Dekübit (bası) ülseri, sıklıkla kemik çıkıntılarda basınç veya basınçla birlikte sürtünme ile oluşan deri ve/veya deri altında oluşan doku hasarıdır. Dekübit ülserleri yaşı ileri (geriatrik) hastalarda sık gözlenmekte olup ciddi hastalığa hatta ölüme yol açabilmekte ve sağlık bakımında yüksek maliyetlere neden olmaktadır. Geriatrik hastalarda hem yaşa bağlı fizyolojik (yaşa bağlı normal gelişme süreci) değişiklikler hem de eşlik eden başka hastalıklar dekübit ülserlerinin oluşmasına zemin hazırlamaktadır.
Bununla beraber uygun tedbirler alındığında önlenebilir olduğundan bası yaralarının bakımında ilk yaklaşım yara oluşumunu önleme olmalıdır. Bunun için ilgili sağlık personelinin ve hastaya bakan hasta yakınlarının bası yarasının mekanizmasını ve risk faktörlerini iyi kavraması, hasta bakımı ile uğraşan kişilerin konunun farkında olması ve dekübit yaralarının önlenmesi ve tedavisi konusunda bilgilendirilmesi önemlidir.
Dekübit ülserinin görülme sıklığı incelenen hasta grubuna göre değişiklik göstermektedir. Genel olarak yoğun bakım ünitesi, geriatri ve nöroloji hastalarında dekübit ülseri daha sık gözlenmektedir.Özellikle hareketsizliğe neden olan ek hastalıkları bulunan yaşlılar dekübit ülseri açısından risk grubu oluşturmaktadır. Hastanede yatan hastalarda dekübit ülser sıklığı toplamda % 10.2 olarak belirtilmektedir. Yıllar içerisinde geriatrik hasta grubunda dekübit ülser sıklığı azalmış iken nöroloji ve yoğun bakım ünitesi hastalarında sıklığı değişmemiş olarak bildirilmiştir. Ülkemizde hastanede yatmış geriatrik hasta grubunda dekübit ülser sıklığı % 5.8 olarak bildirilmiştir.
KAÇ ÇEŞİT BASI YARASI VARDIR?
-
Evre 1'de cilt sağlamdır, daha çok bir kemik çıkıntı üzerinde yer alan lokalize cilt bölgesinde basmakla solmayan kızarıklık vardır.
-
Evre 2'de dermiste kısmi kayıp vardır, yara yatağının pembe kırmızı olduğu, ölü dokunun olmadığı yüzeyel bir ülser vardır.
-
Evre 3'te tam kat cilt kaybı vardır, ciltaltı yağ dokusu görülebilir fakat kemik, tendon veya kas açıkta değildir.
-
Evre 4'te ise kemik, tendon veya kasın ortaya çıktığı tam kat doku kaybı vardır.
Bu evrelerin dışında iki ayrı durum daha tanımlanmıştır; evrelendirilemeyen yara ve şüpheli derin doku yaralanması. Yara yatağının ölü doku veya kabukla kaplanmış olması nedeni ile değerlendirilemeyen, tam kat doku kaybının olduğu yaralar evrelendirilemeyen yara grubuna dahil edilirken, bütünlüğü bozulmamış ciltte lokalize morluk veya renk değişikliğinin olması veya alttaki dokunun basınç veya sürtünme nedeni ile hasarlanması sonucu ciltte bül olması şüpheli derin doku yaralanması tanımını almaktadır.
BASI YARASI NEDEN OLUŞUR?
Yaşlı, kronik hastalığı olan, hareketsiz, mental durumu bozuk, felçli veya duyu bozukluğu olan kişilerde gelişen bası yaraları; bakım ve tedavisinin güç olması, uzun sürmesi ve yüksek maliyeti ile önemini korumaktadır. Önleyici girişim ve tedavi yöntemlerinin başarısı, bası yarası nedenini iyi bir şekilde anlaşılması ile mümkün olabilir.
Bası yaralarına yatkınlık sağlayan risk faktörleri vücudun içinden ve dışından olan risk faktörleri olarak sınıflandırılabilir:
-
Vücudun dışındaki risk faktörleri: basınç, makaslama kuvveti, sürtünme, hareketsizlik ve nem.
-
Kişinin kendi vücudundaki risk faktörleri ise yaş, beslenme, sıcaklık, kollajen sentez ve dokunun kanlanmasını etkileyen ilaç kullanımı ve eşlik eden hastalıkları içerir.
