BACAKTA İSKEMİK (KANSIZLIK) YARASI (ÜLSER)
Vücutta dış ve/veya iç bir etki ile oluşan, doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyona yara (ülser) adı verilir. Yara iyileşmesi ise, bozulmuş olan bu doku bütünlüğünün düzeltilmesini amaçlayan karmaşık bir süreçtir.
Yaralar tip ve nedenlerine göre YENİ YARALAR (akut) ya da UZUN SÜRELİ YARALAR (kronik) olarak sınıflandırılır.
İYİLEŞME SÜRESİNE GÖRE YARA ÇEŞİTLERİ
-
Kronik (uzun süreli, iyileşip tekrar oluşan) yaralar
-
-
Diyabetik ayak yaraları (Şeker hastalığına bağlı yaralar ve ülserler, özellikle ayakta olur ve buna DİYABETİK AYAK denir)
-
-
-
Basınç yaraları
-
Venöz yetmezlik ve varis yaraları
-
Arteriyel yetmezlik yaraları (iskemik yaralar)
-
Vaskülit (damar iltihabı) yaraları
-
-
Akut (yeni başlayan) yaralar hangileridir?
-
-
Ameliyat yaraları
-
-
-
Deri yırtılmaları
-
Deri sıyrıkları
-
Yanıklar
-
Kazalar
-
Bıçak ve kurşun yaraları
-
Kronik yaralar iyileşmenin normalden daha uzun sürdüğü, sıklıkla tekrar eden ve çoğu zaman iyileşme ile sonuçlanmayan yaralar olup, dünyada yaygınlığı oldukça yüksektir. Bu grup yaralar bireylerin fiziksel ve ruhsal iyilik halini olumsuz yönde etkiler, yaşam kalitesini düşürür, ölüm riskini arttırır ve bu yaraların bakım maliyeti/hastalık yükü çok yüksektir. Bu nedenledir ki kronik yaralara neden olan faktörlerin tanımlanarak, yara bakımını erken zamanda başlamak gerekir.
YANİ YARAYI HEM İÇTEN (NEDENE YÖNELİK) HEM DIŞTAN (YARANIN KAPANMASINA YÖNELİK) TEDAVİ DERHAL BAŞLANMALIDIR. Buna DUAL TEDAVİ denir.
DOKUYA VE DERİYE KAN GİTMEMESİNE (İSKEMİK, KANSIZLIK YARASI) BAĞLI YARALARIN OLUŞUMU
Bacaklardaki kansızlık yarası, bacaklara giden kanın azalmasına neden olan atar damarlarda oluşan tıkanma sonucu olan bir hastalıktır. Bu hastalığa bağlı oluşan zayıf kan akımı, doku ve deride oksijen eksikliğine neden olur ve böylece dokularda hasar gelişir. Böylece iskemik yara oluşur ve nedeni düzeltilmedikçe bu yara çeşidinin iyileşmesi çok yavaştır.
KANSIZLIK YARALARININ NEDENLERİ NELERDİR?
-
Şişmanlık ve obezite
-
Damar tıkanıklığı
-
Damar kireçlenmesi (ateroskleroz)
-
Damar yaralanması
-
Alkol kullanımı
-
Hipertansiyon
-
Tütün, sigara kullanımı
-
Diyabet
-
Hareketsiz Yaşam
-
Kan hastalıkları: Talasemi, Orak hücre hastalığı
-
Kolesterol ve Trigliserid Yüksekliği
-
Kronik Böbrek hastalığı
-
İleri yaş
-
Ailede damar hastalığı öyküsü bulunması
Yukarda anlatılan kansızlık yaraları nedenlerin bir kısmı, hastanın ve doktorunun elinde olmayan, düzeltme şansı olmayan nedenlerdir ama bazıları ise hastanın ve doktorunun kendi elindedir.
Bunlar: tütün kullanımının bırakılması, egzersiz ve spor aktivitelerin artırılması, kilo kontrolü, diyabetin yönetimi ve tedavisi, kan basıncı, kolesterol ve kan yağlarının normal düzeyde tutulması, gerekliyse kan sulandırıcı kullanımı kansızlık yarasının oluşumunu önleyebilir.
