EMBOLİZASYON VE DAMAR TIKAMA

Embolizasyon, damar veya damarsal bir hastalığın kateter (anjiografi laboratuarında, anestezi verilmeden yalnızca bölgesel uyuşturma ile) yolu ile kanlanmasının durdurulması için uygulanan tedavi yöntemidir.
Bu amaçla kullanılan ve damarın içine verilen maddelere genel olarak EMBOLİZAN (tıkayıcı) madde adı verilir.
Embolizasyon kalıcı veya geçici olarak yapılır.

Embolizasyonun üç temel amacı mevcuttur:

1. Destek amaçlı (örneğin: Ameliyat öncesi amaçla veya kemoterapi ve radyoterapi (ışın tedavisi) ile birikte)
2. Şifa amaçlı (örneğin: Anevrizma (damarda baloncuk), arteriovenöz fistül, arteriovenöz malformasyon (AVM) ve travmatik kanama, varikosel, pelvik venöz konjesyon)
3. Palyatif amaçlı (örneğin: İleri evre kanserlerde şikayetleri azaltmak veya çok geniş arteriovenöz malformasyonlarda kitlenin boyutunu küçültmek, hipersplenizm (dalakta aşırı bir şekilde kan yıkımı olması))

İlk olarak 1904’te Dawbain, baş ve boyun kanserlerinin tedavisinde şah damarına eritilmiş parafin petrolatum karışımını ameliyat öncesi enjekte etmiştir.
Kateter ve embolizan maddelerdeki gelişmeler günümüzde cerrahi işlemlere göre çevre dokulara en az zarar ile damar kapama işlemi yapılabilmektedir. Temel amaç çevre dokulara zarar vermeden damardaki sorunun mekanik olarak kapatılmasıdır.

Günümüzde bunun dışında yeni nesil embolizanlarla sadece kan akımının kesilmesini sağlamazlar, hedeflenen bölge veya organa radyasyon, ısı, kimyasal veya biyolojik ilaçların taşınmasını da sağlamaktadırlar.
Embolizasyonun dokuya etkisini en fazla kullanılan embolizan maddenin türü ve bunu taşıyan kateter sistemleri belirler. Ancak damar yapısı ve hastaya bağlı diğer faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bir embolizan madde farklı doku veya organlarda farklı etkiler yapabilir. Organın damarsal yapısı, kullanılan embolizan madde kadar dokudaki etkilenmeyi belirlemektedir. Örneğin, böbrek atar damarının giriş yerinden tıkanması (embolize edilmesi) böbrekte geniş yıkıma yol açarken, karaciğer atar damarının giriş yerinden tıkanması (embolize edilmesi) karaciğer dokusunda hiçbir değişikliğe neden olmayabilir. Bunun sebebi böbrek organının tek besleyicisi böbrek atar damarı iken, karaciğer portal ven ve karaciğer atar damarından kanlanmaktadır. Portal ven karaciğer kanlanmasının %70-80’ini, hepatik arter (karaciğer atar damarı) %20- 30’unu sağlamaktadır.

Organ fonksiyon kaybının genel etkisi organdan organa da değişiklik göstermektedir. Dalağın yarısından fazlasının kansız bırakılması hastanın hastalığı veya ölüm riski açısından çok önemli değişikliğe yol açmazken, beyin dokusunun küçük bir alanının hasarı hayatla bağdaşmayacak veya çok ciddi sekel ile sonuçlanabilir.

Dokuda kanlanmayı bozan ateroskleroz (damar sertleşmesi, kireçlenme) veya vaskülit (damar iltihabı) gibi tıkayıcı damar hastalıkların varlığında embolizasyon dokuda planlananın ötesinde iskemik (dokuda kansızlığa bağlı istenmeyen ve geri dönüşümü olmayan bozulma) değişikliğe yol açabilir.

