GEBELİKTE KALP ve DAMAR HASTALIKLARI DAHA MI FAZLADIR?
Gebelerin yaklaşık %0,2-4'ünde kalp ve damar hastalıkları geliştiği bilinmektedir.
Gebelik sırasında kalp sorunları gelişen hasta sayısı giderek artmakta iken, bu nedenle doktora başvuruların sayısı göreceli olarak azdır. Halbuki gebelikte kalp ve damar ile ilişkili riskler açısından hastaların gebelik öncesinde ve gebe kalınmasını takiben bilgilendirilmesi oldukça önemlidir. Bu noktada önlem ve/veya uyarıların yalnızca anneyi değil, bebeği de ilgilendireceği unutulmaması gereken bir noktadır.
Gebelikte görülen kalp ve damar hastalıkları, ülkeler arasında değişkenlik göstermektedir.
Batı dünyasında yani gelişmiş ülkelerde gebelikte kalp ve damar hastalıkları riski; gebelik yaşı ve kalp ve damar hastalıkları için risk faktörlerinin (diyabet, hipertansiyon ve obezite gibi) artması ile paralel olarak artış göstermiştir. Doğuştan kalp hastalığı olan kadınların da tedavi yöntemlerinde teknolojik ilerlemeler ile doğurganlık çağına ulaşılabilmeleri ile, kalp hastalıkları, Batı ülkelerinde anne ölümlerinin önde gelen sebebi haline gelmiştir.
Gebelikte görülen TANSİYON YÜKSEKLİĞİ yani hipertansif hastalıklar tüm gebeliklerin %6-8'inde ortaya çıkan ve en sık görülen KALP DAMAR hastalığıdır. Batı ülkelerinde doğuştan kalp hastalıkları gebelikte en sık görülen kalp hastalığı (%75-82) olup, bunlar arasında da doğuştan KALP DELİĞİ başı çekmektedir.
Gelişmekte olan ülkeler arasında ise, doğuştan kalp hastalıkları yaklaşık %9-19 oranında görülmektedir. Bu ülkelerde gebelikte kalp ve damar hastalıkları %56-89'undan romatizmal kapak hastalıkları sorumludur. Kardiyomiyopati (kalp kası hastalığı) seyrek olmasına rağmen, gebelikte ağır seyretmektedir. En sık görülen kalp yetmezliği ise peripartum (gebelik) kardiyomiyopatidir.
GENETİK TESTLER VE DANIŞMANLIK
Gebelik öncesi risk değerlendirmesi ve danışmanlık hizmeti; bilinen veya şüphelenilen doğuştan veya sonradan oluşmuş kalp damar hastalığı veya aort hastalığı olanlarda yapılmalıdır. Kalp ve damar hastalığı olan genç kadınlara, kalp hastalıklarının gelecek kuşaklara kalıtım yoluyla aktarım riski konusunda genetik danışmanlık yapılmalıdır.
Ergenlere doğum kontrolü için öneriler verilmeli; gebelik sırasında hangi ilaçların sakıncalı olduğu ve kesilmesi gerektiği belirlenmelidir.
Gelecek kuşakların risk durumu; anne, baba veya her iki ebeveynde kalıtsal (doğuştan) kalp hastalığı olup olmamasına bağlıdır. Risk, babadan ziyade annenin etkilendiği olgularda daha yüksek saptanmaktadır. Hastalığın sonraki gebeliklerde ortaya çıkma riski, annedeki kalp hastalığının tipine göre %3-50 arasında değişmektedir.
Genetik anomalinin saptanabilmesi için gebeliğin 12. haftasında koryon villüs biyopsisi ile gen taraması önerilebilir. Doğuştan kalp hastalığı olan kadınların tümüne gebeliğin 19-22. haftaları arasında bebeğe ekokardiyografi yapılmalıdır. Gebeliğin 12-13. haftaları arasında ense katlantısı kalınlığının ölçümü, 35 yaş üstü kadınlarda kalp deliği saptama açısından etkili bir yöntemdir. Ense katlantısı normal kalınlıkta iken, doğuştan kalp hastalığı görülme sıklığı yaklaşık 1/1000 olarak bildirilmiştir.
Önemli kalp hastalığı olan kadınlar, hastalığın erken döneminden itibaren deneyim sahibi kadın-doğum uzmanı ve kalp damar cerrahı tarafından takip edilmelidir. Kalp hastalığı olan gebelerin tümünde doğum hastanede gerçekleştirilmelidir.
