KRONİK VENÖZ YETMEZLİĞE BAĞLI BACAK ÜLSERİ (YARASI)
Kronik venöz yetmezliğe bağlı bacak ülserleri (yaraları) bacaktaki tüm ülserlerinin yarıdan fazlasını oluşturmaktadır. Venöz ülser, tüm toplumda %0.06-2 oranında görülen, kronik ve tekrarlayıcı seyri nedeniyle hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, dolayısı ile de yüksek tedavi maliyeti olan önemli tıbbi bir problemdir.
Venöz yetmezliğin ülsere yol açma mekanizması henüz tam olarak bilinmese de kan birikimi sonucu toplar damar basıncın artmasının en önemli neden olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle tedavide ana prensip ülser tedavisi yanısıra toplar damar basıncın azaltılmasıdır.
VENÖZ BASINCIN AZALTILMASI VE KOMPRESYON TEDAVİSİ
Venöz (toplar damar) basıncın azaltılması için en basit yöntem yatak istirahati ve bacakların yukarıya doğru kaldırılmasıdır. Bu yolla eşlik eden ağrının da hafiflediği gözlemlenir. Öte yandan, hastaların ülser iyileşmesi tamamlanana kadar bu uygulamayı sürdürmesi oldukça zordur. Bu nedenle günde 3 ila 4 kez 30 dakika süre ile hastanın bacağını kalp seviyesinde kaldırması ve gece yatarken de bacağını yatak hizasından 15-20 cm yukarıda tutması tavsiye edilir. Bu şekilde ödemde azalma ve dolaşımda düzelme gözlemlenmiştir. Buna rağmen tek başına bu uygulama genellikle yeterli olamamaktadır.
Venöz ülserlerin tedavisinde kompresyon tedavisi tartışmasız çok önemli bir yer tutar. Artmış venöz basıncı düzeltmek için dışardan uygulanması gereken optimal basınç miktarı tam olarak belirlenememiştir, ancak ayak bileğine 35-40 mmHg'lık basınç uygulanması sonucu DAMAR DIŞINA SIVI ÇIKMASINI genellikle önlendiği görülmüştür. Bu uygulamaya geçmeden önce mutlaka eşlik eden atar damar hastalığı olmadığının tespiti gerekmektedir. Bu tespit için Doppler ultrasonografi ile ayak bileği/kol arteryel basınç indeksi (ABI) ölçümü yapılır. 0.9-1.1 ABI değerleri normal kabul edilir. ABI değeri 0.9'dan küçük ise belirgin arteriyel yetmezlik olduğu tespit edilir. ABI değeri 0.6-0.8'in altında ise kompresyon tedavisi kullanılması bacağın beslenmesini bozar ve yapılmamalıdır.
Kompresyon tedavisi elastik bandaj ve çoraplar, elastik olmayan bandajlar, çok katlı bandajlar ve mekanik cihazlar ile yapılabilir. Başlangıç tedavisinde hastalar genellikle elastik olmayan bandajlardan, idame tedavide ise elastik bandajlardan fayda görür. Elastik olmayan bandajların en klasik örneği çinko içeren Unna bandajıdır. Elastik olmayan bandajlar istirahat anında düşük basınç, hareket anında da yüksek basınç uygular ve bu şekilde ödemin hızlıca azalmasını sağlar. Elastik olmayan bandajlar istirahat halinde düşük basınç uyguladıkları için beraberinde hafif arteriyel yetmezliği olan venöz ülserli hastalarda daha güvenli olarak kullanılabilmektedirler. Diğer taraftan, Unna bandajı yaranın akıntısını ememez, kötü kokuludur ve uygulayan kişinin deneyimli olması gerekir. Ayrıca bacak ödeminin azalması yada artması nedeniyle değişiklik gösterebilen bacak çapı değişimlerine adapte olamaz ve sık sık yeniden uygulanması gerekebilir.
Daha kolay uygulanması sebebi ile ödemin hafifletilmesi sonrasında genellikle elastik bandajlar tercih edilmektedir. Elastik bandajların dezavantajları ise, hastalar tarafından yanlış uygulanabilmesi, açılmaya eğilimli olması ve yıkama ile elastikiyetinin azalmasıdır. Yıpranma nedeniyle elastik bandajların 6 ayda bir yenilenmesi tavsiye edilir.
