KALP ZARI HASTALIKLARI
Perikart (kalp zarı) kalbi göğüs kafesi içinde sabit tutar, enfeksiyonlardan korur ve kalp zarı aralığında bulunan çok az miktardaki sıvı sayesinde kalbin hareketini kolaylaştırır. Kalp zarı hastalıkları, tek başına ya da tüm vücudu etkileyen hastalıklarla birlikte görülebilir. Akut yani ani gelişen veya kronik yani uzun süreli kalp zarı hastalığı, kalp zarının içindeki boşlukta aşırı sıvı toplanması, kalbin işlevini engelleyecek kalp sıkışması, kalp zarının sertleşmesi, nadir olarak da doğuştan kalp zarı bozukluğu ve kalp zarı kitleleri gibi çok geniş bir hastalık grubu ile karşımıza çıkabilir.
AKUT PERİKARDİT (Ani Gelişen Kalp Zarı Hastalığı)
Göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaların %5'ini kalp zarı hastalığı olanlar oluşturur. Fakat birçok kalp zarı hastasının ayaktan tedavi edildiği, birçok hastanın da hastaneye başvurmadan atak geçirdiği bilinmektedir. Ani gelişen kalp zarı hastalığı 16-25 yaş erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmekte olup, hastane içi ölüm oranı %1,1 olup, bu oran yaşla ve ek hastalıklarla birlikte artabilir. İlk akut kalp zarı atağından sonra hastaların %30'unda 18 ay içinde tekrar eden atak görülebilir.
Kalp zarı hastalıkları, enfeksiyonlara ve enfeksiyon dışı sebeplere bağlı olarak gelişebilir. Gelişmiş ülkelerde virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar, daha sık görülen gelişmekte olan ülkelerde ve insan immün yetmezlik virüsu (HIV) yani AİDS enfeksiyonu geçirenlerde ise Mikobakterium tüberkülozis en sık neden olan mikroptur. Enfekiyon dışı sebeplerin başında ise otoimmün hastalıklar ve sıçrayan tümörler gelir.
AKUT PERİKARDİT HASTALIĞIN TANISI NASIL KONULUR?
Kalp zarı hastalığı tanısı için hastaların şikayetleri dinlenir, fizik muayene bulgularına bakılır, hastadan kalp elektrokardiyografisi (EKG) çekilir, hasta kanında iltihap belirteçleri bakılır, hastaya göğüs için bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır.
Hastalarda görülen en sık şikayet göğüs ağrısıdır. Bu şikayet çok ilginçtir çünkü hastanın göğüs ağrısının şiddeti oturur pozisyonda azalırken, yatar pozisyonda ve derin nefes almakla artış gösterir. Hastaların %33'ünden daha azında fizik muayenede kalp zarı sürtünme sesi duyulabilir. Hasta kanında iltihap belirteçlerinde artış gözlenir. Kalp zarı hastalığı bulunanlarda ayrıca altta yatan sebeple veya tüm vücudu etkileyen hastalıklarla ilişkili şikayet ve bulgular da görülebilir.
Akut perikardit nedir?
Perikard yani kalbin etrafındaki zarın iltihaplanması ve bu durumun en geç 3 ay içinde iz bırakmadan iyileşmesidir.
Kronik perikardit nedir?
Şikayetlerin 3 aydan fazla sürmesi ve arada bir tekrarlamasıdır.
TEDAVİ
Eğer perikardit yapan özel bir hastalık yoksa hastaların, hastaneye yatmaları gerekmez. Tedavisi düzenlenip, 1 hafta sonra tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ile ayaktan takip edilebilir.
Hastanın hastanede yatmasını gerektirecek nedenler:
- Yüksek ateş (>38 °C),
- >20 mm kalp zarı sıvı birikimi,
- Şiddetli kalp sıkışması varlığı,
- 7 gün içinde steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaç tedavisine yanıtsızlık.
