DİYABET HASTALARINDA AYAK BAKIMI 

Diyabet yani şeker hastalığı yalnızca bizim ülkemizde değil tüm dünyada sıklığı giderek artan kronik yani hayat boyu dikkat edilmesi gereken bir hastalıktır. Eğer takip sırasında hedeflenen kan şeker değerlerine ulaşılamaz ve kan şeker düzeyi yüksek kalırsa diyabet yani şekere bağlı istenmeyen kötü sonuçlar oluşmaktadır.

Diyabete bağlı gelişme riski olan bu kötü sonuçlar yani komplikasyonlar nedir?
- - Sinir iltihabı yani Nöropati

- - Damar iltihabı yani Vaskülopati

Bu iki istenmeyen sonuç oluştuğunda buraya bir de dışarıdan veya vücuttan alınan mikroplar da bulaşınca ve tüm bu olanlar ayak veya ayak bileği veya parmaklarda oluşursa işte bu duruma DİYABETİK AYAK denir.

Bu hastalık yalnızca bir ayak hastalığı değildir. Bir bacak hastalığı da değildir. Bu hastalık hastanın psikolojisini, sosyal etkileşimini, ekonomisini, moralini, hayat enerjisini, cinselliğini, özgürlüğünü kısacası hayat ile ilgili her şeyini olumsuz etkileyen bir durumdur.

 

Eğer bu tip bir rahatsızlığınız var ve bu yüzden bu satırları okuyorsanız, önce bu hastalığın evrelerini bilelim ki, tedavimizde her evreyi düzeltip tekrar fabrika ayarlarına, o eski güzel günlerimize dönelim.

Düşünün: kan şekerimiz yüksek ve bir türlü ayarlayanamadı, o zaman ne olacak?

Kan şeker yüksekliği yani kanda bulunan gereksiz ve aşırı şeker, aynı zamanda tüm dokuları kemiren bir zehirdir. Sinir uçlarını kemirir ve bozar. Şeker zaten kanda, kan da damar içinde, o zaman ne olacak, öncelikle kılcal ve küçük damar duvarlarını kemirecek ve damarları bozacak. Sinir hücreleri çalışmaz ise ayakta olan herhangi bir kötü durumu algılamaz ve cilt bozulmaya başlar. İçeri mikrop girer. Mikrobu temizlemek için zaten yeteri kadar kan gelmez çünkü o bölgeyi sulayan kan damarları da zaten bozuktur. Mikrop iyice yerleşir ayrıca vücutta şeker fazla olduğu için, mikroplarda bu şekeri kullanacak ve iyice çoğalacak. Kısa bir zamanda yaralar oluşacak ve sonuç, evet bildiniz: DİYABETİK AYAK.

Peki niye en çok ayakta olur, bu sorun?

Çünkü ayak, travmaya en açık yerdir. Ayakkabı vurması, tırnak batması, topuk çatlakları, ayak mantarı, terleme kaybı, kuruluk, gibi sorunlar hep ayakta oluşur da ondan.

Diyabetik hastalarda "diyabetik ayak ve amputasyon" üzerinde durulması gereken önemli bir sorundur. Diyabetik yaraların %85 kadarının önlenebilir etkenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Amerikan Diyabet Birliği diyabete bağlı amputasyonların %40-50 oranında önlenebileceğini belirtmiştir. Bacak ve/veya ayak amputasyonlarının %85'inde ayak ülser hikâyesi vardır. Araştırmalar önlem, iyi hasta eğitimi, sağlık çalı- şanlarının duyarlılığı ve eğitimi ile çok yönlü ayak ülseri tedavisi ve de düzenli izlem sonucu ayak amputasyonlarının %49-85 oranında azaldığını bildirmektedir.

Diyabetik ayak yaralarına özgü tedavi seçenekleri sınırlı olduğu için özellikle ayak bakım eğitimi ve önleme büyük önem taşımaktadır. Diyabetik ayak uluslararası konsensus raporuna göre, diyabetik ayak yönetiminin temel taşları olarak riskli ayağın muayenesi ve düzenli olarak takip edilmesi ilk sıralarda yer almaktadır.