Kompresyon sistemleri tek katlı yada çok katlı olabilir. Tek katlı sistemler sabit bir kompresyon gösterir, çok katlı sistemler ise ayak bileğine daha yüksek basınç (yaklaşık 40 mmHg) uygularken dize daha az basınç (17 mmHg) uygular. Dirençli ülserlerin tedavisinde elastik olmayan bandajlara üstünlüğü bildirilmiştir. Eğitimli personel tarafından uygulanması gerekliliği ve yüksek maliyeti dezavantajlarıdır. Ancak yara kapanmasını daha kısa sürede sağlaması sebebiyle uzun dönemdeki maliyetinin düşük olduğu öne sürülmüştür.
İntermitan pnömatik kompresyon ve kompresyon pompaları genellikle yaşlı ve yatalak hastalarda tercih edilir. Yüksek maliyetlidir ve hastanın birkaç saat yatakta hareketsiz kalmasını gerektirir. İntermitan pnömatik kompresyonun, kompresyon yapılmayan hastalara göre iyileşmeyi hızlandırdığı gösterilmiştir. Ancak kompresyon bandajları ile birlikte yada onların yerine kullanılıp kullanılamayacağı henüz tam olarak anlaşılamamıştır.
Venöz ülserlerin tekrarlamaya eğilimi vardır ve ülser tedavisi yapıldıktan sonra tekrar oluşmasını önlemek için hastaların kompresyon çoraplarını ömür boyu kullanması istenir.
Çok çeşitli kompresyon yöntemleri olması sebebiyle tedavi seçiminde zorlanılabilir. Sonuçta unutulmamalıdır ki hekim ve hastanın ortak noktada buluşması ve doğru şekilde uygulanması kaydı ile herhangibir yöntemin tercih edilmesi bu tedavinin hiç uygulanmaması durumuna göre tartışmasız çok büyük tedavi avantajı sağlamaktadır.
LOKAL TEDAVİLER
Lokal tedavi alternatifleri oldukça çeşitlidir. Bu tedavi alternatiflerine geçmeden önce bilinmesi gereken önemli noktalar vardır.
Bunlar; venöz ülserli hastalarda kontakt allerjinin sık görüldüğü, ülser kenarlarının da halihazırda egzematize bir görünümde olduğu ve buna sıklıkla kaşıntının eşlik ettiği, ayrıca kaşıntının sebep olabileceği minor travmaların da ülserin genişlemesi için önemli bir risk faktörü olduğudur. Böyle durumlarda egzematize ülser kenarına topikal steroid tedavisi uygulanmalı ve venöz ülserde bilinen kontakt allerjenlerden uzak durulmalıdır ki bunlara topikal antiseptik ve antibiyotiklerin bazıları da dahildir.
Çok ciddi kontakt allerji olması durumunda bahsedilen sebeplerden dolayı hastaya kısa dönem sistemik steroid tedavisi uygulamak gerekir.1 Topikal antibakteriyel tedavinin gerekli olması durumunda daha az allerji potansiyeli olması sebebiyle topikal eritromisin ve mupirosin tercih edilebilir.
YARA DEBRİDMANI (Yara içinde, üzerinde ve etrafındaki ölü dokunun alınması ve temizlenmesi)
Venöz ülserlerin kronik seyirli olduğu bilinmektedir ve bu ülserlerde sıklıkla nekrotik debris (ölü doku) görülür. Ülserdeki nekrotik dokunun mikrop bulaşma riskini artırdığı ve enfeksiyona sebep olduğu, ayrıca enflamasyonu uyardığı için de ülser çevresindeki dokunun harabiyetine sebep olduğu düşünülmektedir.
Genel görüş düzgün granülasyon dokusu ve deri oluşumunu sağlamak için debridmanın gerekli olduğudur.
Debridman çeşitleri:
Otolitik, enzimatik, mekanik, cerrahi ve biyolojik yollarla yapılabilir.
Otolitik debridman:
Kompresyon tedavisinin otolitik debridmanı sağlayan çok önemli bir tedavi alternatifi olduğu ve hazır yara örtülerinin de otolitik debridman yaptığı düşünülmektedir. Venöz ülserlerde genellikle otolitik debridman tavsiye edilmektedir.