Ayrıca tüm kalp zarı hastalarına, şikayetler, EKG, ekokardiyografi (EKO) ve iltihap belirteçleri düzelene kadar, atletlerde ise bulgulardan bağımsız olarak en az 3 ay istirahat ve efor kısıtlaması önerilmiş, özel sebep tespit edilen hastalarda altta yatan nedene yönelik tedavi uygulanması tavsiye edilmiştir.
Ani gelişen, viral yani virüslere bağlı kalp zarı hastalığının güncel tedavisinde steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaçlar ve aspirin ilk seçenek tedavi olarak önerilmiştir. Kolşisin birçok çalışmada başarılı olduğunun ve tekrarlamaları önlemedeki katkısının gösterilmesi nedeniyle yararlı bir ilaçtır. Kolşisin 3 ay boyunca yükleme yapılmaksızın 70 kg'dan az olan hastalarda günde 0,5 mg 70 kg'dan fazla olan hastalarda ise günde iki kez 0,5 mg olarak önerilmiştir. Kolşisinin azaltılarak kesilmesi zorunlu değildir, ancak hastalardakişikayetlerin tekrarı ve tekrarlamaların önlenmesi için azaltılarak kesilebilir.
Daha önce bağ doku hastalıkları, otoreaktif ve böbrek yetmezliği gibi diğer sağlık sorunlarında (üremik perikardit),steroid tedavisi önerilirken, yeni kılavuzda ciddi yan etki ve tekrarın artışına neden olabileceğinden ani gelişen kalp zarı hastalığının tedavisinde ilk seçenek olarak tavsiye edilmemiş, yalnızca steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaç ve kolşisine yanıt alınamayan dirençli vakalarda kullanabileceği ifade edilmiştir.
Steroid tedavi düşük veya orta dozda (prednizon 0,2-0,5 mg/kg/gün veya eşdeğeri) tavsiye edilmiş, hastanın şikayeti ve bulgular düzeldikten sonra dozun azaltılarak kesilmesi önerilmiştir. Doz azaltımında tekrar meydana gelmesi riski açısından kritik eşik prednizon için günde 10-15 mg'dır ve bu eşik değerde doz çok az ve yavaş azaltılmalıdır (2-6 hafta aralıklarla 1-2,5 mg).
İlaç seçimi yapılırken kontrendikasyonlar, önceki kullanımda ilacın etkinliği, yan etkiler ve eşlik eden diğer hastalıklar dikkate alınmalı, kan sulandırıcı tedavi gereken hastalarda aspirin diğer steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaçlar tercih edilmelidir.
GEBELERDEKİ KALP ZARI İLTİHABININ TEDAVİSİ
Gebelerde kalp zarı hastalığı tedavisinde gebelik yaşı dikkate alınmalıdır. 20. haftaya kadar aspirin, steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaçlar ve steroidler, 20. haftadan sonra ise steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaçlar duktus arteriozus (damar) ve fetal böbrek fonksiyonları üzerine olumsuz etkili olduklarından yalnızca düşük doz prednizon kullanılabilir.
Kolşisin ise gebelikte ve emzirme döneminde KULLANILAMAZ.
EMZİRME DÖNEMİNDE (LOHUSALIK DÖNEMİNDE) PERİKARDİT TEDAVİSİ
Emzirme döneminde steroid içermeyen mikropsuz iltihabı baskılayan ilaçlar ve prednizon verilebilir.
YAŞLILARDA PERİKARDİT TEDAVİSİ
Yaşlı hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğu ve çoklu ilaç kullanımına bağlı oluşabilecek ilaç etkileşimleri nedeni ile dikkatli olunmalı, ilaç-doz ayarlamaları yapılmalı, kolşisin dozu yarıya indirilmelidir.