Peki, tüm diyabetik ayak hastalığı olanlarda ayak kesilir mi, yani ampütasyon mu olur?

Kesinlikle hayır, hangi diyabetik ayağın kesilmesi gerekebileceği ancak "risk değerlendirilmesi" sonucu ön görülebilir.

Diyabetik ayakta risk değerlendirilmesi nasıl yapılır?

Diyabetli hastalarda etkin koruyucu ayak bakımı yapabilmek için riskin belirlenmesi şarttır.

Ülser yani YARA gelişme riski ya da amputasyon yani KESİLME riski 10 yılı aşkın süredir diyabeti bulunan hastalarda artmaktadır. Bunun yanı sıra risk;

-          Erkek cinsiyetten olan;

-          Kan glukoz yani ŞEKER  kontrolü sağlanamayan;

-          Sigara içen;

-          Ayakta şekil bozukluğu olan ve enfeksiyonu (mantar ya da bakteriyel) bulunan;

-          Temel ayak bakımı ve hijyen eksiklikleri olan;

-          65 yaş ve üzeri;

-          Kalp damar hastalığı, retinal yani GÖZ ya da renal yani BÖBREK hastalıkları da bulunan hastalarda artmıştır.

 

Aşağıda sıralanan durumlarda diyabetik ayak yara oluşumu ve amputasyon riskinin arttığı bildirilmektedir.

■ Koruyucu duyuların (duysal hislerin) kaybına neden olan sinir hasarı yani nöropati gelişmesi,

■ Yürüyüş bozukluğu (nöropatinin varlığında),

■ Basınç artışı olduğunu gösteren kanıtların varlığı (ayak tabanında cilt altı kızarıklık, kanama, bir nasırın altında kanama olması),

■ Kemik bozukluğunun ortaya çıkması,

■ Bacak ve ayak damarlarının hastalığının varlığı (ayakta arter nabızlarının zayıflaması ya da kaybolması),

■ Daha önce geçirilen yara veya amputasyon öyküsü bulunması,

■ Ağır tırnak sorunlarının varlığı,

■ Görme bozukluğu,

■ Diyabetik böbrek hastalığı yani nefropati (özellikle hemodiyalize giren hastalar),

■ Kötü glisemik kontrol yani kan şekeri yüksekliğinin tedavi edilememesi,

■ Sigara kullanımı,

■ Enfeksiyonlar (mantar ya da bakteriyel) diyabetik ayak yaralarının oluşumuna zemin hazırlamaktadır.

diab.png


Diyabetik Ayak nasıl muayene edilmelidir?

Diyabetik ayağın tam olarak değerlendirilebilmesi için hastanın atardamar hastalığı duruma genel olarak bakılması ve deri ile kas-iskelet sisteminin detaylı olarak muayenesi gerekir. Yüksek riskli ayak problemlerini tanımlamak ve saptamak üzere diyabetli hastaların tümüne her yıl özel bir ayak muayenesi yapılmalıdır. Bu muayene sırasında koruyucu duyusal his, ayağın yapısı ve biyomekanikleri, damar yapısı ve deri bütünlüğü değerlendirilmelidir. Bir ya da birkaç yüksek riskli durum saptanmış olan hastalar, ek risk faktörlerinin gelişimini kontrol etmek bakımından daha sık muayene edilmeli ve değerlendirilmelidir.

Nöropati gelişen hastaların ayakları her kontrolde mutlaka konunun uzmanı bir sağlık çalışanı tarafından görsel olarak incelenmelidir. Düşük riskli ayaklarda nörolojik durum değerlendirilmesi yapılırken kantitatif somatosensör eşik değer testleri uygulanması gerekmektedir ve bunun için Semmes-Weistein monoflement kullanılmaktadır.

Vaskülopati yani damar hastalığı için ilk tarama yapılırken kladikasyon öyküsü (yani yürümekle artan ama dinlenince azalan baldır ağrısı)  sorgulanmalı ve ayak nabızları değerlendirilmelidir.

Cilt incelenirken deri bütünlüğünün değerlendirilmesine özel önem verilmeli; özellikle ayak parmak araları ve metatarsal kemiklerin baş kısımları üzerindeki deri daha dikkatli incelenmelidir. Kemik bozuklukları, eklemlerde hareket kısıtlılığı, yürüme bozuklukları ve denge sorunları muayene sırasında mutlaka değerlendirilmesi ve atlanmaması gereken diğer noktalardır.  

