzun süre maruziyet sonucunda sağlığa etkileri ile ilgili bilimsel veriler henüz açıkça ortaya konulamamıştır. E-sigara içeriğinde bulunan kimyasalların (nikotin, propilen glikol, gliserol) birbirleriyle etkileşimi ve güvenliği konusunda yeterli bilgi birikimine sahip değildir. Yüksek ısılarda, E-sigaralarda bulunan propilen glikol ve gliserolün parçalanarak, insan vücuduna toksik etki yarattığı kanıtlanmıştır. Kullanıcının nefes almasıyla birlikte, E-sigaradaki sıvı bileşimi ısıtılarak buharlaştırılmaktadır. Bu ısıtma aşaması, fiziksel ve kimyasal reaksiyonları tetiklemektedir. E-sigara kullanıcılarının buharı çekme hızı, maruziyet sayısı ve sıklığı farklı olduğundan alınan nikotinin ve diğer kimyasalların dozu her bireyde değişebilmektedir. Bununla birlikte, özellikle hiç sigara kullanmayanların, E-sigara kullanımına başlaması ile nikotine ve aromalara sürekli maruziyeti sonucunda akciğerlerde duyarsızlaşma, meydana gelebilmektedir. Akciğerlerdeki duyarsızlaşma pek çok akciğer hastalığına zemin hazırladığı gibi zamanla alınan dozda “yetersizlik” hissine yol açmakta ve geleneksel sigaralara kademeli geçişi sağlamaktadır. Hiç sigara kullanmayanlar bireyler ile sadece E-sigara kullanan bireyleri karşılaştırıldıkları bir meta-analizde; E-sigara kullananların, hiç sigara kullanmayanlardan üç kat ve daha fazla oranda geleneksel sigara kullanma riski olduğunu bildirilmiştir. Ergenlerde yapılan bir araştırmada E-sigara kullananların bronşit olma olasılığının arttığı bildirilmiştir. E-sigara kullanımı ile kalp krizi (MI) riski arasında anlamlı bir ilişki olduğunu rapor etmişlerdir. Nikotin, insan beynine nörotoksin bir ajandır. Literatürde, E-sigaraların içerdiği nikotin ve diğer kimyasal bileşikler nedeniyle halk sağlığı açısından güvensiz ve zararlı oldukları bildirilmektedir. Bunun yanı sıra E-sigaraların olası sağlık etkilerinin uzun süre kullanıma bağlı olarak, zamanla saptanacağı öngörülmektedir.
E-Sigaraların, Geleneksel Sigara Bıraktırmaya Etkisi
E-sigaralar, geleneksel sigaraların kullanımını azaltmaya ve tamamen bırakmaya yardımcı olması amacıyla bir alternatif olarak teşvik edilmiş ürünlerdir, ancak sigarayı bırakmayı ne derecede etkilediği henüz açıkça ortaya konulamamıştır. Yapılan bir çalışmada üç hekimden birinin, hastalarına geleneksel sigarayı bırakmaları için E-sigarayı tavsiye ettiklerini bildirmektedir. Sigarayı bırakmada alternatif olacağı fikri ile kullanımı yaygınlaşan E-sigaraların, daha önce hiç sigara kullanmayanlar tarafından da tercih edilmesi ve bu alışkanlığa zamanla geleneksel sigara kullanımının da eklenmesi ile sigarayı bırakmak yerine, bağımlılığı desteklediği görüşüne yol açmıştır. E-sigara ve geleneksel sigaranın ikili kullanımı, her iki ürünü de tek başına kullanmaktan daha tehlikelidir. İkili kullanım, sigara bırakmayı engellemekle birlikte nikotin bağımlılığını da devam ettirmektedir. ABD, İngiltere, Kanada ve Avustralya’da yapılan ulusal araştırmalarda katılımcıların %85’inin geleneksel sigarayı bırakmak için E-sigara kullanmaya başladığı ancak her iki sigarayı da kullanmaya devam ettiği bildirilmiştir.
Literatürde bildirilen çalışma sonuçları dikkate alındığında; E-sigaraların içerdiği nikotin nedeniyle bağımlılığı sürdüreceği ve dolayısı ile geleneksel sigara kullananlarda sigarayı bırakmayı zorlaştıracağı, hiç kullanmayanlarda ise kademeli olarak geleneksel sigara kullanımına yol açacağı bildirilmektedir.
ELEKTRONİK SİGARALARIN ZEHİRLEYİCİ VE TOKSİK ETKİLERİ
Tütün sigaralarında bulunan formaldehit, asetaldehit, aseton, akrolein ve bütanol gibi bazı kimyasalların, E-sigaralarda da olduğu saptanmıştır. Bu kimyasalların E-sigaralardaki toksisiteleri; soluma hızı, düşük sıvı seviyeleri ve yüksek çalışma voltajına bağlı olarak farklılık göstermektedir. Piyasada bulunan 500’e yakın E-sigara markasından, çok azında emisyon ölçüm test sonuçları yayınlanmıştır. Yapılan bir araştırmada, 145 çeşit E-sigarada nikotin aerosolü incelenmiş ve 108’inde benzaldehit olduğu saptanmıştır. Goniewichz ve arkadaşlarının (2013a) 12 farklı E-sigara markasının buharını analiz ettikleri çalışmalarında, kanserojen nitrozaminler, ağır metaller, karbonil bileşikler gibi toksik maddelere rastladıklarını rapor etmişlerdir. Ancak E-sigaralardaki toksik madde miktarlarının geleneksel sigaralara kıyasla 9 ile 450 kat daha düşük oranda olduğu tespit edilmiştir.