Enzimatik debridman:
Kollajenaz (Novuxol, Knoll Pharmaceuticals), papain (Panafil, Rystan Company, Inc), tripsin (Granulex, Dow Hickham Pharmaceuticals) gibi çeşitli enzimler içeren ürünlerin günlük uygulanması ile yapılır. Lokal enfeksiyonun olmadığı, düzensiz granülasyon dokusunun eşlik ettiği venöz ülserlerde tercih edilir. Bu ürünler etkisinin kaybolmasından dolayı topikal antiseptik ve antibiyotiklerle birlikte kullanılmamalıdır.
Mekanik debridman:
Eğer ülserde ölü doku varsa cerrahi debridman yapılabilir, ancak venöz ülserlerde genellikle bu durum görülmez ve bu nedenle cerrahi debridman canlı dokuya da zarar verme riski nedeniyle önerilmeyen bir yöntemdir.
Cerrahi yöntemler dışında da mekanik debridman yapmak mümkündür. Dekstranomer yüksek hidrofilik yapısı olan bir maddedir ve özellikle yoğun eksudası olan ülserlerde kullanımı faydalı olabilir.1 Lucilia sericata isimli böcek larvalarının (Maggot) ülsere yerleştirilerek biyocerrahi yolla debridman yapılması da mümkündür. Bu yöntemin pratikde kullanımı zordur.
Özet olarak, venöz ülserlerde debridman, bakteriyel kolonizasyonun azaltılması ve düzenli granülasyon dokusu oluşumu için faydalıdır. Tercih, ülserin klinik görünümüne göre yapılmalıdır. Genel olarak otolitik debridman tercih edilmeli ve cerrahi debridmandan kaçınılmalıdır. Enfeksiyonun eşlik etmediği düzensiz granülasyon varlığında enzimatik debridman tercih edilebilir. Ülkemizde kollajenaz içeren preparat mevcuttur.
ANTİBİYOTİK VE ANTİSEPTİKLER
Birçok yara çeşidi gibi venöz ülserlerde de mikrop bulaşımı ve enfeksiyon görülebilir. Enfeksiyon varlığı da ülser iyileşmesinin gecikmesine neden olur. Venöz ülserlerin enfeksiyonunda sistemik ve topikal antibiyotik ve antiseptikler kullanılabilir. Diğer taraftan, topikal antibiyotik uygulaması yapılırken akılda tutulması gereken noktalar şunlardır; kontakt allerji gelişebileceği, gereksiz kullanımında bakteriyel rezistansa sebep olabileceği ve yara iyileşmesini geciktirebileceğidir.
1 Gram dokuda 105'den fazla bakteriyel kolonizasyonun yara iyileşmesini geciktireceği tespit edilmiştir. İyodin, taşıyıcı olarak polimerik kadeksomer nişastası ile birleştirilerek topikal formu elde edilmiştir. Topikal ajanlardan kadeksomer-iyodinin (Iodosorb, Smith & Nephew) venöz ülser tedavisinde güvenli ve etkili olduğu ispatlanmıştır. Kadeksomer-iyodinin antibakteryal etkisi yanısıra granülasyon dokusunun stimulasyonu ve yara debridmanında da etkili olduğu bildirilmiştir
Özetle, topikal antibiyotikler bakteriyel kolonizasyonda değil, sadece kesin enfeksiyon varlığında kullanılmalıdır. Genel olarak enfeksiyon yokluğunda yara temizliği fizyolojik tuzlu su ile irrigasyon şeklinde yapılmalıdır.
YARA ÖRTÜLERİ
Hazır pansuman malzemeleri ülseri dış çevreden korur ve nemli bir ortam sağlar. Bunun yanısıra otolitik debridmana yardımcı olur, bazıları ise derinin oluşmasını hızlandırır. Piyasada fiziksel içerik ve görünümlerine göre farklı tiplerde hazır yara örtüleri mevcuttur.
Alginatlar: Deniz yosunlarından elde edilir ve örülmemiş lifler şeklindedir. Ağırlığının 20 katı sıvı emme özelliğine sahiptir. Alginatlar fazla miktardaki eksudayı absorbe ederek yara üzerinde jel kıvamına gelir ve bu şekilde de ülsere nemli bir ortam sağlar. Ağır ve orta eksudalı yaralarda kullanılır. Eksuda azaldıktan sonra başka çeşit bir yara örtüsüne geçmek gerekir. Alginatlara örnekler; AlgiDerm (Brothier), Kaltostat (Conva Tec), Sorbsan (Maersk)'dır.