KANSIZLIK YARALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Kansızlık yaraları genellikle basınca daha fazla maruz kalan, ayakkabının sürtünme yaptığı ve tekrarlayan travmaya maruz kalan bölgelerde daha fazla görülür. Örneğin; ayak parmakları, topuklar ve kemik çıkıntılarının üzeri ve ayak uçları gibi. Bunun nedeni bu bölgelerin "uç" bölgeler oluşu yani çok ince kılcal damarlar ile besleniyor yani kanlanıyor oluşudur. Bacak damar tkanıklığı nerede olursa olsun en az kanlanma en uçta olacaktır ayrıca bu uç bölgeler devamlı başka bir yüzeye (ayakkabı, terlik...) sürtündüğü ve baskı altında kaldığı için, kansızlığa bağlı yaralar İLK olarak bu bölgelerde başlar ve daha sonra yukarılara doğru ilerler.
Bu tip yaralar kansızlığa bağlı olduğu için yaranın kendisi de, yaranın etrafı da soluk renklidir. Örneğin varis yaralarında bu soluk renk olmaz, onlar daha kırmızı, mor renklidir çünkü onlarda kansızlık (iskemi) yaralarının aksine kanlanma fazlalığı vardır. Bu nedenle bu yaralar soluk renkli ve daha beyazımsıdır. Aynı zamanda kan akımı az olduğundan dokuya sıcaklığını veren kanın azalması olduğu için hem yara hem de etrafı soğuktur. Yani ayağın bir parmağında yara varsa ayağın bütün parmakları soğuktur. Hasta zaten devamlı üşüme hissi hisseder ve bir türlü ayağını ısıtamaz.
İskemi (kansızlık) yaralarının etrafında sınırları belirleyen derinin de yapısı bozuktur. Yara derindir ve tedavi edilmedikçe derinliği artar. Bu yaralarda akıntı ve sulanma neredeyse hiç görülmez. Yara da çok şiddetli ağrılar ve acımalar vardır, hasta bazen bunu yaraya "dikenler batıyor" ifadesi ile söyleyebilir. BU ağrı ve acı yalnızca yarada değil, yaranın etrafındaki dokuda, ayakta ve hatta baldırda da olmaktadır. Eğer yara ve yaraya neden olan sorunlar tedavi edilmez ise yaranın etrafı ve tabanı daha da kansızlaşacak ve deri ve doku ölmeye başlayacaktır, bu durumda siyah renk ortaya çıkar ve nekrotik bir doku oluşur. Bu siyah yerler "ölü" yerlerdir ve zamanla yaranın mikrobunu artırır o nedenle bu ölü dokular ya kremlerle ya da bizzat doktor tarafından yaradan uzaklaştırılır, buna da YARA DEBRİDMANI denir.
Yara mikrop kaparsa ENFEKTE YARA adını alır ve yarada farklı ACILAR hissedilmeye başlar. Yaranın kokusu değişir ve ciddi kesif bir koku yayılır. Yaranın rengi değişir ve sarı renkten yeşile kadar farklı renkler alır. Bu durumda yaranın etrafındaki soluk renkli deri kızarık bir renk alır ve deri kabarık hale gelir.
İskemik ayaktaki parmaklardaki yaradan başka tırnaklarda da sorunlar bulunur. Tırnaklar matlaşmış ve parlak rengini kaybetmiştir. Tırnaklar kaba, kalın ve buna rağmen kolayca kırılır hale gelmişitir. BU ayaklarda tırnak mantarı da, parmak arası mantarlar da oldukça sıktır.
Yarası olan ayakta da bacakta da deride kuruluk mevcuttur ve ayrıca terleme azalmıştır. Bununla birlikte derinin kılları dökülmüştür.
BACAKTA KANSIZLIK YARASI OLAN HASTANIN MUAYENESİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ
-
Bacaklarında yara olan tüm hastalarda özellikle damar hastalığı değerlendirilmelidir. Aşağıda belirtilen bulgular olduğunda hastanın bir kalp ve damar uzmanına görünmesi gerekir:
-
-
Ayak parmak uçlarında renk değişikliği, hastanın parmak ucuna bastırıp elimizi geri çektiğimizde o bölgedeki deriye kan dolumunun zayıf olması yani kanın tekrar geri dönmesi (dolum zamanında) gecikme
-
-
-
Bacak bir dakika boyunca 45 derece yukarı kaldırıldığında ayak uçlarındaki kızarıklığın 10-15 sn sonra eski rengine dönmemesi (Buerger testi)
-
Yara çevresindeki cilt üzerinde oksijenlenmenin kötü olması
-
Bacak damarlarında nabız gücünde azalma veya nabzın alınamaması
-
-
Damar sertleşmesi (ateroskleroz) risk faktörleri olan hastalarda (diyabet, hipertansiyon, kolesterol yüksekliği, ilerlemiş yaş, obezite, hipotroid vb.) kansızlığa bağlı yara gelişmesi daha muhtemeldir.
