Kalp Yetersizliği
Kalbin, vücudun ihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde kanı pompalayamamasına kalp yetersizliği denir. Bu olay ya kalp kasının kanı pompalayamasından ya kalp kasının gevşeyememesinden ya da her ikisinin ortak mekanizmasından kaynaklanır.
Sıklığı-Önemi
Toplumda kalp yetersizliği sıklığı %2-3’dür. 40 yaş sonrasında kalp yetersizliği gelişme riski %20 olmakla beraber, ileri yaşlarda sıklığı artmaktadır. Toplumun yaşlanması, bu hastalık ile daha çok karşılacağımızı göstermektedir. Ek olarak, 65 yaş üstünde en sık hastaneye yatış nedenidir. Kalp yetersizliği yaşam boyu devam eden kronik bir hastalıktır. Nadiren veya düzeltilebilir nedene bağlı ise normale gelebilir.
Kalp yetersizliği için risk altında olan ya da kalp yetersizliğine aday olguların tespiti ve erken dönemde yapılacak tedavi ve girişimler ile kalp yetersizliği önlenebilir bir hastalıktır. Ülkemizde 9 milyon kişi kalp yetersizliği için risk altındadır ve bu grup ‘buzdağının su altında kalan kısmı’dır.
Hedeflerimiz nedir?
1. Kalp yetersizliği gelişimini engellemek,
2. Gelişmişse erken tanı ile hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak,
3. İleri olgularda ise yaşam süresini uzatarak yaşam kalitesini yükseltmek ve hastaneye yatışları azaltmak.
Çoğu hastada kalp yetersizliği şikayetleri kontrol altına alınabilir.
Kalp yetersizliği nedenleri nedir?
• Kalp damar hastalıkları ve kalp krizi
• Kalp kapak hastalıkları
• Doğumsal kalp hastalığı
• Kalp ritim bozuklukları
• Kalp kası hastalıkları veya iltihabı
• Yüksek tansiyon
• Şeker hastalığı
• Kronik akciğer hastalığı
• Obezite-aşırı kilo
• Kronik böbrek yetmezliği
Şikayetleri nedir?
1) Nefes darlığı
2) Çabuk yorulma-efor kapasitesinde azalma
3) Ayak veya bacaklarda şişlik - ödem
4) Yorgunluk, bitkinlik, halsizlik
5) Karında şişlik veya ağrı
6) İştahsızlık
7) Öksürük/Hırıltı
8) Vücut ağırlığında değişim-kilo alma veya verme
9) Gece sık idrara çıkma
10) Baş dönmesi, bayılma, baygınlık hissi
11) Çarpıntı
Nefes Darlığı
Başlangıçta efor veya egzersizle gelişirken (merdiven çıkma) daha sonra düşük eforla (düz yolda), sonrada ev içi günlük aktiviteler sırasında (bulaşık yıkama, banyo yapma, ev temizliği, giyinme-soyunma, traş olma, yemek yeme) ve zamanla da istirahatte olur.
- Basit aktiviteler ile oluşan
- İstirahatte veya düz yatarken gelişen
- Gece uykudan uyandıran ve balkona koşmaya, pencere açmaya yol açan,
- Yastık sayısını arttırma ihtiyacı duyma, hatta oturarak uyuma
varsa doktora başvurulmalıdır.
Tanı ve Tedavi süreci
Kalp yetersizliği tedavisinde erken tanı ve tedavi önemlidir. Tanı bir hekim tarafından konur. Klinik hikayeniz ve şikayetler doğrultusunda yapılacak muayene sonrasında gerekli testler yapılır. En sık kullanılanı ekokardiyografi-kalp ultrasonudur. Tanı sonrası hekiminiz size bir takım ilaçlar başlayacak ve yaşam tarzınızı hastalığa göre düzenleyecektir.
İlaçları düzenli kullanın.
1. İlaçlarınızın her birini, her gün doğru zamanda alın. Açlık tokluk ilişkisine dikkat edin.
2. İlaçlarınızı kendinizi iyi hissetseniz bile atlamayın.
3. İlaçlarınızı kendiniz bırakmayın, aniden kesmeyin.
4. İlaçsız kalmayacak şekilde planlama yapın.
5. İlaçları daha yüksek dozda kullanmayın. Emin değilseniz bir sonraki doza kadar bekleyin
6. İlaçların bir listesini her zaman yanınızda bulundurun.