Kollajenler: Kollajenin dermisin önemli bir komponenti olması ve yara iyileşmesi sırasında yapımının artıyor olması esasına dayanarak geliştirilmiş yara örtüleridir. Pedler, ince yaprak örtüler ve jel şeklinde formları vardır. Ülser üzerine primer örtü olarak kullanılabilirler. Sığır ve domuz kollajeninden üretilen ürünler vardır. Türkiyede Gelfix ticari adıyla piyasada bulunan ürün sığır kollajeninden üretilmiştir ve hazır ped şeklindedir.
Köpükler: Hidrofilik poliüretan yapıdadırlar. Yüksek absorbsiyon kapasitesi ile orta ve ağır akıntılı yaralarda etkilidir. Köpüklere örnekler Allevyn (Smith & Nephew) ve Lyofoam (Seton)'dur.
Hidrokolloidler: Okluziv ve adeziv gözenekli yapıdadırlar. Jelatin ve pektin gibi maddelerden oluşur ve yarada nemli ortam sağlar. Düşük ve orta derecede eksudayı absorbe eder. Otolitik debridmanı arttırır. Hidrokolloidlere örnekler; Comfeel (Coloplast) ve DuoDerm (Conva Tec)'dir.
Hidrojeller: Nişasta polimeri ve %96'ya kadar su ihtiva eder. Yarada nemi sağlar ve çok hafif eksudaları absorbe eder. Yaprak şeklinde kenarı adezivli olanları vardır. Hidrojellere örnek; Geliperm (Geistlich), IntraSite Gel (Smith & Nephew)'dir.
Transparan Film: Yarı geçirgendir. Bakteri ve mikropların bulaşmasına engel olur ve ortamın nemini korur. Nekrotik doku otolizine yardımcı olur. Transparan film örnekleri; Opsite Flexigrid (Smith & Nephew) ve Epiview (Conva Tec)'dir.
Hidrofiberler: %100 sodyum karboksimetilselüloz yapısında, örülmemiş liflerden oluşmuştur. Uygulandıktan sonra jel kıvamını alır. Orta ve ağır eksudalı yaralarda tercih edilir. Hidrofiber örtü örneği Aquarel (Conva Tec)'dir.
Yukarıda bahsedilen hazır yara örtüleri dışında kadeksomer-iyodin, gümüş ve aktif kömür emdirilmiş yara örtüleri de mevcuttur ve bunlar arasında özellikle kadeksomer-iyodin içerenler enfekte venöz ülserlerde tercih edilebilir.
Büyüme faktörlü örtüler: Yara dokusundaki çalışmaların sonuçları, okluziv örtülerin büyüme faktöründen zengin bir ortam sağlayarak doku iyileşmesinde faydalı olduğu kanaatine sebep olmuştur. Granülosit-makrofaj koloni stimule eden faktörün (GM-CSF) düşük doz olarak venöz ülserlere topikal uygulanması ile iyileşme oranlarının arttığı ve relapsların azaldığı bildirilmiştir.18 Farklı çeşit büyüme faktörleri ile çalışmalar devam etmektedir. Ancak, şu anda topikal formu olan tek büyüme faktörü trombosit kaynaklı büyüme faktörüdür ve diyabetik ülserde kullanımı Amerika Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafından onaylanmıştır. Bu ürün, Regranex (Johnson & Johnson) ticari adıyla piyasada bulunmaktadır, ancak venöz ülserlerde etkisi henüz bilinmemektedir.
Özetle, yara örtülerinin kompresyon tedavisi ile birlikte venöz ülserde faydalı olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak ülser iyileşmesine katkı açısından birbirlerine üstünlükleri henüz tam olarak gösterilememiştir.16,17 Bu nedenle genel görüş ürün tercihi yapılırken hazır yara örtülerinin hastaya olan maliyeti ve tedaviye hastanın uyumu dikkate alınmasıdır.
DERİ GREFTİ VE YAPAY DERİ
Deri greftleri otogreft (hastanın kendisinden alınan), allogreft (bir başka insan kaynağından alınan kültüre keratinositler ve fibroblastlar), zenogreft (genellikle insan derisine benzediği için domuz derisinden alınır) ve yapay deriler ile uygulanabilir.