E-sigara toksisitesi ile ilgili duyulan kaygılar; nikotin, propilen glikol ve gliserinin solunmasının olası uzun vadeli etkilerinin bilinmemesi, kalite kontrol ve denetimin yetersizliği ve pek çok ürünün ruhsatlandırılmasının yapılmaması olarak sıralanabilir. E-sigaralardaki nikotin içeriğinin markalara göre farklılık gösterdiği bununla birlikte, nikotin seviyesinin ürüne doğru olarak etiketlenmediği bildirilmiştir. Yapılan bir araştırmada %1.8-2.4 mgr nikotin içerdiği etiketlenen E-sigaraların incelenmesi sonucunda, %12.8-33.0 mgr nikotine rastlandığı rapor edilmiştir. Patrick ve arkadaşlarının (2016) çalışmalarında; nikotin içermediği etiketlenen E-sigaraların, yapılan analizinde nikotin saptandığı rapor edilmiştir. Bununla birlikte, kullanıcının kişisel tercihine göre ürün miktarına karar vermesi, toksisite açısından önemli bir diğer risk faktörüdür.
Koroner kalp hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları, kanserler ve diyabet gibi pek çok hastalığın etiyolojisinde önemli rol oynayan sigara, koruma müdahaleleri ile “değiştirilebilir hastalık risk faktörleri”nden biri olarak sınıflandırılmaktadır. Halk sağlığı çalışanları, sağlığı korumak, sürdürmek ve geliştirmek için birey, aile ve toplumun sağlığını etkilemesi muhtemel olan ve/veya etkileyen, değiştirilebilir hastalık risk faktörlerini tanılaması ve etkili girişimlerle ortadan kaldırmasında sorumludurlar.
Sonuç olarak, geleneksel sigaranın bırakılması için dahi kullanılsa, E-sigaralar klinik gözetim altında sunulan “sigara bırakma yöntemi” kapsamında değerlendirilemezler. Çünkü, E-sigaralar piyasada tedavi edici ürünler olarak değil standart tüketim ürünü olarak pazarlanmaktadır. Yapılan klinik çalışmalar E-sigaraların, geleneksel sigaralarının verdiği zararı azaltma potansiyeline karşılık, hiç sigara içmeyenler ve ergenler için E-sigara kullanma riski oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Bununla birlikte ergenler ve genç yetişkinlerde E-sigara kullanımının yakın gelecekte geleneksel sigara kullanımına dönüşebileceği öngörülmektedir. E-sigaraların geleneksel sigarayı bıraktırma amacı ile kullanılmasına rağmen ikili kullanıma yol açma potansiyeli yüksektir. E-sigaraların, sigara bıraktırmada etkinliği tartışmalıdır, aynı zamanda içerdiği kimyasal maddelerin toksisitesi ve uzun dönem sağlık etkilerinin tam olarak ortaya konulmaması bununla birlikte ülkemizde ve dünyada yaygın olarak kullanılması alarm veren bir halk sağlığı sorununa işaret etmektedir.
SİGARA VE SİGARA BAĞIMLILIĞI
Sigara bağımlılığı önemli ve önlenebilir küresel bir sağlık problemidir. Dünyada yaklaşık 1,3 milyar kişi sigara içicisidir. Kadınlarda sigara içme oranı erkeklere oranla daha az olmakla birlikte son yıllarda bu oranın artmış olduğu da bilinmektedir. Hindistan, Endonezya ve Çin gibi Asya ülkeleri bu sayının büyük çoğunluğunu oluşturmakta ve toplam sigara içenlerin dörtte üçlük bölümü Türkiye’nin de aralarında bulunduğu 10 ülkede yaşamaktadır. Türkiye’de 16 milyon insan sigara içicisidir ve yılda 100.000 kişi sigaraya bağlı sağlık problemlerinden dolayı ölmektedir. Sigara içen bireylerde nikotin bağımlılığı düzeyini, anksiyete (kaygı) ve depresyon düzeyini belirlemek önem teşkil eder. Çünkü sigara bırakma sürecini daha da zorlaştıran faktörler arasında bulunan bağımlılık derecesi ve eşlik eden anksiyete, depresyon gibi psikiyatrik hastalıkların varlığı; hem tedavi şekline karar vermede hem de bireyin rahatsızlığını anlama boyutunda belirleyicidir. Bağımlılığı ele alırsak, Fagerström Testi bilinen en iyi ve en yaygın değerlendirme aracıdır ve sigara içen kişiye uygulandığında aldığı puana göre kişinin bağımlılık düzeyi çok düşük, düşük, orta, yüksek ve çok yüksek şeklinde gruplandırılır. Sigara bırakma programlarında, bağımlılığının değerlendirilmesi, motivasyonel görüşme, ilaçlı, ilaç dışı terapiler ve düzenli takip önerilmektedir. Ayrıca anksiyete (kaygı), depresyon ve bağımlılık düzeyinin sigara bırakma üzerine olan etkisi araştırılmakta olan bir konudur. Bu çalışma, sigara bırakma sürecinde sigara içenlerde sigara içme durumu ile bağımlılık düzeyi ve psikolojik veya psikiatrik bozukluklar arasındaki ilişkiyi dikkate alarak tasarlanmıştır. Temel amaç, bırakma programlarının eylem planlamasını desteklemeyi ve normal düzeye getirmeyi amaçlayan sigara bırakma durumu ile nikotin bağımlılık düzeyi, depresyon ve kaygı düzeyleri arasındaki ilişkiyi incelemektir.