Yaşam tarzı değişiklikler
• Sağlıklı vücut ağırlığını sürdürmek
• Tuz tüketimini kısıtlamak- maksimum 2 silme çay kaşığı
• Alkol alımını kısıtlamak-kesmek
• Yağ ve kolesterol alımını azaltmak
• Diyabeti kontrol altına almak
• Egzersize devam etmek
• Sigaradan uzak durmak
Kalp yetersizliğinde egzersiz
• Hafif yemeklerden 1-2 saat sonra
• Yürüyüş, yüzme veya bisiklet gibi büyük kas gruplarını içeren, ritmik aerobik egzersiz
• Egzersiz öncesi ısınma ve sonrasında soğuma periyodları- Ani kesilmemeli
• Asla nefes tutulmamalı
• Aktivite sırasında konuşabilinmeli
• Çok sıcak ve soğuk havalarda kapalı alanlarda yapılmalı
• Nefes darlığı, baş dönmesi, göğüs ağrısı, düzensiz kalp atımı, aşırı yorgunlukta egzersiz kesilmeli.
Günlük kontroller
1) Her gün tartılın. 3 günde >2 kg dan fazla kilo alımı önemlidir.
2) Her gün ödem şişlik kontrolü yapın.
Ayak bileği, baldır ön yüzüne basınca çukur oluyor mu?
Bel lastiği sıkıyor mu?
Parmağınızdaki yüzük dar geliyor mu?
Çorap veya ayakkabı sıkıyor mu?
3) Nefes değişimlerini takip edin.
Normalden daha fazla nefes darlığı yaşamak
Geceleri artan yastık sayısı veya nefes darlığı nedeniyle uyanma
Konuşurken zorlanma
Hastaya düşen görevler
• Tüm ilaçları düzgün ve zamanında kullanın
• Tuz tüketimini azaltın
• Sigaradan uzak durun
• Fiziksel aktivitenizi sürdürün
• Kilolu iseniz kilo verin
• Alkol alımını kısıtlayın
• Günlük kilo, kan basıncı ve nabız takibi yapın
• Ödem açısından dikkatli olun
• Grip ve zatürre aşılarınızı olun
KALP YETMEZLİĞİNDE FİZİK TEDAVİ İLE REHABİLİTASYON
Kalp yetersizliği, tüm dünyada yaygın bir sağlık sorunudur. Etyolojiye yönelik mücadelenin yanı sıra, su-tuz kısıtlaması, renin anjiyotensin-aldosteron sistem antagonistleri, beta blokerler, diü- retik tedavilerine rağmen hastane yatışları nedeniyle ekonomik yönden büyük yük getirmektedir. Yeni çalışmalar ile egzersiz temelli rehabilitasyonlar neticesinde, egzersiz ile ek yararlar elde edildiği gösterilmiştir. Kardiyak rehabilitasyonun temelini egzersiz çalışmaları oluşturmakla birlikte, sigara bırakılması başta olmak üzere kardiyak risk faktörlerini modifikasyonu, pisikolojik durumun düzeltilmesi, medikal tedavi ve diyet uyumunun artırılması, için hasta eğitim ve danışmanlık hizmetleri önem arzetmektedir. Egzersiz ile pik oksijen tüketiminde artış, kardiyak otonomik fonksiyonlarda iyileşme, endotel fonksiyonlarında düzelme, iskelet-kas sistemi ve solunumsal parametreleri üzerine olumlu etkiler gösterilmekle birlikte kalp yetersizlikli hastalarda sağkalıma ilişkin yeterli düzeyde kanıt henüz gösterilememiştir. Ancak egzersiz ve kardiyak rehabilitasyonun ek yararları da dikkate alındığında, yaşam kalitesinde önemli artış sağladığı düşünülmektedir.
KALP YETMEZLİĞİNİN TEDAVİSİ
Kalp yetersizliği hastalarının yaklaşık yarısında sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuştur. Bu hastalar daha çok yaşlı, kadın ve obez olup atrial fibrilasyon ve hipertansiyonun sıklığı sistolik kalp yetersizliğinden daha fazladır. Prognoz düşük sol ventrikül farksiyonu olanlardan daha iyi olmaktadır. Halihazırda, kalp yetmezliğinin morbidite ve mortalitesini azaltan özel bir tedavisi bulunmamaktadır. Genel tedavi prensipleri kan basıncı, kalp hızı kontrolü ve koroner arter hastalığı olanlarda koroner revaskülarizayon olmaktadır.