Venöz ülserlerde tam katlı otogreftlerin %75 başarı sağladığı bildirilmiştir. Keratinosit ve fibroblast kültürleri ile oluşturulan yapay deri ile tedavinin venöz ülserlerde iyileşmeyi hızlandırdığı FDA tarafından kabul edilmiştir. Piyasada yapay deri Apligraf (Organogenesis, Canton, MA) ticari ismi ile bulunmaktadır. Bu ürün iki katlı (epidermal ve dermal) olarak üretilmiştir; epidermal katı insan keratinositleri ve dermal katı da insan fibroblastlarının sığır tip I kollajen matriksinde geliştirilmesi ile elde edilir. Antijen sunan hücreleri içermediği için doku reddi görülmemektedir.
Venöz ülserlerde kompresyon tedavisi ile birlikte uygulanan Apligraf yine kompresyon tedavisi ile uygulanan diğer yara örtülerine göre tedavide daha başarılı bulunmuştur. Direçli ülserlerde (6 aydan uzun sureli, 5 cm'den geniş çaplı, daha önceki tedavilere cevap vermeyen ve malleol altı gibi iyileşmesi zor bölgelerde görülen venöz ülserlerde) tercih edilebilir. Aslında yüksek maliyeti olan bir tedavi olmasına rağmen, dirençli ülserlerde iyileşmeyi hızlandırdığı için uzun dönemde maliyeti düşüreceği düşünülmektedir. Uygulamaya geçmeden önce yara debridmanının iyi yapılması, ayrıca eksudanın ve enfeksiyonun kontrol altına alınmış olması tedavi başarısını arttırmaktadır.
Sonuçta, venöz ülserlerde dolaşımda bozukluk vardır ve bu durum greft başarısını olumsuz etkiler. Ayrıca, henüz deri greftlerinin hangisinin tercih edilmesi gerektiğine karar verdirecek güvenli çalışma sonuçları bulunmamaktadır. Direçli ülserlerde kompresyon tedavisi ile birlikte yapay deri (Apligraf) uygulaması başarılı sonuçlarının bildirilmesi sebebi ile tercih edilebilir.
DİĞER TEDAVİLER
Venöz ülser ve diğer yara tedavilerinde, yara yatağının az oksijenleniyor olması ve bunun düzeltilmesinin faydalı olabileceği esasına dayanılarak hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmıştır. Bu tedavi şeklinin venöz ülserdeki etkinliği henüz tam açığa kavuşmamıştır.
Venöz ülser tedavinde çeşitli lazerler (Helyum-Neon ve Galyum Arsenid gibi gaz lazerler) ve terapötik ultrason kullanılmış ancak bunların da tedavide etkinliği ispatlanamamıştır.
Fenitoin antikonvülzan bir ilaçtır ve hastaların yaklaşık yarısında gingival hiperplazi görülmektedir. Fenitoinin bu doku uyaran etkisinin sebebi tam olarak anlaşılamamış olsa da, in vitro çalışmaların sonuçları fenitoinin yara iyileşmesinin çeşitli basamaklarında (fibroblast proliferasyonu, granülasyon dokusunun gelişmesi, kollajenaz aktivitesinin azaltılması ve kollajen depolanmasının arttırılması, bakteriyel kontaminasyon ve yara eksudasının azaltılması gibi) olumlu etkisi olduğunu düşündürmektedir. Dolayısı ile topikal fenitoinin multifaktöriyel olarak yara iyileşmesine pozitif etkisi olduğu düşünülmektedir. Hazır preparatı yoktur ve bazı çalışmalarda fenitoin kapsüllerinin içindeki toz kullanılmıştır. Ancak önerilen kullanım şekli kapsül içindeki tozun %0.9 NaCl ile sulandırılarak gazlı bez üzerinde uygulanmasıdır. Enjekte edilebilen fenitoinin pH'sı 12 civarında olduğundan cilde zararlı olduğu bildirimiştir. Bu nedenle uygulama yapılacaksa enjekte edilebilen flakonlar tedavi amacıyla kullanılmamalı, kapsül içindeki toz formu kullanılmalıdır. Topikal fenitoin venöz ülser tedavisinde ümit veren bir tedavi alternatifi gibi görünmektedir.