Sigara Kullanım Yaygınlığı Nasıldır?
Sigara kullanımı dünyada önlenebilir ölüm sebepleri arasında ilk sıralarda yerini almaktadır. Sigara kullanımı kardiyovasküler hastalıklara, solunum yolları hastalıklarına, çeşitli kanserlere; gebelikte kullanımı ise erken doğum, düşük ağırlıklı doğum ve bebek ölümlerine yol açmaktadır. Pasif içiciliğin de aktif içicilikten büyük farkı olmayıp; pasif içicilik de yine kalp ve akciğer hastalıkları gibi sağlığı tehdit eden birçok duruma yol açmaktadır.
Dünyada yaklaşık 1,3 milyar kişi sigara içmektedir. Kadınlarda sigara içme oranı erkeklere oranla daha az olmakla birlikte son yıllarda bu oranın artmış olduğu da bilinmektedir. Hindistan, Endonezya ve Çin gibi Asya ülkeleri bu sayının büyük çoğunluğunu oluşturmakta ve toplam sigara içenlerin dörtte üçlük bölümü Türkiye’nin de aralarında bulunduğu 10 ülkede yaşamaktadır. ABD’de ise yılda 400,000 kişi (bu sayı tüm sigara içenlerin %40’ına denk gelmekte) sigaraya bağlı olarak ölmektedir; bu da ABD’deki yıllık toplam ölümlerin beşte birine denk gelmektedir.
Ülkemizde ise 2008 ve 2012 yıllarında TC Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu yayını olan, erişkinlerde tütün kullanımının ve tütün kullanımına ilişkin temel göstergelerin değerlendirildiği Küresel Yetişkin Tütün Araştırması verilerine göre, tütün kullanımında 2008 (%31,2; 16 milyon) ile 2012 (%27.1; 14.8 milyon) seneleri arasında anlamlı azalma kaydedilmiştir. Bu durum, tütün kullanımında %13,4’lük göreceli azalma (erkeklerde %13,5, kadınlarda %13,7) olarak da ifade edilebilir. Bu ilerlemenin bir nedeni, 19 Mayıs 2008’ de yürürlüğe giren ‘Tütün Mamüllerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun’ un ve 7 Mayıs 2007’de uygulamaya konan ‘Ulusal Tütün Kontrol Programı ve Eylem Planı’nın etkin şekilde uygulanması olduğu bildirilmektedir.
Sigara Bağımlılığı Nedir?
Sigara ve tütün kullanımı bir çeşit kendine zarar verme davranışıdır. Tütün ürünlerinde yer alan nikotin, düzenli sigara ve tütün ürünlerinin kullanımı sonucu bağımlılığa yol açmaktadır.
Birçok sisteme olumsuz anlamda etkileri olan sigara bağımlılığında genetik, psikolojik, sosyal boyutlar gibi etkenler yer almaktadır. Tıbbi boyutunda ilaç tedavileri devreye girerken, sosyal boyutunda bağımlılık için olası risk etkenleri, bağımlılığın sürmesinde rol oynayan özellikler, tedavilere toplumsal destek gibi özellikler yer almaktadır.
Sigara kullanımı ile ilişkili bozukluklar nikotin bağımlılığı ve nikotin yoksunluğu isimleriyle tanımlanmaktadır. Nikotin bağımlılığı, rahatlamak ya da yoksunluk belirtilerini gidermek için nikotin almak, giderek artan miktarlarda kullanmak, başarısız bırakma girişimleri, zararları bilinmesine rağmen içmeye devam etme ve sosyal-mesleki işlevsellikte bozulmayı içermektedir.
Sigara bırakma üzerine etkili olduğu düşünülen yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum, çalışma durumu, eğitim düzeyi, ev koşulları, çeşitli kalp ve akciğer hastalıkları, günlük içilen sigara sayısı ve nikotin bağımlılık düzeylerinin etkisinin değerlendirildiği pek çok çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda sigara bırakmada yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum ve nikotin bağımlılık düzeyi iyi tanımlanmış etkenler olarak belirtilmiştir. Eğitim düzeyinin sigara bırakma durumu üzerine etkisinin değerlendirildiği çalışmalarda yüksek eğitim düzeyinin sigara bırakma açısından pozitif yönde etkili olduğu ve düşük eğitim düzeyi olan gruplarda sigara bırakma oranının düşük olduğu gösterilmiştir.