GEBELİKTE KALP VE DAMAR HASTALIKLARI TANISI
Kalp ve damar açısından hastalarda ayrıntılı olarak kişisel ve ailesel öykü alınması; yeni veya niteliği değişen kalp üfürümlerinin ve kalp yetmezliği belirtilerinin saptanabilmesi için detaylı muayene yapılması gebelerde de oldukça önemlidir.
Elektrokardiyografi ve ekokardiyografi, gebelerin kalp ve damar hastalıkları açısından değerlendirilmesinde kullanımı kolay ve gerektiğinde tekrarlanabilen tanısal yöntemlerdir.
Transözefageal ekokardiyografi, kalp hastalığı olan gebelerin değerlendirmesinde yararlı bir ekokardiyografik yöntem haline gelmiştir.
Gebelerde fonksiyonel kapasite ve egzersize bağlı kalp ritm bozuklukları (aritmilerin) değerlendirilmesinde egzersiz testi yapılır.
EMAR yani manyetik rezonans görüntüleme, ekokardiyografi yetersiz kaldığında doğumsal kalp hastalığı veya aort hastalığını değerlendirmede kullanılmalıdır.
Göğüs filmi, bilgisayarlı tomografi, kalp kateterizasyon ve elektrofizyolojik çalışma gebelikte önerilmemekle birlikte, alternatifin olmadığı durumlarda kullanılmaktadır.
DOĞUM VE KALP İLE İLİŞKİLİ DURUMLAR
Tercih edilen doğum yöntemi vajinal yoldur.
Doğum öncesi rutin endokardit profilaksisi gerekmemektedir.
Sezaryen ile doğum gerektiren durumlar hangileridir?
Kan sulandırıcı tedavisi alırken ACİL DOĞUM ihtiyacı
Marfan sendromu olan annenin aort çapı 45mm ve üzerinde olması
Annede AORT DİSEKSİYONU (aort damarı yırtılması) gelişmesi
Annede tedaviye rağmen KALP YETMEZLİĞİ gelişmesi
Annede EİSENMENGER sendromu gelişmesi
Gebelik ve doğum süreci kalp ve dolaşım sistemi üzerinde önemli değişimlere yol açarak anne sağlığını belirgin şekilde etkileyebilir. Bu etkilerin çoğu normal gebelik ve doğum gidişini değiştirmezken alınabilecek tedbirler kalp ve dolaşım sistemi değişimlerin yaratacağı yakınmaların azalmasını sağlayabilir.
Sağlıklı kişilerde gebelik kalp ve dolaşım sistemini nasıl etkiler?
Sağlıklı bir gebede vücutta dolaşan kan miktarı bebeğin metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmek için %30 ila 50 oranında artar. Ancak kandaki kırmızı kan hücreleri bu artış hızına uygun şekilde artmadığı için gebeliğin fizyolojik kansızlığı ortaya çıkar. Bir taraftan artan kan hacminin kalpte yarattığı iş yükü bir taraftan da kansızlık özellikle birinci üç aydan sonra önemli sorunlar oluşturabilir. Bu sorunların başında daha çok kanı pompalayabilmek için kalbin daha hızlı çalışması gelir. Kansızlık ve artan sıvı yükü gebelerde küçük eforlarla çarpıntı ve nefes darlığına sebep olabilir.
Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde bu sorunlara ek olarak büyüyen bebek ve rahim dokusunun büyük damarlara ve kalbe yaptığı baskı yakınmalara sebep olabilir. Bunların başında özellikle sırtüstü yatar pozisyonda rahmin ana toplardamara basınç yaparak sıkıştırmasıyla kalbe kan dönüşü azalması ve sonucunda tansiyon düşmesi tablosu gelir. Benzer şekilde gebelerde sistemik damarların genişlemesiyle özellikle bacaklarda oluşan sıvı birikmesi tansiyon düşüklüğüne neden olmaktadır. Ayrıca bacaklardan kanın kalbe donuşunun zorlaşmasıyla hem görünür (dış varisler) hem de çok daha tehlikeli iç varisler oluşur.
Gebelik sürecinde karındaki ana toplardamarlara oluşan baskı ve damar geriliminin azalması bacaklarda varislerin oluşmasına ve toplar damar iltihabı, selülit ve toplardamarlarda pıhtı oluşması yani "derin ven trombozu" na yani bacak toplar damar tıkanıklıklarına sebep olabilir. Toplar damar tıkanıklığı da ileride akciğer damarlarının tıkanıklığına ve ölümlere yol açabilir.