Ayak muayenesinin temel bileşenleri Tablo 1'de incelenmiştir.

DİYABETİK AYAK İÇİN CİLT YANİ DERMATOLOJİK DEĞERLENDİRME Dermatolojik değerlendirme, ülser ve kırmızı renk alan deri alanların tespiti için parmak aralarını kapsayan geniş bir alana bakılmalıdır. Özellikle nasır varlığı, tırnak batması, tırnak iltihabı yani PARONİŞİ varlığına dikkat edilmelidir.

Her iki ayak arasındaki ısı farklılıkları ülser ya da damar hastalıkların habercisi olabilmektedir.

diab1.png


Ciltteki Isı Kontrolü niye yapılır?

Cilt yani derimizin kanlanması sonucu derinin yüzeyindeki ısısındaki herhangi bir değişiklik bir problem olduğunun göstergesidir. Hastanın her iki ayağı bilek seviyesine kadar kontrol eden kişinin el sırtı ile sıcaklık-soğukluk değerlendirmesi için test edilir. Isıda azalma kan dolaşımının yetersizliğini gösterir. Ciltteki ısı artışı ise enfeksiyon belirtisidir.

Ciltteki renk kontrolü niye yapılır?

Cilt rengi, soluk, mor  ise kan dolaşımının yetersizliğinin, kızarık olması ise enfeksiyonun belirtisidir.

Nöropatik ayak kuru görünümlü ve sıcaktır, iskemik yani kansız ayak ise soğuktur. Soluk ve mor deri kansızlığı işaret eder.

Ayak bileğinden parmak uçlarına kadar olan bölgede deri rengi değerlendirilmelidir.

Ayak veya bacaktaki hacim ölçülür mü, niye ölçülür?

Bacak veya ayaktaki hacim kaybı yani atrofi, kaslardaki harabiyetin, ödem ise dolaşım sorunlarının ya da enfeksiyonun belirtisidir.  Ödemin olması yara oluşumu açısından risk faktörüdür.  Diz altından ayak sırtına kadar olan bölgede ödem olup olmadığı değerlendirilerek kaydedilmelidir.  

Derideki ıslaklık veya kuruluk da önemli mi?

Deride terleme kaybı nedeniyle kuruluk olabilir. Terleme kaybı da sinirlerdeki tutulumun belirtisidir. Pul pul görünen cilt, hastanın su alımındaki eksikliğinin ya da bir mantar enfeksiyonunun göstergesi olabilir.

Diyabetik ayakta kaç çeşit yara oluşabilir?

Ayak Ülserleri 3 çeşit oluşabilir:

■ Basıya bağlı ayak yarası  

■ Travmaya bağlı ayak yarası

■ Damar hastalığına bağlı ayak yarası

Basıya bağlı ayak yaralarının yani ülserlerinin en önemli nedenlerinden biri, ayaktaki şekil bozukluğuna bağlı olarak basınç alanlarının değişmesidir. Bu aşamadan itibaren önlem alınmazsa adım adım ülser oluşur. Basıncın arttığı bölgede sırasıyla önce nasır, daha sonra cilt altı kanaması, deride çatlak ve derin enfeksiyon (osteomiyelit) meydana gelir. Hastanın ayağında ülser varsa, hangi nedenle ve ne zamandan beri olduğu öğrenilip mutlaka kaydedilmelidir. Ülserin yeri ve büyüklüğü muayene formuna işaretlenmelidir. Ülser çapının ölçülmesi yara iyileşmesini değerlendirmeyi kolaylaştırır.

AYAĞIN KAS İSKELET DEĞERLENDİRMESİ YANİ AYAKTAKİ ŞEKİL BOZUKLUKLARIN TANISI NASIL YAPILIR?