Sigara ve Anksiyete Kaygı ve Depresyon
Bağımlılık düzeyinde olsun ya da olmasın, sigara ve tütün kullanımı olanlarda depresyon, anksiyete bozukluğu ve psikotik bozukluklar gibi bazı psikiatrik sorunların bunları kullanmayanlara göre daha fazla olduğu bilinmektedir. Bağımlılık derecesi ve eşlik eden anksiyete, depresyon gibi psikiatrik hastalıkların varlığı; hem tedavi şekline karar vermede hem de bireyin rahatsızlığını anlama boyutunda belirleyicidir.
Sigara dumanının beyin gelişimi için zararlı olduğu bilinen bir durumdur ve buna ek olarak bazı çalışmalarda beyin gelişiminin anne karnındaki dönemindeki sigara dumanı maruziyetinin sonraki yaşamda kaygı gelişme riskini arttırdığı da görülmüştür. Erken beyin gelişmesi sırasında, sigaraya maruziyet doğrudan veya çevresel duman maruziyeti şeklinde olabilir. Sigara dumanında aktif bileşikler çeşitlidir ancak en fazla bağımlılık yapan zehirli bileşen olan nikotinin beyin gelişimi üzerindeki özelliğine odaklanmakta fayda vardır. Bununla birlikte, sigara dumanı, doğrudan (örneğin serbest radikaller) veya dolaylı olarak (örneğin, metaller) oksidatif stres yolları, bağışıklık sistemi ve hücrenin oksijen alan sistemin fonksiyonlara etki eden birçok madde içerdiğinden, bu etkilerin aynı zamanda beyin ve sinir gelişimine etki etmesi ve hayatın ilerleyen zamanlarında anksiyete ve/veya duygu durum bozuklukları riski yaratması da olasıdır.
1996-2010 tarihleri arasında yapılan çeşitli çalışmalarda elde edilen kanıtlar, artan anksiyeteye sahip kişilerin sigara içmeye daha yatkın olduklarını göstermektedir. Anksiyeteyi azaltmak için sigara kullanımı (örneğin, kendi kendine tedavi) ve akran baskısına yanıt olarak sigarayı bırakma konusunda anksiyeteye sahip olanların artan duyarlılığı da dahil olmak üzere bunu açıklamak için birçok faktör önerilmiştir.
Depresif kişilerin (diğer psikiyatrik hastalıklardaki gibi) ‘kendi kendilerini tedavi etmek için’ sigara içmeleri de güçlü bir ihtimaldir. Nikotin farklı durumlarda ve farklı kişiler için sakinleştirici veya uyarıcı etkili olabilir. Fakat sigara -tıpkı antidepresan ilaçlar gibi- hormonları değiştirir ve kişi üzerinde bir çeşit antidepresan güce sahip olabilir. Bazı otopsi çalışmalarında uzun süre sigara içen kişilerin beyinlerinde antidepresan ilaç verilen hayvan beyinlerindeki gibi bazı benzer nörokimyasal değişiklikler görüldüğü saptanmıştır. Başka çalışmalarda ise, nikotinin kobaylarda depresyon benzeri davranışları azalttığı gösterilmiştir. Beyindeki ödüllendirme yolu olan psikostimulan ve pozitif pekiştirici etkili mezolimbik sistem üzerinde dopamin artırıcı etkisi ve ‘yoksunluk semptomları’ yolu, yüksek kortikal aktivasyonlu norepinefrin uyarıcı etkisi olan nikotin, bu mekanizmalarla santral sinir sistemi üzerine güçlendirici etki yapar ve pozitif güçlendirici etkisiyle zevk almada, iş performansında ve hafızada iyileşmede artma sağlarken; negatif güçlendirici etkisiyle de anksiyete ve gerginlikte azalma, kilo almaktan kaçınma ve yoksunluk belirtilerinde iyileşmeye neden olur.
Tütün kullanımı ve depresyon arasındaki ilişki genetik yatkınlıkla da kısmen açıklanabilir. İkizler üzerinde yapılan araştırmalar, nikotin bağımlılığının depresyon gibi aynı ailede devam ettiğini ve büyük olasılıkla kalıtsal olduğunu gösterir. Ayrıca nörotransmitter serotoninin aktivitesini düzenleyen genin farklılığı, anksiyete bozuklukları ve depresyon oranı üzerinden nikotin bağımlılığını arttırır.
Tüm bağımlılıklardaki gibi beyin zamanla kronik maruziyetine uğradığı ‘madde’nin varlığına alışır ve normal olarak artık ‘o’nsuz işlev göremez hale gelir. Dolayısıyla nikotinin terapötik etkisi, bu bağımlılığın bir sonucu olabilir.