Yaş faktörü de önemlidir. Çocuklarda ana femoral arterin (bacak atar damarı) kapatılması hasta tarafından iyi tolere edilebilir ancak bacağın gelişimini ciddi şekilde etkiler. Buna karşın erişkinde ana femoral arterin kapatılması organ kaybına yol açar.

Bir organı koruyan yandaş damarlar (kollateraller) varlığında o organı kanlandıran arterin yukarıdan kapatılması dokuya olan kan akımını azaltır ancak tam olarak gangrene yol açmaz. Arteriyel sistemin uç seviyesinde yani kapiler (dokuyu besleyen kılcal damarlar) düzeyde kapatılması dokuda ciddi gangrene yol açar. Bu nedenle kanamalarda ana besleyici damarın yukarıdan kapatılması kanamayı kontrol altına alır ve ancak doku korunmuş olur. Tersine uçtan embolizasyon işlemi tümör ve arteriovenöz malformasyon gibi hastalıklarda dokunun yok olmasına yol açar.

EMBOLİZAN (TIKAYICI MADDELER)

Damarlara embolizasyon değişik amaçlarla yapılmaktadır. Bu nedenle değişik özelliklere sahip embolizan maddeler kullanılmaktadır. İdeal bir embolizan madde canlı doku ile uyumlu olmalı, dokuya toksik veya alerjen etkisi olmamalıdır. Embolizasyon işlemi floroskopi altında yapıldığından ajan radyoopak olmalıdır. Bu nedenle bazı embolizanlar opak madde ile karıştırılarak verilirler.

Geçici embolizasyon sağlayan maddeler dokuda emilirler veya damarda oluşturdukları tıkanıklık tekrar açılır (rekanalize olur). Kalıcı embolizasyon sağlayan maddeler rekanalize olmazlar ve genellikle mutlak tıkanıklık oluştururlar.
Embolizan maddeler yapılarına göre tanecikli (partiküler), sıvı veya mekanik özelliktedirler. Partiküler veya sıvı halindeki embolizan maddeler genellikle dokuya yani küçük arter veya kapiller düzeyde tıkanıklık oluşturmak için kullanılmaktadır.

Tanecikli maddelerin boyutu hedeflenen damarların yapısının boyutuna göre belirlenir. Sıvı embolizan maddeler daha kontrolsüzdür. Kapiler yatağa kadar ulaşırlar. Toplar damar yatağa da geçerler. Kontrolsüz enjeksiyonunda kaçak (reflü) olabilir. Bu özellikleri nedeniyle hedef dışı dokuların da zarar görmesine yol açabilirler. Bu nedenle sıvıların akışkanlığının iyi ayarlanmış olması gerekir.
1 Mekanik embolizan maddeler ise geniş çaplı damar veya anevrizma gibi lezyonların kapatılması amacıyla kullanılırlar. Bu yüzyılın başlarında pıhtı, kas veya yağ dokusu gibi otolog maddeler embolizasyon amacıyla kullanılmıştır. Bu embolizanların hastanın dokusundan işlem öncesi hazırlanması gerekmekteydi. Hazırlanma güçlüğü kadar aynı şekilde olmamaları kullanımlarını güçleştirmekteydi. Uygulama sırasında oluşturdukları ağrı gibi yan etkilerinin yüksek olması nedeniyle kaynamış kontrast madde gibi maddelerin kullanımı da hemen hemen terk edilmiştir. Bunların yerini boyut ve diğer yapısal özellikleri olan malzemeler almıştır. Bununla birlikte, geçici embolizasyon sağlayan gelfoam gibi işlemden önce hazırlanması gereken bazı embolizan maddeler halen kullanılmaktadır.
Aşağıda sık kullanılan ve Türkiye’de temin edilebilen embolizan maddeler anlatılmıştır:

JELATİN SÜNGERLER

Gelfoam veya Spongostan kirli beyaz renkte, suda erir, gözenekli yapıda, esnek küçük tabakalar şeklindedir. Kesilerek küçük ancak düzensiz yapıda partiküller oluşturulur. Toz halinde hazırlanmış formları da vardır. Endovasküler yolla kullanıldığında mekanik yolla tıkanıklık oluştururlar. Ancak damar içinde tıkanıklık ve damar duvarında iltihaba da yol açarlar. Jelatin sünger kullanıldığı miktarla da ilişkili olarak bir iki gün ile birkaç hafta içinde erir ve rekanalize olurlar. Bu nedenle geçici tıkanıklık oluştururlar. Bu nedenle travmatik veya peptik ülser gibi nedenlerle oluşan kanamalarda kullanılır. Ameliyat öncesi olarak kitle veya organların kanlandırılmasını azaltmak amacıyla da kullanılmaktadır. Ameliyat öncesi embolizasyon cerrahi sırasındaki kanamayı azaltarak işlemi kolaylaştırır ve kanamaya bağlı oluşabilecek komplikasyonları en aza indirir. Elle hazırlandıkları için homojen değildirler. Bu nedenle kateter içinden iletilmeleri güçtür ve erken kateter tıkanıklığına yol açabilirler. Hazırlanmış gelfoam 10 ml’lik enjektöre yüklenir. Bir diğer 10 ml enjektöre 1:1 oranda sulandırılmış kontrast madde doldurulur ve üç yollu musluğa bağlanarak enjektörler ileri geri itilerek karışmaları sağlanır. Bu şekilde olabildiğince homojen bir karışım sağlanır.

jelatin



MİKROFİBRİLLER KOLLAJEN

Mikrofibriller kollajen İnek derisinden elde edilir. Çok küçük partiküllerdir. Damarların tıkanmasını sağlarken jel şeklini alırlar. Jelatin köpükten daha fazla iltihabi etkileşim oluşturur. Damar tıkanıklığı süresi 1 hafta ile 1-2 ay devam edebilir. %30’luk etil alkol ile beraber enjekte edilirse damardaki tıkanıklık daha uzun sürebilir. İnfarkt riski nedeniyle gastrointestinal sistemde kullanılmaz.

POLİVİNİL ALKOL (PVA)

Plastik bir sünger olup, 45-1180 µ çaplarında kaba şekilli partiküllerdir. Damar lümeninde kalıcı tıkanıklık sağlar. Dokuda emilmeden kalır. Endotel (damar içini döşeyen hücreler) hasarına ve tromboza (pıhtılaşmaya) yol açar. Hafif iltihabi reaksiyona da neden olur.
PVA’nın kendisi emilmese de yol açtığı tıkanıklık mutlak değildir. Düzensiz şekli nedeniyle kümeler oluşturarak boyutlarından daha geniş seviyede tıkanıklığa yol açar. Kontrast madde ile karıştırılarak jelatin sünger partiküllerinde olduğu gibi çift enjektör tekniği ile 5-6F kateterler veya mikrokateter- lerle floroskopik kontrol altında verilir. 700 mikrondan küçük PVA partiküllerinin mikrokateterden kolayca geçebilmesi için kontrast madde ile iyice karıştırılması gerekir. Enjeksiyonu sırasında jelatin süngerde olduğu gibi yüzme eğilimi olduğundan enjektörün ucu yukarı doğru olmalıdır. Karışım yoğun hazırlanırsa kateter oklüzyonu en sık karşılanan sorundur.
Genelde düşük akımlı vasküler malformasyonlarda veya tümör tedavisinde tercih edilmektedirler. Kalıcı embolizasyon sağladığı öngörülse de tıkanıklık süresi oldukça değişkendir. Bu nedenle yüksek akımlı vasküler malformasyonlarda fazla tercih edilmemektedir.