Potansiyel risk faktörü olarak kabul edilen diğer etmenler ise:
-
erkek cinsiyet,
-
düşük vücut kitle indeksi,
-
kuru ve kepekli deri,
-
hipotansiyon,
-
bası yarası öyküsü,
-
yeni oluşan kırık,
-
alkolizm,
-
sigara,
-
ağrı,
-
enfeksiyon,
-
susuz kalma,
-
dokuda kalsiyum birikmesi
-
kasılmalar olarak sayılabilir.
BASI YARALARININ ÖNLENMESİ VE BASI YATAKLARI
Genel durumu kötü, katater ve diğer cihazlara bağımlı hastalarda pozisyon verilmesi güç olabildiğinden hasta ve yatak arasındaki basıncı azaltmak için genellikle basınç azaltıcı destekler kullanılmakta olup bu amaç için özel geliştirilmiş yastık, yatak, örtü ve diğer destek malzemeleri mevcuttur.
Özellikle dekübit ülser gelişme riski yüksek ya da daha önce dekübit ülser gelişmiş hastalarda destek yüzeylerin hastanın ihtiyacı, yara gelişim riski, hastadaki hareketsizliğin derecesi, kilosu ve kütlesi, yara var ise yeri ve şiddeti gözönüne alınarak kullanımı önerilmektedir.
Basınç dağıtıcı destek yüzeyler hastanın destek yüzeye temas eden bölgesinde vücut yüzey alanını artırarak ya da yük binen bölgeleri aralıklarla değiştirerek herhangi bir bölgedeki basınç süresini azaltmayı amaçlamaktadır.
Basınç yaralarının önlenmesi için geliştirilen destek yüzeyler çok çeşitli olup bu cihazlar:
-
Statik (köpük dolgulu yataklar, koyun postu yataklar, hava dolgulu yataklar, sıvı ya da jel dolgulu yataklar, güç kaynaksız çalışan gelişmiş basınç azaltıcı yataklar)
-
Dinamik (değişken hava basınçlı yataklar, pnömatik dalgalı yataklar, düşük hava kaybı yatakları, hava akışkanlı yataklar ve yüksek ya da düşük teknolojiyle çalışabilmektedir. Bunların bir kısmı standart yatak üzerine serilebilen örtüler şeklindedir. Dinamik sistemle çalışan destek malzemeler bir güç kaynağı kullanarak (elektrik vb) hasta hareket etmezken de basıncı yüzey üzerinde dağıtmakta ya da kaydırmaktadır. Böylece hareket edemeyen ve pozisyon değiştiremeyen hastalarda dekübit yarası oluşumu engellemeye çalışılmaktadır.
Halka ya da simit şekilli destek yüzeylerin kullanılmaması önerilmektedir. Sık manüel pozisyon verilmesi mümkün olmayan hastalarda aktif destek yüzeylerinin kullanılması ve yüksek teknik özellikli tepkimeli köpük yatakların tercih edilmesi önerilmektedir.
Hava akışkanlı yataklar (Air-fluidized beds) içi silikon kaplı mikroküreciklerle doldurulmuş bir tank sistemi olup oda havası güç kaynağı ile tank içine dolarak küreciklerin sıvı şeklinde yüzer hal almasına neden olur. Bu asılı kalan küreciklerin dışındaki koruyucu kılıf havayı geçirmekte olup hastanın cildini ılık ve kuru tutmaktadır. Kılıf üzerinde yatan hastanın yatağa uyguladığı basıncı hastanın kılcal damar basıncının altındadır. Ancak bu yataklar yüksek teknoloji gerektirmekte ve maliyetleri yüksek olmaktadır.
Değişken hava basınçlı yataklar = pnömatik dalgalı yataklar (alternating air pressure mattresses= pneumatic ripple beds) elektronik pnömatik bir cihazla herbiri dolup boşalan birçok hava bölmeciğinden oluşmaktadır. Bu şekilde basınç bölgeleri sürekli değiştirilerek hasta vücudunun herhangi bir bölgesinin yatağa devamlı temas etmesi engellenmekte ve bası yarası oluşumu önlenmesi amaçlanmaktadır. Değişken hava basınçlı yataklar maliyetlerinin nispeten daha düşük olması ve kolay temin edilebilir olması nedeni ile en sık kullanılan basınç önleyici destek yataklarıdır. Ancak bu yatakların küçük hücreli olanları yeterli hava ile dolamadağından basınç yükünü yeterli azaltamadığından tercih edilmemelidir.
Dekübit yarası gelişmesi durumunda mevcut destek yüzey basıncı daha iyi hafifleteceği düşünülen alternatif bir destek yüzey ile değiştirilebilir. Destek yüzeyler kullanılırken kullanılan malzeme ile uyumlu hasta bezi ya da çarşaf serilmesi ve yatak üzerine mümkün olduğunca az örtü kullanılması gerekmektedir.