Nikotinin, antidepresan etkisinin olduğu da saptanmıştır. Sigara bırakıldığında yaşanan nikotin yoksunluğu belirtilerinden depresif duygulanım, kolay irkilme, anksiyete, dikkat güçlüğü, huzursuzluk ve iştah artışı majör depresif bozuklukta da görülen belirtilerdir. Dikkat edilmesi gereken şudur ki, sigarayı bırakmak, depresyon öyküsü olan kişilerde yeni bir depresyon dönemini tetikleyebilir. Depresyondayken sigara içenlerin bırakma çabasından sonra yeniden sigaraya başlama ihtimalleri ve tekrar oluşma hızları ve nikotine bağımlılık düzeyleri daha yüksek; sigarayı bıraktıklarındaki duygu durumla ilgili belirtileri (anksiyete, depresyon) daha şiddetli ve genel toplumdan daha fazladır.
Bazı çalışmalar depresyonu, sigara bırakma tedavisinde başarıyı olumsuz etkileyen bir risk etkeni olarak gösterse de, bir meta-analiz çalışması bunu tam tersini göstermiştir. Depresyon hastalarının sigarayı bırakmakta daha fazla zorlanıyor ve daha yakın takibe ihtiyaç duyuyor olmaları, hekimleri bu hasta grubu ile ilgili olumsuz düşüncelere sürükleyip tedavi etmekten vazgeçirmemelidir, çünkü depresyon tanısı konan hastaların sigarayı bırakma konusunda hayli istekli olabildikleri ve genel toplumdan daha fazla desteğe ihtiyaç duydukları bilinmektedir.
Son yıllarda çarpıcı şekilde artan sigara kullanımı ile sigara içenlerde yaşam boyu duygu durum bozuklukları, psikoz, anksiyete bozuklukları, madde kötüye kullanımı ve kişilik bozuklukları gibi bozuklukların görülme oranlarının fazla olduğunu gösteren çalışmalar olduğu gibi tam tersine sigara bağımlılığı ve psikiyatrik hastalıklar arasında ilişki olmadığını söyleyen çalışmalar da vardır.
KALP HASTALIĞI TEDAVİSİNDEN SONRA SİGARA İÇİLEBİLİR Mİ?
TÜTÜN ve TÜTÜN KULLANIM ŞEKİLLERİ
Tütün Bitkisi
Tütün, bileşiminde nikotin bulunan otsu bir bitkidir. Dünyada kutuplar ve ekvator kuşağı dışında, genellikle tek yıllık yetişen bir bitkidir. Tütün bitkisinin yapraklarında bulunan alkaloit(azotlu madde) ise tüketicilerine asıl keyif veren ve bağımlılık yapıcı etkisi oldukça yüksek olan bir tür ottur.
Sigara tütünün yaprağındaki nikotin oranı %0,5-3 arasındadır. Dünyada tütün bitkisinin farkındalığı 1492li yıllara dayanırken Güney Amerika yerlilerinin çok daha eski tarihlerde bu bitkiyi kullandığına ilişkin tahminler vardır.
Tütünün Kullanım Şekilleri
1.Tütünün dumansız kullanım şekilleri;
Çiğneme, nikotin preparatları(nikotin suyu), nikotin sakızı, bandı, tabletleri ve spreyi kullanımları dumansız tütün kullanım şekilleridir.
2.Tütün yanmasıyla oluşan duman kullanım şekilleri;
Tütsü, cigarette (sigara), puro, pipo ve nargile şeklinde kullanımlar bu sınıflandırmada yer alır.
3.Tütünün sanayi sektöründe kullanım şekilleri;
Tohumundan çağ çıkararak kullanımı, gübre amaçlı kullanım, selüloz sanayisinde kağıt elde etmek amaçlı kullanım, böcek ilacı sektörü, esans ve kolonya gibi parfümeri sektörü şeklinde kullanımlar bu kategorinin başlıca örnekleridir.
TÜTÜN ÜRÜNLERİ
Başlıca tütün ürünleri şunlardır;
Sigara; Tütün mamulleri arasında en yaygın olan sigara, kıyılmış tütünün ince bir kağıda sarılarak, içine ortalama 8 mg nikotin koyularak, bir ucuna filtre diğer ucuna ise yakılacak taraf konulmasıyla üretime girip satışa sunulmaktadır.
Nargile; Rüle (tütünün konulduğu bölüm), ser(nargilenin uzun gövdesi), marpuç( dumanı şişeden alan ve ağıza ulaştıran hortum), ve şişe(suyun koyulduğu bölüm)den oluşmaktadır. Tömbeki gibi özel bir tütüne sahip olan nargile en az sigara kadar nikotin içermektedir hatta tömbekinin nikotin oranı %10'a kadar çıkabilmektedir.
Pipo; Gül ağacı ve lületaşı gibi malzemelerden yapılan pipolar diğer tütün ürünlerinden farklı olarak belirli bir nem oranına sahi tütün karışımlarından oluşmaktadır. Çoğu pipolar yaklaşık olarak 100-200 mg nikotin içerir. Cazibe arttırmak için bal, süt, keçiboynuzu, incir özü ve propilen glikol(nem tutucu) gibi çeşitli maddeler kullanılmaktadır.
Puro; 4-5 adet tütün yaprağının demetlenip, üzerinde sarma, bekletme ve yeniden damarsız yapma ile sarılarak son halini verme gibi birçok işlem ve uygulamanın yapıldığı bir tütün ürünüdür. Dıştan bir yaprak tütün parçasıyla sarılan puroya ise sigarillo adı verilmektedir.