MİKROSFERLER

Mikrosferler endüstrinin ürettiği en gelişkin partiküler embolizan maddelerdir. Düzgün yüzey ve şekildeki küçük küreciklerdir. Düzensiz şekil ve boyuttaki partikülere göre boyutları ile orantılı çaptaki damarlarda tıkanıklık oluştururlar. Küme oluşturmazlar. Bu nedenle mikrokateter içinden verilmeleri daha kolaydır ve erken kateter tıkanıklığına yol açmazlar.

Mikrosfer 2


İlk kullanılanlar patetes nişastasından elde edilen nişasta mikrosferlerdir. Mikrokateterden geçerken deforme olarak boyutlarından daha dar damardan da geçebilirler. Amilaz tarafından kısa sürede metabolize olurlar, yarılanma ömrü 20-25 dakikadır. Bu nedenle sadece geçici kansızlığa neden olurlar. Primer olarak, kemoterapik ilaçları taşıma amacı ile karaciğer tümörlerinde kemoembolizasyon tedavisinde kullanılmıştır. Hızlı yıkılması ne- deniyle diğer mikrosferler kadar popüler değildir.

Trisakril jelatin mikrosfer; embosphere domuz jelatini ile birleştirilmiş akrilik polimer küreciklerdir. Hidrofilik ve elastik yapıdadırlar, küme oluşturmazlar. Kalıcı embolizasyon amacı ile kullanılır. Aşırı damarlanmış tümörler, artiyovenöz malformasyon ve rahimdeki miyomların embolizasyonu için kullanılırlar.

Mikrosfer 3



Bead Block PVA’dan üretilen hidrofilik mikrosferlerdir. Boyut olarak 100-300 µ ile 900-1200 µ arasında hazırlanmış enjektör flakonlarda piyasaya sunulmuştur. Jelatin mikrosferlerde olduğu gibi aşırı kanlı tümörler, arterovenöz malformasyonlar (AVM) ve rahim damarı tıkanıklığında kullanılmaktadır.
Bazı mikrosferler sadece damarda tıkanıklık oluşturmazlar ayrıca kemoterapik ilaç ve radyoaktif maddeleri taşıyabilme ve yavaş salınım yapma özellikleri mevcuttur. Bu şekilde yapılan tedavi yöntemlerine kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon adı verilir. Kemoterapik ajan taşıyan mikrosferler karaciğerin primer ve metastatik tümörlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. DC Bead bu amaçla kullanılan mikrosferlerdir.
DC Bead damarda tıkanıklık sağladığı kadar taşıdığı kemoterapik ilacı depolar ve dokuda yavaş salımını sağlar. Kemoterapik ilaç plazma seviyesi oldukça düşük seviyede kalmakta buna karşın tümör içindeki konsantrasyonu ilk 72 saatte en yüksek seviyeye ulaşırken etkinliği 14 gün boyunca sürmektedir. Bu özellik tümörün kemoterapik ilaçtan etkilenme düzeyini ve süresini artırmakta buna karşın yan etkilerin azalmasını sağlamaktadır.

Mikrosfer



LİPİODOL

Eskiden karaciğer patolojilerinin tanısında kullanılan yağlı kontrast maddedir. Kemoterapik ilaçları taşıyan mikrosferlerden önce karaciğer tümörlerinde kemoembolizasyon tedavisinde kemoterapik ilaçlarla birlikte kullanılmaktaydı.