Kas iskelet muayenesi, deformite YANİ AYAKTAKİ ŞEKİL BOZUKLUKLARININ değerlendirmesini kapsar. Ayaktaki kasların tutulumuna bağlı kas erimelerinin yani  atrofilerinin oluşması sonucu diyabetik ayakta deformiteler yani şekil bozuklukları oluşur. Ayrıca ağrı ve duyu yokluğu kemik ve eklemlerin sürekli travmasına neden olur. Bu nedenle, diyabete bağlı olarak gelişen, çekiç parmak, pençe parmak, hallux valgus, hallux limitus, equnus, ön ayak amputasyonu, diz altı amputasyon, charcot deformitesi, düşük ayak vb. deformitelerin olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Dar ayakkabıların kullanılması ayak parmaklarını sıkıştırarak, başparmak alt ucunda şişlik, köşelenme biçiminde kallus ve şekil bozukluğu oluşmasına yol açarlar.

Hallux valgus; ayağın uç kısmının yani ayak ile parmak arası eklemde başparmağın yana açılma deformitesidir. Bu deformitenin sonucunda deride aşınma ve ülserler ile osteoartrit kolayca oluşur.

Charcot deformitesi; diyabetik sinir ve eklem bozukluğuna bağlı ayak şekil bozukluğu olarak tanımlanan, nöropatik kemik kırıkları ve eklem hastalığı diyabetin en tahrip edici ayak komplikasyonlarından biridir. Sıcak, kırmızı, şiş, çoğunlukla ağrısız, ayağın iç kemerinin çöktüğü ve altında büyük ülserlerin oluşabildiği ayak deformitesidir.

Diyabetik nöropati sonucu gelişen kas deformiteleri bir taraftan ayak deformitelerini oluştururken aynı zamanda kallus yani NASIR oluşumunu da kolaylaştırmaktadır

diab2.pngdiab3.png


DİYABETİK AYAK İÇİN NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME

Diyabetli bireyler nöropati bulguları yönünden sorgulanmalıdır. Bu bireylerin tendon refleksi çoğu zaman zayıflamış ya da kaybolmuştur. En sık olarak özellikle geceleri artan, yanıcı tarzda ağrı tarif edilmektedir. Bunun yanı sıra AYAK ÜZERİNDE sanki çorap varmış tarzında hassasiyet hissi vardır. İlerlemiş nöropatisi olan bireylerde ise hissizlik ve buna bağlı yaralar gözlemlenebilir. Santral sinir sistemi lezyonu varlığının tespiti için; iğne, refleks çekici, diyapozon ya da monoflament testi uygulanır.

Semmes-Weinstein Monoflament Testi Periferik sinir harabiyeti nedeniyle oluşan duyu kaybı "Semmes-Weinstein" monoflamentleri ile değerlendirilir. Ayağa 10 g basınç veren bu filamentle yapılan değerlendirmede duyu kaybı varsa, hastanın ayağı tehlikededir, koruyucu duyusu kaybolmuştur. Bu testte kullanılan 5,07 naylon monoflament, 10 g kuvvet uygulandığında eğilecek şekilde üretilmiştir. Bu basınç, ayağın tabanında ve sırtında yer alan belirli noktalara uygulanır. Her bir ayakta dört tane alan değerlendirilir (Şekil 2).

On gram monoflament kullanımı ilk olarak hastaya farklı bir alanda kullanılarak (örn:üst kol) gösterilmelidir. Ayağa uygulanırken hastadan gözlerini kapatması istenir. Monoflament 10 gram basınç uygulayacak şekilde (C harfi görünümüne gelene kadar) ayağın belirlenen alanlarına dokundurulur. Hastadan monoflamentin basıncını evet/hayır olarak yanıtlaması beklenir. Eğer duyu kaybı varsa bölge negatif (-) olarak işaretlenir. Bu uygulama sonucu bireyin duyu kaybı olup olmadığı saptanır (Şekil 2).

Monoflamentin nasırlı alanlara uygulanmasından kaçınılmalıdır. Nasırlı bölgede bu uygulamanın yapılması hatalı değerlendimeye yol açabilmektedir. Ayrıca büküleceği için aynı monoflament 24 saat içinde 10 hastadan daha fazlasına uygulanmamalıdır.