Kıyılmış/Sarmalık Tütün; Bu tarz kullanımdaki tütünler içilmeden önce bir kağıda sarılarak tüketilir ve yanmasını kolaylaştırmak amacıyla kullanılan yaprakların ince olmasına özen gösterilir. Böylece eni incelen sigaranın yanması kolaylaşmakta ve doygunluk niteliği artmaktadır.
Çiğneme Tütünü; Dumansız tütün kullanımın en yaygın örneği olan çiğneme tütünü, dişlerle çiğnenerek fazla su ve tükürüğün dışarıya atılması şeklinde tüketilir. Daha çok Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın olan bu ürünün Türkiye de üretimi yoktur ve kullanımı yoktur.
Maraş Otu(Ağız otu); Kahramanmaraş ve Gaziantep illerinde yaygın olarak kullanılan bu tütün Türkiye'ye özgül bir dumansız tütün formudur. Sade veya sigara kağıdına sarılarak kullanılan bu ürün, dişler arasında 10-15 dk arasında bekletildiğinde bağımlılık etkisi yaratmaktadır.
Enfiye Harmanı; Toz halinde bulunan bu tütün burun delikleriyle çekilerek solunum yoluyla vücuda etki yapmaktadır. Toz haline getirilen bu tütün bir süre dinlendirilmelidir.
İsveç Snusu; Tütün ürünlerinden en farklı olan İşveç Snusu; Su buharı ile pişirilir ve içine tuz eklenilerek üretilir. Ayrıca paketle tekniği de diğer ürünlerden farklıdır.
Elektronik Sigara; Elektronik bir devre ile özel olarak hazırlanan sigara ilk sigara bıraktırma ürünü olarak 2004 yılında Çin'de satışa sunulmuştur. Ancak sonlandırılması için ara ara kullanılan bir enstrümandır denilebilir. Elektronik sigara sıvı kartuş denilen depolarda bulunmaktadır. Kartuş içerisinde alkoloit sıvı, su, tütün çiçeği, gliserin(renksiz ve şurup kıvamında bir sıvı) ve etanol(alkol) bulunmaktadır.
TÜTÜN KULLANIMININ SAĞLIĞA ETKİLERİ VE BIRAKMANIN FAYDALARI
Sigara içiminin özellikle akciğer kanseri başta olmak üzere diğer kanser çeşitleri, solunum hastalıkları, kalp ve damar hastalıklarına yol açarak yaşam kalitesini azalttığı ve ölümlere sebebiyet verdiği bilinmesine rağmen sigara kullanımı gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere dünya çapında hala yaygındır. Tütün dumanı; arsenik, benzen, vinil klorür gibi en az 81 tanesi kanserojen olan siyanür, amonyak, karbon monoksit, formaldehit, naftalin ve aseton (oje çıkarıcı) gibi yaklaşık 4,000 civarında kimyasal madde içermektedir. Özellikle siyanür, ketonlar, karbon monoksit gibi kimyasal maddeler doğrudan zehir etkisi gösterirler, doku ve organlarda hasara yol açar. Sigara dumanında bulunan karbon monoksitin alyuvarlardaki hemoglobinin organlara oksijen taşıma kapasitesini önemli ölçüde azaltarak görme ve işitme fonksiyonlarında bozulma ve damarlarda kolestrol depolanmasına yol açtığı bilinmektedir.
SİGARAYA BAĞLI ÖLÜM ORANLARI
Birleşik Devletlerde her yıl tüm ölümler içerisinden her 5 kişiden 1'inin (toplam 480,000 kişi) ölüm sebebi tütün kullanımıdır. Türkiye'de ise her yıl yaklaşık 110.000 kişi sigara yüzünden ölmektedir. Sigara içenlerin yaşam süreleri içmeyenlere göre ortalama 20 yıl daha az olup, 40 yaşından sonra sigara içilen her yıl için yaşam beklentisi 3 ay kısalmaktadır. Akciğer kanseri, üst solunum yolu ve üst sindirim yolu kanserleri ve KOAH'a bağlı ölümler önemli oranda sigaradan kaynaklamakta ve sigara kullanımı kalp hastalığı riskini 2-4 kat, inme riskini 2-4 kat, akciğer kanseri riskini 20-25 kat artırmaktadır. Tütün kullanımını bırakmak tütünle ilişkili hastalıklar açısından riski azaltır ve yaşamı uzatır.
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ÜZERİNE ETKİLERİ
Yapılan çalışmalara göre günde beş taneden daha az sigara içen bireylerde bile kalp damar hastalıklarına ilişkin erken bulgulara rastlanmakta ve pasif içicilerde bile kalp damar hastalık riski %30'a kadar artış göstermektedir. Tütün kullanımı kan damarlarında hasarlara neden olarak pıhtı oluşumunu kolaylaştırmakta ve kanama beyin damarlarında meydana geldiğinde inme gelişmektedir. Eğer bu durum kol ve bacak damarlarında ortaya çıkarsa uzuv kaybına kadar gidebilen olumsuz etkiler görülebilmektedir.