KALP YETMEZLİĞİNİN EVDE İLAÇLA TEDAVİSİ
Hızlı kalp atışına yol açabilen sinir sisteminin belli etkilerini engelleyerek kalbin iş yükünü azaltan ilaçlar son 50 yıldır kalp ve damar hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle göğüste ağrı, sıkışma, baskı hissi ve kan basıncının yüksek olmasına yönelik tedavilerde kullanılmak üzere geliştirilen bu ilaçlar zamanla kalp krizi ve kalbin normalden fazla atması hastalıklarının tedavisinin önemli bir parçası haline gelmişlerdir. Kalp yetersizliğinin azaltılmasına yönelik çalışmalarda hız kazanmıştır. 1950'lerde sıvı dengesi ve kan akımının modeli üzerinde durulmuş, tedavide idrar atılımını kolaylaştıran ve fazlalaştıran ilaçlar, kalbin kasılma gücünü arttırarak kan basıncının yükselmesine neden olan bir kalp ilaçları kullanılmıştır. Bu tedavi stratejilerinde ölüm oranında anlamlı azalma sağlanamamıştır. Bu nedenle araştırmalar devam etmiş:
Bu ilaçlara kan damarlarının daralmasına yol açan maddelerin üretimini engelleyen bir ilaç daha eklenmiş, ölüm oranı ve hasta olma oranında anlamlı azalma sağlanmıştır.
Bu gelişmeyle birlikte iki önemli sistemin varlığı gündeme gelmiştir;
1- Vücutta düşen kan basıncını yükselten sistem ve
2- vücudu gerilime hazırlayan, stresli bir durum sırasında etkin olan sistem.
Bir zamanlar kalp yetmezliğinde zararlı olduğu düşünülen, kalbin yorulmasını azaltan ilaçlarla, kan damarlarının genişlemesine yol açan ilaçla birlikte kullanımının ölüm oranı ve hasta olma oranında daha fazla iyileşmeye neden olduğu gösterilmiştir.
KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİNDE AMAÇ: KALBİN ÇALILIRKEN AŞIRI YORULMASINI SAĞLAYAN ETKENLERİ ORTADAN KALDIRMAKTIR
BUNU SAĞLAYAN İLAÇLAR:
- Tansiyon düşürücü olarak kullanılan beta - bloker denilen BELOC gibi ilaçlar
- Kan basıncında bir düşüş sağlayan, kalp ve damar hastalıkları sistemin çeşitli hastalıklarında kullanılan ilaçlar
- Kalp yetersizliği ve kalp krizi sonrası tedavilerinde kullanılan ilaçlar
- Kan basıncı kontrolünü sağlayan ve diğer organlarda da hasarı önleyen
Yaptığımız çalışmalar ve tecrübelerimizde kalp yetersizliğinde, kalbin iş yükünü azaltan ilaçların etkisi, bu ilaçların ne kadar etkili, ölüm oranına ne kadar etkisi var, hasta olma riskini ne kadar azaltır veya çoğaltır vb. durumları göz önüne alınmıştır.
Bu nedenle ilaç tedavisine düşük dozlarda başlanmalı ve hedef doza ulaşıncaya kadar kademeli olarak ilerlenmelidir. Durum ve belirtilerde iyileşme olmasa dahi başlıca kalp ve damar hastalıklarının riskini azaltması amacıyla tedaviye devam edilmelidir. Aniden kesilmesi kötüleşmeye neden olur.
Kalp yetersizliğinin önüne geçmek için doz ayarının, hastanın kilo takibinin ve oluşabilecek diğer kötüleşmeler çok iyi takip edilmelidir.
Bu ilaçların önemli yan etkileri de vardır; halsizlik, kalbin yavaş atması, düşük kan basıncı ve baş dönmesi. Bu yan etkiler geçicidir.
Stres hormonlarının kalpteki etkisini azaltarak kalp atım hızının yavaşlamasını sağlayan ilaç, kalp yetersizliği ve kalp krizi sonrası tedavide kullanılan ilaç, kan basıncında düşüş sağlayan ilaç, kan basıncı kontrolünü sağlayan ilaç kullanımı kılavuzlarda önerilmiş ve hastalık süresince tedavi uygulanmasının sakıncalı olduğu durumları belirten uyarılar yoksa bütün kalp yetersizliği hastalarında kullanılması önerilmeyiz.