TİTREŞİM DENEYİ YANİ VİBRASYON TESTİ

Vibrasyon algısını değerlendirmede kullanılan diapozon klinik uygulama için hem ucuz hem de kolay bir yöntemdir. Vibrasyon algısı her iki ayak başparmağı üzerinde test edilmelidir. Muayene eden kişi parmağın üzerine yerleştirdiği diapozonu tutarken hastanın vibrasyon duyusunu hissettiği an kaydedilir. Hasta titreşimi hissetmediğini söylediğinde muayene eden kişi hâlâ titreşimi algılıyorsa nöropati olarak değerlendirilir (Şekil 3).

DİYABETİK AYAK HASTALIĞINDA DAMAR DEĞERLENDİRİLMESİ

Ayağın rengi, ısısı dolaşım yetersizliğini göstermekle birlikte, ayak sırtında "Dorsalis Pedis" ve medial malleolün altında "Tibialis Posterior" nabızları alınmalı, "Kuvvetli", "Zayıf" ve "Alınamıyor" olarak değerlendirilmelidir.  

diab4.pngdiab5.png


Doppler Tetkiki (Ankle-Brachial Index)

Bacaktaki büyük damarlardaki kan akımının incelenmesinde Doppler ultrasono grafi incelenmesi yararlı bir yöntemdir (Şekil 4). Basınç değerleri Ayak Bileği-Kol İndeksi [AnkleBrachial Index (ABI)] adı verilen tibialis posterior basıncının brakial arter basıncına bölünmesi ile hesaplanmaktadır (Tablo 2). Normal değer 1'e yakındır. İskemide yani damar hasarına bağlı kan akımında zorluk olursa bu indeks azalmaktadır. Diyabetli hastalarda damar kireçlenmesi yani vasküler kalsifikasyonlar sıktır, aşırı derecede yüksek değerler elde edilebilir. Basınç indeksi sonuçları değerlendirilirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

ABI tetkiki, bacak damar hastalığını gösterir ayrıca kalp ve damar hastalığı gelişme riskini gösterir. ABI ölçümü riskli gruplara yapılmalıdır.

Arter kalsifikasyonu nedeniyle ABI'nın yeterli olamadığı durumlarda Ayak Baş parmağı- Brakiyal İndeks (toe-brachial index: TBI) ölçülebilir. Özel donanım gerektiren TBI'nın >0,70 olması veya yaraya bitişik bölgeden ölçülen deri oksijen basıncı [transcutaneous oxygen tension (TcPO2)]>40 mmHg bulunması ayakta kan  akımın yeterli olduğunu düşündürür Ayak parmak basınç ölçümlerinin diyabetik hastalarda daha güvenilir olduğu bildirilirken çok küçük manşonlar gerektirmesi nedeniyle pek çok klinikte kullanılmamaktadır.

Anjiyografi; atar damar sistemin görüntülenmesinde kullanılır ve direkt bilgiler verebilen bir yöntemdir. İnvaziv yani hastaya iğne batırılarak uygulanan bir yöntem olması ve böbrek sorunu olan hastalarda kullanımı sorunlu oluşu kullanımını kısıtlamaktadır.

Ayakkabının Değerlendirilmesi/Ayakkabı Seçimi;