SOLUNUM SİSTEMİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Tütün kullanımı havayollarında ve alveollerde hasara yol açmakta ve dünyada en sık üçüncü ölüm nedeni olan KOAH, amfizem, tüberküloz ve astım gibi solunum yolu hastalıklarına sebep olmaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalarda özellikle annenin sigara içiyor olması ile çocukluk astımı arasında ilişkiler saptanmıştır.
Sigara üretimi ve satışının yaygınlaşmasıyla birlikte son zamanlarda akciğer kanseri sıklığında hızlı bir artış görülmüştür. Ülkemizde yapılan çalışmalara göre; her yıl 20 bine yakın yeni akciğer kanseri tanısı konmakta ve tütün kullanımı %91,5 ile akciğer kanserine yol açan nedenlerin başında gelmektedir.
TÜTÜN KULLANIMI İLE KANSER İLİŞKİSİ
Sigara kullanımı akciğer kanseri başta olmak üzere gırtlak kanseri, mide kanseri, karaciğer kanseri, pankreas kanseri, mesane kanseri, böbrek ve üreter kanseri, serviks kanseri, meme kanseri, kolorektal kanser gibi kanserlere doğrudan veya dolaylı olarak sebebiyet vermektedir.
TÜTÜN KULLANIMININ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİLERİ
Uzun süre sigara içenlerde dişlerin üzerinde biriken katran artıkları koyu kahverengi lekeler olarak kendini gösterir. Bunun yanı sıra tütün kullanımıyla paralel olarak dişeti hastalıklarına yatkınlık, kötü ağız kokusu, siyah kıllı dil görüntüsü ve dişeti çekilmesi görülür. Aynı zamanda tütün kullanan bireylerde kullanmayanlara kıyasla ağız kanserine yakalanma riski anlamlı oranda artış göstermektedir.
TÜTÜN KULLANIMI VE KISIRLIK İLİŞKİSİ
Tütün kullanan kadınlarda kullanmayanlara göre kısırlık görülme oranı on kat fazladır. Bunun yanı sıra kadınlarda yumurtalık fonksiyonlarında azalma, erken menapoz, düşük riskinde artma, erken doğum eylemi ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma görülmektedir. Erkeklerde ise sperm konsantrasyonunun azalmasına, sperm hareketlerinin azalmasına, sperm sayısının azalmasına, spermin kadının yumurta hücresini delme yeteneğinin azalmasına ve sperm hücresinde DNA hasarının artmasına neden olmaktadır.
TÜTÜN KULLANIMINI BIRAKMANIN YARARLARI
Sigarayı bırakmanın en büyük yararını sigara kullanımı döneminde hastalığı olmayan ve 35 yaşından önce sigarayı bırakanlar elde etmektedir. Yaşamının ileri dönemlerinde dahi sigara bırakıldığında, yaşam beklentisinde belirgin düzelme beklenir. Sigarayı bırakmanın kısa ve uzun vadede vücuda faydası bulunmaktadır. Sigaranın bırakıldığı ilk 24 saat içinde Akciğer mukus ve diğer sigara artıklarını temizlemeye başlar, 48 saat içinde karbonmonoksit vücuttan atılır, koku ve tat alma duyusu hissedilir biçimde düzelir, 72 saat içinde nefes almak kolaylaşır ve enerji artar, 2-12 hafta içinde kan dolaşımında olumlu etkiler ortaya çıkar, 3-9 ay içinde akciğer fonksiyonları %10'a yakın arttığı için öksürük, hırıltı ve nefes problemleri düzelir, 1 yıl içinde kalp krizi riski yarıya iner, 10 yıl içinde akciğer kanseri riski yarıya iner, 15 yıl içinde kalp krizi riski hiç sigara içmemiş birinin risk düzeyine düşer.
Sigarayı bırakma akciğer kanseri, kalp damar hastalıkları ve KOAH'a bağlı ölüm riskindeki azalmayı sağlamasının yanı sıra üst solunum yolu, mesane, özefagus ve prostat kanserlerinden ölüm riskinde de belirgin bir azalma sağlar. Peptik ülsere bağlı ölüm riski açısından sigarayı bırakanlar halen sigara içicisi olanlara göre %50 daha az risk taşır. Sigarayı bırakmak pek çok kanser ve bunlara bağlı ölüm riskinde anlamlı düşüş sağlar.
Sigaranın hamileliğin 30. haftasından önce bırakılması erken doğum, yenidoğan bebeklerin düşük doğum ağırlığı, ve ani bebek ölümü sendromu gibi gebelikle ilgili tüm sağlık risklerinde azalma sağlar.
Sigara Bırakma Danışmanlığı
Sigara kullanımı önlenebilir hastalık ve ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Tütün salgınından her yıl 5.4 milyon kişi ölmektedir. Kontrol edilmezse 2030 yılına kadar bu sayının 8 milyonu aşması beklenmektedir. Sigara; akciğer kanseri, mide kanseri, karaciğer kanseri, gırtlak kanseri ve birçok kalp hastalığına neden olmaktadır.