KALP YETMEZLİĞİNİN HASTANEDE İLAÇ İLE TEDAVİSİ
Kalp yetersizliğinin birçok klinik belirti ve bulguları sıvı birikimi ve konjesyon nedeniyle olduğundan tedavisinde konjesyonun tedavisi ana hedefimizdir. Diüretik tedavisi kalp yetersizliğinde gelişen konjesyonun tedavisinin köşe taşı olma özelliğini her şeye rağmen korumaktadır. Loop diüretiklerinin uygun dozlarda kullanımına rağmen sıvı yüklenmesi kalp yetersizliği tedavisinde aşılması gerekli önemli bir zorluk olarak karşımıza çıkabilmektedir. Tiyazid diüretiklerinin tedaviye eklenmesi sinerjik etkisiyle diüretik direnciyle baş etme yollarından biridir. Diüretik tedavisi yoğunlaştırıldığında bazal hemodinamik verilerin ve hemodinamik yanıtın yakın takibi gerekir. Diüretik dozunun titre edilerek yükseltilmesi gereklidir. Bazı gözlemsel veriler kalp yetersizliğinde diüretiklerin zararlı olabileceğini düşündürmekle birlikte yakında yapılan bir çalışmanın verileri diüretiklerin zarar ve yarar dengesine yeni bir bakış sağlamıştır.
Kalp yetersizliğinin ilaçla tedavisinde amaç; hastada görülen belirtilerin düzeltilmesi, hastalığın ilerleyişinin önlenmesi, ölüm ve yeniden hastaneye yatış oranının azaltılmasıdır. Vücutta çeşitli belirtilerinin görüldüğü kalp yetersizliğinin tedavisinde güncel olarak kullanılan çeşitli ilaçlar bulunmaktadır (beta blokerlar, spironolakton vb.).Olguların büyük bölümünde ilaçlarla tedaviye olumlu yanıtlar alınırken pek çok olguda şikayetler tekrarlanmakta, dolaşım düzenindeki anormalliklerle beraber klinik tabloda ani bozuklar ortaya çıkmaktadır ve daha yoğun tedavi ve kontrol için hastaneye yatış gerekmektedir. Kasılma gücünü artıran ilaçlar, dolaşımdaki düzensizliğin hızla düzeltilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu durumda inotropik tedavinin yani kasılma gücünü artıran tedavinin amacı, kalpten geçen akımı artırarak yaşamsal organların kanlanmasını düzeltmektir.
Kalp yetersizliği; düşük yaşam kalitesi, yüksek hasta olma ve ölüm oranı ile sık hastaneye yatış gerekliliği nedeniyle tedavi maliyeti oldukça yüksek bir klinik sendromdur. Yaşlı nüfusun gün geçtikçe artması, dolaşım sistemi hastalıklarının daha etkili tedaviler biçimlerinin uygulanmasıyla sıklığı ve yaygınlığı giderek artmıştır.
Kalp yetersizliği, ileri yaş grubundaki hastalarda hastaneye yatışın önde gelen sebepleri arasında yer almaktadır. Olguların büyük bölümünde hastaneye yatışlar dengelenmemiş kalp yetersizliği klinik tablosu sebebiyle olmaktadır. Bu hastaların ölüm oranları %10-35 gibi yüksek değerlere sahiptir.
Seçilen bazı olgularda kalp pili yani biventriküler pacemaker ile sağlanan kalbin yeniden eş zamanlaması tedavisi ve kardiyoverter defibrilatör uygulamasının ölümü azalttığı, yaşam kalitesini artırdığı ve hastaneye yatışları azalttığı kanıtlanmıştır. Hastane dışı takip ve tedavide şikayetlerin kontrolü, ilerlemenin önlenmesi ve ölümün azaltılması ön plandayken; hastaneye yatış gerektiren olgularda dolaşım düzeninin düzelmesinin sağlanması ön plana çıkan tedavi hedefleri arasındadır.