Hasta kontrole her geldiğinde mutlaka giydiği ayakkabı da değerlendirilmelidir. Ne tür ayakkabı giydiği, ayağına uygun olup olmadığı, eski ya da yeniliği, içinin temizliği değerlendirilip kaydedilmelidir. Ayağa uygun olmayan ayakkabıların kullanımı ayakta oluşan ülserin başta gelen nedenleri arasındadır. Yüksek riskli ayağa sahip olan tüm diyabetikler özel hazırlanmış ayakkabılar kullanarak ülser ve amputasyon riskini azaltabilirler. Hastalar mümkünse kendi ayak kalıpları alınarak üretilen ayakkabıları kullanmalıdır. Ayakkabı genişliği ayak genişliği kadar olmalı, ayağı tam kavramalıdır; önü sivri, yüksek topuklu, açık burunlu ayağı rahatsız edecek ayakkabılar tercih edilmemelidir. Ayakkabı giymeden ve çıkartıldıktan sonra içi çivi, yabancı cisim ile pürüzlü yüzey ve yırtık açısından her zaman kontrol edilmeli, ayakkabının iç tabanlığı altı ayda bir değiştirilmelidir. Parmak aralarına giren terlik ya da sandalet tipi ayakkabılar tercih edilmemelidir. Yeni ayakkabı alındığında ilk günlerde kısa süreli giyip değiştirilmeli ve ayaklar sürekli kontrol edilmeli, ayakkabı satın almak için öğleden sonraki saatler tercih edilmelidir. Ayakkabılar diyabetik ayak yaralarında nüksü önlemek için yeterli derinliğe ve genişliğe sahip tabanlıklı olmalı ve tecrübeli bir uzman tarafından reçeteye göre hazırlanmalıdır. Yüksek basınçlı bölgelerde basıncı dağıtacak şekilde gerektiğinde "rocker bottom" tabanlı olmalı, ayaktaki şekil bozukluğuna özel yapılmalıdır. Tabanlıklar deforme olacağı için sık değiştirilmelidir. Ayakkabının her bir parçasının kendi gereksinimine göre ve diğer parçalarla bir uyum içinde yapılması gerekir. Aksi durumda diyabetik ayak için çok zararlı olabilir. Geçici durumlarda rehabilitasyon ayakkabısı, medikal ayakkabıya göre daha uygundur. Nöropatik ayakta iç taban her zaman hastaya göre yapılmalıdır. Fonksiyonu ayağa gelen basıncı azaltmaktır. Ayakkabının yüksekliği, yüksek, bot şeklinde ve alçak olabilir. Yüksek ayakkabının amacı, gelen kuvvetlerin aktarımı, ayağın belli bir yerine gelen yükün azaltılması ve ayağın hareketsiz tutulmasıdır. Bot ayakkabılar ayağın öne doğru kaymaya meyli durumunda kullanılır. Dış taban sert, katı veya yumuşak olabilir. Ayağın belli bir bölgesinin basınçtan kurtarılması, ayak şeklinin düzeltilmesi ve ayağın hareketsiz bırakılması için serdış taban gerekir. Ayakta sadece sınırlı bir hareket varsa katı olmalıdır. Ayakkabı asla ayaktan daha yumuşak olmamalıdır. Ayakkabının dili, prensip olarak dış tabanı sertliğinde olmalıdır. Topuk, şok emici olabilmesi için resilient materyalden yapılmış olmalıdır.

diab6.png


Sonuç olarak, diyabetik ayak komplikasyonları yaygın, kompleks ve maliyetli bir hastalık olmakla beraber genel ya da alanında uzmanlaşmış kişiler tarafından koruyucu değerlendirmeler yapılarak kontrol altına alınabilmektedir. Diyabetli tüm hastaların ayakları ülser ve amputasyon açısından risk faktörlerin (nöropati, vasküler hastalık ve deformiteler) varlığını değerlendirmek için yılda bir muayene edilmelidir.

Yara Hastalıkları ve Tedavileri için ayrıntılı bilgiye ulaşmak için lütfen tıklayınız  

Yara hastalığı ve "tedavisi yok, bu hastalıkla yaşamaya alış"  denilen hastaların tedavi sonrası yorumlarını okumak için lütfen tıklayınız  

Prof. Dr. Ahmet AKGÜL'ün özgeçmişine ulaşmak için lütfen tıklayınız

İletişim ve Randevu için lütfen tıklayınız   

Yasal Uyarı

Bu sitenin içeriği ziyaretçilerini bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup sağlıkla ilgili konularda tıbbi teşhis, tedavi veya reçete bilgisi özelliği taşımaz. Site, sağlıkla ilgili tüm konularda en doğru bilginin hastayı muayene eden doktorundan öğrenilebileceğini savunur. Sitedeki bilgiler bu amaçla kullanılmamalıdır. Bu bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılmasından doğabilecek mağduriyetlerden bu site sorumlu tutulamaz.Bu sitedeki bilgileri kopyalama, nakletme veya diğer kullanımlar kesinlikle yasaktır. Web sitesindeki bilgilerin kullanımı 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu hükümlerine ve site sahibinin iznine bağlıdır. Tüm kullanıcılar yukarıda belirtilen yasal uyarıyı tamamen ve çekincesiz olarak kabul etmiş sayılırlar.