NÜKS PERİKARDİT (TEKRARLAYAN KALP ZARI HASTALIĞI)
Akut perikardit atağından sonra 4-6 haftalık bir iyilik dönemi sonrası şikayet ve bulguların tekrarlamasıdır. Tedavide standart iltihap karşıtı tedaviye mutlaka kolşisin eklenmelidir. Bu tedaviye yanıt alınamayan hastalarda düşük veya orta doz steroid verilmesi düşünülebilir. Ancak steroidlerin hastanın şikayetlerinde iyileşme sağlarken hastalığı artırabileceği de unutulmamalıdır. Yani steroid kullanılırken çok dikkatli olunması gerekir.
MİYOPERİKARDİT (KALP ZARI İLE BERABER KALP KASININ DA İLTİHAPLANMASI)
Kalp zarının iltihaplanması sonrası kalp kasının etkilenme derecesine göre belirgin kalp kası tutulum varsa perimiyokardit, hafif kalp kası tutulum mevcut ise miyoperikardit denir.
Kalp kası etkilenmesinin olduğu tüm hastalara tanı amaçlı hastaneye yatış gerekir. Hastaya koroner anjiografi, kalp kası tutulumunu doğrulamak için ise kardiyak MR yapılması gerekir.
Miyokarditte yapılacak tıbbi tedavi perikardit tedavisi ile benzer olup, aspirin 1500-3000 mg/gün, ibuprofen 1200- 2400 mg/gün, indometazin 75-150 mg/gün önerilmiş, steroid tedavisi aspirin veya aspirin verilemeyen durumlarda ikinci seçenek olarak tavsiye edilmiştir.
Kalp kası etkilenmesinin olduğu tüm hastalara ani kalp ölüm riskinden dolayı en az 6 ay fiziksel aktivite kısıtlaması tavsiye edilmiştir.
PERİKARDİYAL EFÜZYON VE KARDİYAK TAMPONAT (KALP ZARINDA SIVI BİRİKMESİ VE KALBİN İŞLEVİNİ BOZAN ŞİDDETLİ KALP SIKIŞMASI)
Kalp zarı hastalarında az miktarda veya kalp sıkışmasına neden olacak kadar fazla miktarlarda kalp zarında sıvı izlenebilir. Kalpte sıvı birikmesiyle ilişkili şikayetler, kalp zarının içinde biriken sıvının birikme hızıyla ilişkilidir. Egzersiz sırasında nefes darlığı, sırt üstü yatınca artan nefes darlığı, göğüs ağrısı ve yutma güçlüğü, hıçkırık, ses kısıklığı gibi komşu organlara bası bulguları görülebilir.
Kalp zarında sıvı birikmesinden şüphelenilen hastaların akciğer grafisi, EKO ve iltihap belirteçleri ile, kalp zarında sıvı birikmesi tespit edilen hastaların ise daha önce belirtilen yüksek risk kriterlerine göre değerlendirilmesi önerilmiş, öncelikle altta yatan nedene yönelik tedavinin planlanması tavsiye edilmiştir. İltihap bulguları mevcut ise tedavi kalp zarı hastalığında olduğu gibidir.
KONSTRÜKTİF PERİKARDİT
Konstrüktif perikardit, kalp zarının uzun süre iltihabı etkisiyle artık kalınlaşması ve bir zırh gibi kalbi sarması ve sıkıştırması sonucu oluşan kalp yetmezliğidir.
Konstrüktif kalp zarı hatalığı gelişme riskini artıran durumlar:
- Virüsler
- Kanserler
- Bakteriler
- Üre birikimi
- Verem
KALP ZARI HASTALIKLARINDA İLERİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
İlk basamak görüntüleme yöntemi EKO olup, etkin, güvenilir ve ucuz bir yöntemdir. Perikardiyosentez yani kalp zarı içinden ultrason eşliğinde iğne ile sıvı boşaltma işlemi, ile hastanın kalp zarı içindeki sıvı alınır ve incelenir. Böylece kalp zarında sıvı toplanmasına neyin neden olduğu bulunabilir.
İkinci basamak görüntülemeler de ise, bilgisayarlı kalp tomografisi, kalbin EMARı, kalp anjio ve kateterizasyonu yapılabilir.