Kalp yetersizliği bulunan olguların önemli bir kısmında kalpteki kanın atımını sağlayan sistolik yani kalbin kasılması kısımdaki bozukluğa bağlı kan akımında azalma söz konusu olduğundan, hızlı bir dolaşım düzeni kontrolüyle klinik tablonun düzeltilmesi amacıyla damaların genişleyip kanın rahat akmasını sağlayan kan damarlarını gevşeten yani vazodilatör tedavi ile birlikte ya da tek başına kasılma gücünü artıran inotropik tedavi sıklıkla tercih edilmektedir.
Kalsiyum duyarlılaştırıcı inotropikler dışındaki inotropik ajanlar vücutta CAMP düzeyini artırarak Ca konsantrasyonunu arttırdıkları ve böylece oksijen tüketimi ile enerji ihtiyacı artışına neden oldukları, bunun da kalp atışındaki düzensizliklere yani aritmilere neden olduğu öne sürülmektedir. Böylece inotropik ajanların kısa dönem dolaşımı düzenleyen ve semptomları geçiren yararı pahasına uygulanması durumunda kalbe zararlı olan yani kardiyotoksik etkilerinin göz önünde bulundurulması ve yarar-risk oranının iyi değerlendirilmesi gerekir.
DOPAMİN
Vücudumuzda sentez ve yıkımı gerçekleşen bu madde kalp yetmezliği ve şokta kullanılır. Düşük dozlarda uygulandığında damar genişletici bir etki gösterir bu sayede böbreklerdeki kan akımı ve idrarın süzülme hızı, vücuttan sodyum atılımını artırıcı bir etki gösterir. Daha yüksek dozlarda uygulandığında ise atar damar ve toplar damarlarda daralmaya neden olarak dirençlerini artırıp kan basıncını artırır.
DOBUTAMİNE
Kalp yetersizliği olgularında kan akımını artırır. Düşük dozlarda damarlarda genişlemeye, yüksek dozlarda damarlarda daralmaya sebep olabilir. En belirgin etkisi başlıca atım hacmini artırarak kalpten kan akımını artırır. Dopamine göre kalpten kan akımını artırmada daha etkilidir.
LEVOSİMENDAN
Levosimendan, kalp kasındaki kasılma proteinlerinin kalsiyum duyarlılığını artırır. Damar genişletici ve kasılma gücünü artıran bir etkisi vardır. Alınan doza bağlı olarak kalp atım hızını artırır. Özellikle yetersiz kanlanma olan yani iskemik yani koroner damarlardaki yetersizliğe bağlı kalbin kansızlığına bağlı kalp yetersizliği olan ve beta bloker tedavi görmekte olan dekompanse yani dengesiz kalp yetersizlikli olgularda, uzun süreli dolaşım düzeni göz önüne alındığında kullanılması uygun bir kasılma gücü artırıcı ilaçtır.
FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ
Fosfodiesteraz azaltıcıları hücre içi CAMP yıkımını azaltırlar. CAMP düzeyi artışı hücre içine kalsiyum girişini artırarak, hücre içindeki kalsiyumu artırır. Bu durum kalp kasındaki kasılmayı artırır, ayrıca arter ve venlerde genişlemeye sebep olur. bu da bize hem damar genişletici hem de kasılma gücünü artırıcı yani inodilatatör etkiye sahip olduğunu gösterir.
VAZOPRESSORLER
Kasılma gücünü artmış ve kan akımının düzelmesine rağmen organların kanlanmasında sorun olan ve uygun kan basıncı sağlanamayan olgularda kullanılır. Özellikle kardiyak şok gibi hayatı tehdit eden hipotansiyon durumunda organların kanlanmasında gereklidir. En sık kullanılanlar epinefrin ve norepinefrindir. Epinefrinin damar daralmasına ve genişlemesine etkisi dengelidir. Norepinefrin ise güçlü bir güçlü bir damar daraltıcıdır ancak kasılma artırıcı etkisi azdır. Genelde damar direncini yükseltmek için kullanılır.
İNOTROPİK AJANLARIN KOMBİNASYONU
Mevcut kasılmayı artırıcı ajanların etkinlik ve güvenlikleri doza bağımlıdır. Doz arttıkça kalpten kan akımı artar, ancak istenmeyen etkilerde de artış gözlenmektedir. Farklı ilaçların kullanılmasıyla farklı etkileri sayesinde dolaşım düzeninde hedeflere ulaşmak mümkündür.