-
İstirahat halindeyken de ağrısı olan veya gangren gelişen hastalar gecikmeden bir uzmana gönderilmelidir.
-
Dopler de bacak damarlarında yeterli akımın olmaması
KANSIZLIK SONUCU OLUŞAN YARALARDA TANI VE TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?
Kansızlığa bağlı yarası olan hastalarda en önemli amaç nedene yönelik işlemlerdir yani ana sorun kansızlık olduğu için kansız olan bölgeye yeniden kan getirmek gerekir. Bacağa yeniden kan getirmek için yapılan anjiyo, balon, damar traşlama (aterektomi) veya ameliyat en uygun tedavidir. Bu tedavinin amacı bacakta tıkanmış olan ANA YOLU tekrar kullanıma açıp, kanı içinden aşağıya doğru tekrar taşımaktır.
Eğer yalnızca yaraya odaklanırsak (cilt doktorları gibi) tedavi yarım kalır ve yara tekrarlar, yalnızca damara odaklanırsak (damar cerrahları gibi) bu sefer tedavi yine yarım kalır ve yara geçmez. Yani yarayı 2 türlü tedavi etmemiz gerekir ve bu tedavi birlikte başlamalıdır. Hem içten damarlar düzeltilmeli hem de dıştan yara düzeltilmelidir ki tedavi tam olsun. Bu nedenle yara tedavisi bir EKİP işidir. Ekibin başı da kalp ve damar cerrahı olmalıdır.
Yaraya neden olan, bacak içindeki damar bozukluğunu çözmek için öncelikle damarların neresinde sorun olduğunu bilmek gerekir. Böylece hedefe yönelik, noktasal ve tek işlemde bitirilmesi sağlanmalıdır. Bu nedenle tedavi öncesi mutlaka DAMAR HARİTALAMA yapılmalıdır. DAMAR HARİTALAMA dediğimiz işlem birkaç yöntemle yapılabilir. Hastaya önce AYAKTA DOPLER çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Damar cerrahı dopler sonucunu inceler ve gerekli görürse klasik anjiyo veya EMAR anjiyo veya Bilgisayarlı anjiyo yapar. Bunun sonucunu tekrar değerlendirir ve ATAR DAMAR tıkanıklığı ciddi ise hastadan KORONER yani KALP ANJİOSU ister çünkü bacakta atar damar tıkanıklığı varsa çok büyük bir oranda kalp damarlarında da tıkanıklık vardır. Bu yüzden bazı hastalarımız oldukça şaşırırlar, "ayak yarası için geldik, kalp anjiyosu yapılıyor" diyebilirler ama unutmayın ki tüm atar damarlar bir ağacın dalı gibi birbirlerine bağlıdır ve bir dalda sorun varsa öteki dallar ve hatta gövde de kontrol edilmelidir. Bu tip yarayla gelip kalp damarına stent koyduğumuz, kalp krizini önceden önlediğimiz hatta koroner by pass yaptığımız onlarca hastamız olmuştur.
Kalp damarlarında tıkanıklık çıkarsa bacaktan önce kalp damarları düzeltilmelidir. EĞER KALP damarlarında tıkanıklık varsa hastanın ŞAH DAMARLARINA da BAKILMALIDIR. Eğer hastanın bu saydığımız damarlarında tıkanıklık varsa yani hastanın bacak damarı, kalp damarı ve şah damarı da tıkalı ise tedavi önceliği şu şekilde olmalıdır:
-
Önce şah damar tıkanıklığı çözülmeli
-
Sonra kalp damar tıkanıklığı çözülmeli
-
En son yani hastanın doktora gelme nedeni olan bacak damar tıkanıklığı EN SON tedavi edilmelidir.