SKLEROZAN MADDELER

En sık kullanılanlar etanol, polidonal ve sodyum tetradesil sülfatdır. Sodyum tetradesil sülfat Türkiye’de bulunmamaktadır. Sklerozan maddeler en fazla varis ve yüzeyel venöz malformasyonların tedavisinde peruktan yoluyla kullanılmaktadır. Etanol enjeksiyonu ağrılı olduğundan özellikle çocuklarda genel anestezi altında yapılması gerekmektedir.
Etanolün intraarteriyel enjeksiyonu tromboza ve hücre nekrozuna yol açar. Genellikle malign tümörlerin destrüksiyonunda kullanılır. Etanol böbrek kitlelerinin tedavisinde kullanılmıştır. Ancak çok akışkan yapısından dolayı toplar damar sisteme ulaşması, potansiyel retroperitoneal anastomozlar yoluyla perinöral vasküler yapılara geçmesi ve sık olarak paraliziye yol açması, kontrolsüz enjeksiyonunda aorta reflü olmasıyla diğer viseral organ hasarının yüksek olması nedeniyle terk edilmiştir. Testiküler venöz yetmezlikte testis nekrozuna yol açabileceklerinden testiküler venin distal kesiminin ayrılabilir balonla kapatılması gerekmektedir. Bu nedenle gonadal venöz yetmezliğinde koil embolizasyonu daha fazla tercih edilmektedir.

AKRİLİKLER

En sık kullanılan N-izobutil-2-siyanoakrilattır (glue). Kan ile temasa geçince hızla polimerize olup donar. Yağlı kontrast madde (Lipiodol) ile beraber değişik konsantrasyonlarda karıştırılarak kullanılır. Kullanımının hızlı polimerizasyon, koaksiyel kateterizasyon gibi teknik zorlukları vardır. Düşük viskozitesi nedeniyle küçük arterlere süperselektif olarak mikrokateter yoluyla enjekte edilebilir. Ancak glue-lipiodol karışımının uygun konsantrasyonu güvenli kullanımı için oldukça önemlidir. Glue konsantrasyonu arttıkça karışım daha akışkan hale gelecek ve polimerizasyon zamanı kısalacaktır. Erken polimerizasyon ise kateter içinde donmasına veya kateter ucunun yapışmasına sebep olabilir. Bu nedenle mikrokateteri enjeksiyon sonrasında hızlıca sistemden uzaklaştırmak gerekir. Düşük konsantrasyonlu glue-lipiodol karışımında ise gecikmiş polimerizasyon nedeni ile kontolsüz embolizasyona veya reflüye neden olabilir.

ONYX

Onyx, akrilik embolizanlara göre daha az yapışkandır. Kullanıma hazır flakonlar halindedir.

OKLÜZYON BALONLARI

Geçici oklüzyon sağlamak amacı ile kullanılırlar. Karın içindeki aort damarının balonlaşması ve sonrasında olan (anevrizma) yırtılmasında acil cerrahi tedaviye kadar kanamayı durdurmak ve zaman kazanmak amacıyla kullanılır. Çok kanlanan organ veya tümörlerin cerrahisi sırasında da kullanılmıştır. Yüksek kan akımlı arteriovenöz malformasyonlarda sıvı embolizan madde enjeksiyonu sırasında akımı yavaşlatmak amacı ile de kullanılabilir. Cerrahi veya girişimsel olarak şah damarı ameliyatı düşünülen hastalarda hastanın tolere edip etmeyeceğini belirlemek için oklüzyon testinde de kullanılmaktadırlar. Sıvı veya partiküler embolizanlar kullanılırken normal dokulara kaçak olmaması için de kullanılmıştır. Geniş boyunlu beyin anevrizmaların koil ile tedavisinde koillerin anevrizma dışına sarkmaması için de balonlar kullanılmaktadır.

Bolonlar 2



AYRILABİLİR BALONLAR

Ayrılabilir balonlar anevrizma tedavisinde kullanılmıştır. Ancak tam tıkanıklık oluşturmaması ve rekanalizasyon oranlarının yüksek olması nedeniyle günümüzde anevrizma tedavisi koillerle yapılmaktadır. Abdominal aort anevrizmalarında kullanılan damar içi yapay damarın eksternal iliak atar damarına kadar uzanması gerektiğinde endoleak olmasını engellemek için internal iliak arterin kapatılması amacı ile de kullanılmaktadırlar.