Tütün ürünlerinden en yaygın kullanılanı sigaradır. Türkiye sigara tüketen ülkeler arasında ilk sırada yer almaktadır. Sigaraya başlamanın önlenmesi özellikle risk kabul edilen 12-18 yaş dönemi olan ergenlik çağı için çok önemlidir. Tütünle mücadele amacıyla hastanelerde sigara bırakma hizmetleri verilmeye başlanmıştır.
Sigara bırakma üç tür müdahale ile yapılabilir;
1. Kısa süreli hafif müdahale: Genellikle poliklinik ve devlet hastanelerinde, 3-5 dakikayı geçmeyen kısa bir görüşme ile yapılanların kayıt altına alındığı müdahalelerdir.
2. Uzun süreli yoğun müdahale: Sigara bırakmak isteyenlerle daha uzun görüşmeler yapılır. Sigara bırakmak için ilaç tedavisi ve psikolojik destek tedavi planı yapılır.
3. Sürdürme ve tekrar başlamayı önleme: Sigarayı bırakmayı sürdürmek ve tekrar başlamayı önlemek için yapılan müdahaleleri içerir. Bu müdahalelerde sigarayı bırakmayı sürdürürken tek bir sigaranın bile tekrar başlamaya yol açacağı, zorlayıcı içme isteği geldiğinde bunun kısa süreceği öğretilir ve dikkati dağıtma yöntemleri ile ilgili farkındalık kazandırılır.
SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ
Sigara bırakma sürecinde kişilerin sigara içme durumlarını doğru değerlendirmek gerekir. İlk grupta sigarayı bırakmayı isteyenler, ikinci grupta sigara içen ancak bırakma içen isteksiz olanlar, üçüncü grupta ise önceden sigara içmiş ve yeni bırakmış kişiler yer almaktadır.
Sağlık kurumuna başvuran hastaların rutin işlemleri yapılırken bir doktor veya hemşirenin, hastaya vereceği 5A [Sigarayı bırakmak isteyip istemediğinin sorulması (Ask); Sigarayı bırakmasının tavsiye edilmesi (Advise); Sigarayı bırakma isteğinin değerlendirilmesi (Assist); Bırakma girişimlerinin desteklenmesi (Assist); Tekrar başlamanın önlenmesi için izlenim alma (Arrange)] yaklaşımını içeren kısa süreli danışmanlığın sigara bırakma oranlarını artırdığı bilinmektedir. Sigara içen birisiyle karşılaşan sağlık profesyoneli kişinin bırakma isteğini 5A soruları ile değerlendirip, bırakma isteği varsa bırakma zamanını belirleyerek pratik danışmanlık sağlayabilir.
Sigara içen ancak bırakma denemesi için isteksiz bireylere yaklaşım: Sigara içme davranışlarının değerlendirilmesi aşamasında bu konuda isteksiz ve motivasyonu düşük olan katılımcılara uluslararası klinik rehberlere göre 5R[ kişinin sağlık durumu ve şikayetlerinin sigara ilişkisinin kurulması (relevance), sigara ile almış olduğu risklerinin anlatılması (risk), eğer sigarayı bırakırsa elde edebileceği yararların ve ödüllerin açıklanması (reward), sigara bırakmanın önündeki engellerin tanımlanması (roadblocks), bu girişimlerin sık sık tekrarlanması (repetion) yaklaşımı önerilmektedir.
Sigarayı bırakmayı zorlaştıran; yoksunluk belirtileri, başarısızlık korkusu, kilo alma, destek azlığı, içici bir çevreye sahip olma, tedavilerden haberdar olmama, stresi azalttığı yanılgısına sahip olma ve bırakırsa hasta olacağına inanma yanılgısına sahip olma gibi engeller ve bu engelleri aşabilecek çözüm önerileri sunulabilir.
Sigara kullanıcılarını tedavi etmek amacıyla çok sayıda resmi ve özel sigara bırakma merkezi vardır.
SİGARA BIRAKMA DANIŞMANLIĞI
Sigara bırakma danışmanlığı aslında, uzun bir süreç olan ‘sigara bırakma tedavisi' için bireyi desteklemek, yol göstermek, bilgilendirmek, tedavisini başlamak, takip etmek ve sigara bırakmayı sürdürmesini teşvik etmek gibi çeşitli çalışmaları içerir.
Sigara bırakma; kişinin sigara bırakmayı hiç istemediği niyet öncesi dönem, bırakmayı düşündüğü niyet dönemi, bırakmaya hazırlık, sigarayı bıraktığı eylem aşaması, sigaraya tekrar başladığı tekrarlama dönemi, yeniden sigara bırakmaya başladığı ve bırakmayı tekrar deneyip sürdürmeye devam ettiği sürdürme aşamalarından oluşmaktadır.
Sigara bırakmak için başvuran bireylerin; bağımlılık düzeyi, bırakma isteği ve motivasyonu, bırakma nedenleri, bırakma aşaması, bırakma ile ilgili duygu düşünceleri titizlikle değerlendirilmelidir. Sigara bıraktıktan sonraki ilk 6 ay; ara sıra içme kısa süreli tekrarlama ya da yeniden başlama yönünden riskli bir dönemdir. Sigara bırakma konusunda isteksiz olanlara ise her başvurularında rahatlatıcı görüşme desteği verilmesi gerekmektedir.