Bacak damar tıkanıklığı için yapılan damar açma işlemi (anjiyo, balon, stent, aterektomi, damar tıraşlama veya baypas ameliyatı) her zaman bacağın tamamını kanlandıramayabilir. Bu durumda amaç diz eklemini korumak için damar açma işlemi olmalıdır. Eğer bacakta bir yer ampute olacak yani kesilecekse en kötü olarak diz altı kesilmesi uygundur çünkü diz eklemi hastaya konfor sağlar. Diz eklemi üzerinden kesilir ve protez bacak kullanılırsa bacak BASTON gibi durur ve eğilip bükülmez ama diz eklemi hastada kalırsa diz altı protez bacak ile hasta işlemlerini normal hayatındaki gibi çok rahat yapar. Damar traşlama ve pıhtı temizleme işlemimiz için aşağıdaki videomuzu izleyiniz:
Bacak damar tıkanıklıklarında amaç ANA DAMARI (iliak arter, femoral arter, popliteal arter...) açıp, kan ulaşımını tekrar sağlamaktır ama bazen ana damar açılmaz. Hatta bazen ana damar tamamen kaybolmuştur. Bu durum özellikle diz altı atar damarların kaybolması sonucudur. Bu durumda ana damarı açmak için yapılan işlemler yetersiz kalabilir ve hastaya uygulanması RİSKLİ olabilir. Özellikle bu hastalarda kalp hastalıkları da fazla görüldüğünden ameliyat veya girişimsel işlemler (anjio, balon, stent, damar traşlama) yapılamayabilir. Bu durumda hastanın bacağa gitmesi gereken kan, ANA YOLDAN değilde TALİ YOLDAN gönderilmelidir. Yani ana yol istanbul'daki E5 yolu ise, tali yol da SAHİL YOLUDUR. Sahil yolunun kapasitesi E5 gibi değildir. Trafik biraz daha yavaş ilerleyebilir çünkü yoldaki şerit sayısı daha azdır ama yine de ilerler. İşte bu mantıkla ana yok tıkalı ise trafik sahil yoluna kaydırılmalı ve yeni tali yollar açılmalıdır. Bu işlemi yapabilmek için bacakta yeni damarlar oluşturulmalıdır. Bunun için de ameliyathaneye gitmeden OKSİPLAZMA® veya OKSİPRP® iğne tedavileri veya ameliyathanede KÖK HÜCRE tedavileri gerekir. Kök hücre tedavileri için anestezi gerekir ki bazı hastalar anestezi riskine girmemelidir, bu durumda anestezi gerekmeyen OKSİPLAZMA® veya OKSİPRP® kullanılmalıdır.
YARANIN MİKROP KAPMAMASI (ENFEKTE OLMAMASI) NASIL SAĞLANIR?
Kansızlığa bağlı yara da eğer damar açma işlemi veya yeni damar oluşturma işlemleri yapılmamış ise yara debride edilmemelidir yani yaradaki kötü olduğu düşünülen dokular YARADAN TEMİZLENMEMELİDİR. Birçok yerde yapılan hata budur. Yarayı gören sağlık çalışanı yaradaki dokuların kötü olduğunu, ölü olduğunu ve mikrop tutan yer olduğunu söyleyerek yaradaki bu dokuları temizler ve kaldırır. Bu durumda kanlanması artmamış olan yara daha da KÖTÜLEŞİR. Bu durumda yara MİKROP kapar ve enfeksiyon gelişir.
Yarada enfeksiyon olmasa bile KISA SÜRELİ antibiyotik kullanılmalıdır. Antibiyotik ağızdan veya iğne ile damar veya kasa yapılmalıdır. Uzun süreli antibiyotik yaradaki mikropların direncini artırır ve daha sonra verilen antibiyotiğin etkisini azaltır. Yara üzerine sürülen antibiyotikli pomad, krem veya merhemler BEKLENİLDİKLERİ KADAR İŞE YARAMAZLAR.
Unutulmamalıdır ki yaraya kan akışı tekrar sağlanmaz ise yara enfeksiyonu tam olarak düzelmez.
Hastanın beslenmesi önemlidir. Yaranın özelliğine göre proteinden zengin veya proteinden fakir diyet yapmalıdır. Bu Tıbbi Beslenme, konuya hakim uzman diyetisyen veya doktor tarafından düzenlenmelidir.
Sigara içiyorsa bırakmalıdır.
Kansızlığa bağlı yaralar için KESİNLİKLE bacağı sıkan kot, tayt, varis çorabı giyilmesi, sıkı bandaj uygulanması YASAKTIR.
Yara çevresini nemlendiren yara örtüleri kullanılabilir.
Pansuman yalnızca yara uzmanı tarafından yapılmalıdır. Yaraya tentürdiyot ve merhem sürülüp, gazlı bezle kapatmak YETMEZ. Pansuman sıklıkla değiştirilmemelidir, çok pansuman yapmak daha hızlı yarayı iyileştirir inancı YANLIŞTIR.
YARAYA NE ZAMAN DEBRİDMAN YAPILIR?