Balonlar



KOİLLER

Kalıcı damar tıkanıklığı sağlamak amacıyla kullanılan mekanik embolizanlardır. Paslanmaz çelik, platinyum ve son yıllarda nitinolden yapılmaktadır. İtilebilir ve ayrılabilir olmak üzere ikiye ayrılırlar. İtilebilir koiller itici tel veya sıvı ile ilerletilmekte olup, ayrılabilir koiller elektrolizis ve mekanik olarak ayrılabilmektedir. İtilebilir koillere poliester lif eklenebilir ve böylece tıkanıklık etrafında pıhtı oluşturulur. Koillerin çapları 1 mm ile 25 mm arasında değişmektedir. Periferal uygulamalarda genellikle itilebilir koil kullanılmaktadır. Ayrılabilir koiller genelde anevrizma tedavisinde kullanılmaktadır. Arteriovenöz fistüllerin tedavisinde, gonadal ven yetmezliğinde de kulanılabilir. Koil seçimi tıkanması planlanan damarın veya anevrizmanın çapı ve uzunluğuna göre yapılır. Koil çapı hedef damardan hafifçe geniş olmak zorundadır.

Koil



GENİŞ VASKÜLER TIKAÇLAR

Amplatzer Vascular Plug kendiliğinden açılan silindirik bir cihazdır. Kateter içinde sıkışıp kateterden çıktığında hedef damarı kapatmak için tasarlanmış şekline gelmesine izin veren 144 nitinol ağ telinden oluşur. Cihazın her iki ucunda platinyum işaretleyiciler vardır. Paslanmaz çelikten yapılı mikro vida bu platinyum işaretleyicilerden birinin içine oturtulmuş olup 135 cm’lik yerleştirme kablosuna takılmasına izin verir. Vasküler tıkaçlar 3 ile 22 mm çaplar arasında değişmektedir. Yükleyici içine yüklenmiş olarak bulunur ve 4 ile 8F arasındaki çaplardaki mevcut kılavuz kateterlerle yerleştirilebilir. İstenilen pozisyona getirildikten sonra kablo şaftı sabit tutulurak dıştaki kılavuz kateter geri çekilir ve kablo saat yönünün tersinde çevrilerek cihaz bırakılır. Cihaz çap seçiminde, hedef damar çapının yaklaşık %30-50 fazlası önerilir. Periferik geniş arteriovenöz fistül tedavisinde, abdominal aort anevrizma tedavisinde internal iliak arterlerin kapatılmasında kullanılmaktadır.

Varis İç Varis Venöz Yetmezlik Hastalıkları ve Tedavileri için ayrıntılı bilgiye ulaşmak için lütfen tıklayınız

Varis hastalığı ve "tedavisi yok, bu hastalıkla yaşamaya alış"  denilen hastaların tedavi sonrası yorumlarını okumak için lütfen tıklayınız

Prof. Dr. Ahmet AKGÜL'ün özgeçmişine ulaşmak için lütfen tıklayınız

İletişim ve Randevu için lütfen tıklayınız   

Yasal Uyarı

Bu sitenin içeriği ziyaretçilerini bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup sağlıkla ilgili konularda tıbbi teşhis, tedavi veya reçete bilgisi özelliği taşımaz. Site, sağlıkla ilgili tüm konularda en doğru bilginin hastayı muayene eden doktorundan öğrenilebileceğini savunur. Sitedeki bilgiler bu amaçla kullanılmamalıdır. Bu bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılmasından doğabilecek mağduriyetlerden bu site sorumlu tutulamaz.Bu sitedeki bilgileri kopyalama, nakletme veya diğer kullanımlar kesinlikle yasaktır. Web sitesindeki bilgilerin kullanımı 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu hükümlerine ve site sahibinin iznine bağlıdır. Tüm kullanıcılar yukarıda belirtilen yasal uyarıyı tamamen ve çekincesiz olarak kabul etmiş sayılırlar.