Her ne kadar gebelik pek çok insanda düşük tansiyona sebep olsa da özellikle ilerleyen yaşlarda ve yatkınlığı olanlarda böbreklerde renin-anjiotensin sistemini etkileyerek yüksek tansiyon tablosuna da neden olabilir.
Buraya kadar sağlıklı bireylerde gebeliğin kalbe etkilerine baktık peki önceden kalp hastalığı olanlarda gebelik nelere sebep olabilir bir de buna bakalım:
Önceden kalp rahatsızlığı olan bireyler gebelik kararı vermeden önce takiplerini yapan kalp ve damar hastalıkları uzmanına başvurarak durumlarını detaylı bir şekilde gözden geçirmeli riskler ve önlemler değerlendirilmelidir.
Doğumsal kalp hastalığına sahip bireylerde en sık ortaya çıkan sorunlar; kalp yetersizliği, aritmiler, hipertansiyon, infektif endokardit ve tromboembolik komplikasyonlar olup anne ve bebek sağlığını ciddi olarak etkileyebilir.
Kapak hastalıkları içinde en çok mitral kapak ve aort kapak hastaları gebelikten etkilenir. Özellikle mitral darlığı hastalarının efor kapasitesinin önemli biçimde azaldığı bilinmektedir. Yapılan araştırmalar mitral darlığı hastalarında gebeliğin yakınmalarda belirgin artışa, hastaneye yatış sıklığında artışa ve kalp yetersizliğine sebep olabildiğine bununla birlikte bebekte de erken doğum ve büyüme geriliği olabildiğine işaret etmektedir.
Gebelik daha önceden koroner kalp hastalığı olan bireylerde yakınmaların artmasına neden olabilir. Bununla birlikte kliniğimizde de dünyada nadir görülen örneklerine rastladığımız ve başarı ile tedavi ettiğimiz koroner damar yırtılmasının bilinen en önemli hazırlayıcı sebeplerinden birisi gebeliktir.
Alınması gereken tedbirler nelerdir?
Eğer önceden bildiğiniz bir kalp rahatsızlığınız yoksa ya da ailesel bir yatkınlık taşımıyorsanız gebeliğin normal etkilerine bağlı hafif yakınmalarla sağlıklı bir gebelik ve doğuma aday olabilirsiniz.
Ancak özellikle önceden kalp rahatsızlığı olanların takiplerine yapan doktorla detaylı bir şekilde görüşerek gebeliğin risklerini göze alıp alamayacağına karar vermesi ortaya çıkabilecek önemli sorunları önleyebilir.
Bilinen kalp hastalığı olmayanlardan da özellikle yaşı 30'un üzerinde olanlar, sigara bağımlıları, alkol ya da ilaç bağımlıları, önceden doğum kontrol hapları (oral kontraseptif) kullanımı olanlar, hipertansiyon, diabet, hiperlipidemi gibi kalp hastalıklarını tetikleyici yandaş hastalıkları bulunanların kalp ve damar hastalıkları uzmanına başvurmaları gerekmektedir.
Gebelikte oluşacak kansızlığın önlenmesinde bilinen en iyi tedbir gebeliğin başlangıcıyla birlikte artan demir ihtiyacını karşılamak için demir ilacı desteği alınmasıdır.
Gebelerde ortaya çıkabilecek hipertansiyon ve ödem tablosunun önlenebilmesi için tuz kullanımının kısıtlanması, aşırı kilo almaktan kaçınılması önemlidir.
Gebeliğin ilerleyen aşamalarında kalbe kan dönüşünü korumak için sırtüstü yatmak yerine yan yatmak tansiyonun dengeli seyretmesini sağlayabilir.
Varis problemlerinin (iç ve dış varisler) gebelikte tedavisi ne yazık ki birçok klinikte yalnızca varis çorabıyla takip edilmektedir. Aslında yanlış bir uygulama değildir çünkü varis için alınacak ilaçlar bebeğe zarar verebilir ama bizim kliniğimizde ilaç kullanmadan çok, minicik, hastaya hiçbir ilaç vermeden varis tedavisi ve takibi ile birlikte gebelikte ve hemen doğum sonrası tedavilerini yapmaktayız.