Debridman, yara içindeki istenmeyen dokuların temizliğidir. Yara içinden bu dokular direkt olarak kazınıp, kesilip çıkarılabileceği gibi debridman kremleri ve yara örtüleriyle de yapılabilir. Debridman yarayı görür görmez yapılmaz, kansızlığa bağlı oluşan yaralarda (atar damar tıkanması, şeker hastalığı, vaskülit, Behçet, damar pıhtısı, damar anevrizması hastaları gibi) ÖNCELİKLE DAMARIN KANLANMASINI ARTIRAN girişimler yapılmalı, DAHA SONRA debridman yapılmalıdır.
KANSIZLIĞA BAĞLI OLUŞAN YARADA AKINTI OLMASI NE DEMEKTİR?
Yarada sızıntı olması, sulanması, akıntılı olması demektir ve bu istenmeyen sıvıya EKSUDA demektir. Nemli bir yara yaranın etrafındaki dokuları nemlendirdiği için olumlu sonuç doğurur ama çok fazla akıntı, yaranın içindeki iyileşen hücrelerin çoğalmasını engeller ve böylece yaranın iyileşmesine zarar verir. İlerleyen süreçte bu durum enfekte olmuş bir yaraya dönüşebilir.
Sulanan yaraya; hafif ve orta düzeyde eksudayı emen, yarayı izole eden, normal derideki aşırı nemi engelleyen, yara yatağını belirli ölçüde nemli tutan hidrokolloid köpük yara örtüleri, orta düzeyde sulanmada ise mikrop bulaşmasını önleyen, sulanmayı azaltıcı özelliği olan aljinat içeren yara örtüleri, yüksek düzeyde sıvı birikimi varsa negatif basınç oluşturan (VAC) işlemler uygulanabilir. VAC (VAK) işlemimizi aşağıdaki videomuzda izleyebilirsiniz:
Yara iyileşmesi başarısız olup, yara daha ağrılı hale geldiğinde ve kana karışan enfeksiyon gelişerek sepsis tablosu geliştiğinde enfekte yaralardan şüphelenilmelidir.
Yara iyileşmesinde yara yatağında kullanılan örtüler önemlidir. Kuru yaranın neme, sulanan yaranın
Emilim yapılmaya, enfekte yaranın mikrop önleyici, ölü dokular bulunan yaranın debritmana gereksinim vardır.
Kansızlık yaraları için kullanılan birçok yardımcı tedaviler de vardır.
Tıkalı olan ana damarın açılması en önemli tedavidir. Ana tedavi olan bu yönteme yardımcı tedaviler de eklenebilir.
Bu yardımcı tedaviler arasında HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ve VAKUM TEDAVİLERİ de vardır. Kanlandırma işlemi yapılıp başarısız olursa veya başarılı olsa da bu tedaviler kullanılabilir. Vakum tedavimiz aşağıdaki videoda gösterilmiştir:
Poşet içinde oksijen veya ozon tedavisi de ana tedaviye yardımcı tedavilerdendir.
Hasta ilaç olarak KAN SULANDIRICI ilaçlar kullanabilir.
Hasta bacağındaki kan akımını artırmak ve yandaş kılcal damarların artışını sağlamak için devamlı egzersiz yani YÜRÜYÜŞ yapmalıdır. Bazı sağlık merkezlerinde yatma önerilse de en doğru tedavi her gün yapılan ve en az 45 dakika süren tempolu yürüyüştür. Bu yürüyüşü yaparken hastanın bacağı ilk başlarda çok ağrı yapar ama zamanla bu ağrı azalır. YANİ AĞRIYA RAĞMEN DEVAMLI YÜRÜYÜŞ ŞARTTIR.
Hastalar ayaklarına uygun ayakkabı seçmeleri, ayakkabının sıkmaması, ayaklarını ovmaması ve ayaklarının üstüne ağır objeler koymaması, çorap lastiklerinin dolaşımı engellememesi, otururken bacak bacak üstüne atmaması, uzun süre aynı pozisyonda kalmaması, ayaklarını soğuktan koruması, üşütmemesi, yalınayak yürümemesi, ayaklarını yaralanmadan koruması KESİNLİKLE GEREKLİDİR.
Ayağında FARKLI bir sorun gözlediğinde- kızarıklık, ısı artışı, ateş, şişme, beklenmeyen akıntı, koku, titreme, ağrıda artış- beklemeden YARA DOKTORU veya EKİBİ ile görüşmesi gerekir.
Ayakta VASKÜLİT hastasında olan yara tedavi basamaklarını incelemek için lütfen TIKLAYINIZ.