Dekübit ülseri açısından risk taşıyan hastaların standart hastane yataklarından ziyade özel geliştirilmiş köpük yataklar kullanması önerilmektedir. Yine sabit düşük basınçlı ve değişken basınçlı destek yüzeylerin dekübit yarasını önlemedeki etkinliği tam net olmasa da değişken basınçlı yatakların değişken basınçlı örtülere göre daha maliyet etkin olabileceği belirtilmiştir.
Destek yüzeyler kullanılırken bu malzemelerin özelliklerine göre pozisyon verilme sıklığı ayarlanarak hastaya pozisyon verilmesine devam edilmelidir. Bu bilgilerden de anlaşılacağı gibi destek yüzeyler ve özel geliştirilmiş cihazlar dekübit oluşumunu önleme ve tedavi müdehalelerinin bir parçası olmalıdır. Ayrıca bu malzemeler pahalı olabildiğinden bu nedenle koruyucu-önleyici destek yüzeylerin seçimine karar vermede eldeki olanaklar ve araca duyulan gereksinim çok iyi değerlendirilmelidir.
Basınç dağıtıcı yatakların topuk bölgesindeki basıncı azaltmada yeterli olmadığı ve topuk için bacağın kaldırılması uygulanması ve uygun destek materyalleri kullanılması önerilmektedir.
Topukların yatak yüzeyine değdirilmemesine özen gösterilmeli ve sıklıkla topuklar ülser gelişimi açısından takip edilmelidir. Topuk ülserinin önlenmesi için dizlerin 5-10o kıvrılarak konumlandırılması, aşil tendonuna aşırı basıncın engellenmesi ve gerekirse topukları kaldırmak için tüm baldır kaslarının altına köpük yastıklar konulmalıdır.
Topuklardaki basıncın daha sık hafifletilmesi gerektiği önerilmektedir. Topuktaki basıncın hafifletilmesi için sentetik koyun postundan yapılan ürünlerin, simit ya da halka şekilli ürünlerin, damar içine verilen sıvı torbalarının ve su doldurulmuş eldivenlerin kullanılmaması önerilmektedir. Buna rağmen bazı klinikler el, bilek ve ayak gibi küçük bölgelerde su doldurulmuş eldivenlerle basıncı azaltmaktadır.
Kol ve bacaktaki basınç noktalarını korumak için geliştirilmiş bir çok malzeme bulunmakta olup kısmi/tam silikon topuk, silikon pedler, parmak koruyucular, parmak ayırıcılar (vb) mevcuttur. Oturan hastalarda basınç dağıtıcı yastık yüzeyler kullanılabilir ve bu malzemelerin üzerine esneyebilir, hava geçiren ve vücut şeklini alabilir örtüler konulmalıdır. Bunu dışında tıbbi cihaz kullanıma bağlı basınç ülseri oluşabileceği dolayısıyla bu cihazların kullanıldığı hastalarda basınç ülser gelişiminin sık kontrol edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
BASI YARALARININ TEDAVİSİ
Tüm önlemlere karşın bası yarasının oluşmasını engellemek her zaman mümkün olmamaktadır. Dekübit ülserinin tedavisinde hedef enfeksiyonun önlenmesi, varsa giderilmesi ve yara iyileşmesinin hızlandırılmasıdır.
Yaşlı hastalarda dekübit yarası tedavisinde tedavinin amacı, deri yaşlanması ile gelişen bulgular, yaşla kırılganlaşan deriye nasıl bakım yapılacağı, yara değişiminde dikkat edilmesi gerekenler, pozisyon verme teknikleri hasta yakını ve bakımdan sorumlu personele iyice anlatılmalıdır. İlaç ile uyuşukluğu olan ve hareketsiz yaşlı hastaların başlarına sıklıkla pozisyon verilmelidir.
Beslenmenin değerlendirilmesi ve uygun beslenme desteği hem bası yarasının oluşumunu önlemede hem de oluşan yaranın tedavisinde önemlidir. Diyetisyen ve ilgili bölümlerin değerlendirmesi ışığında hastanın gereksinimi olan kalori, protein, vitamin ve mineral ve sıvı miktarı ayarlanmalı, beslenme için hangi yol kullanılanacağı belirlenmeli ve gerektiğinde beslenme desteği verlmelidir.
Dekübit ülser tedavisinin önemli parçalarından biri ağrının değerlendirilmesi ve tedavi edilmesidir. Yaşlı hastalarda ağrının değerlendirilmesi sırasında hastanın bilişsel fonksiyonu gözönünde tutulmalıdır. Ağrıyı gidermek için mevcut ise ağrı kesici özellikli yara örüleri kullanılabilir. Bunun dışında ilaçları yan etkisinden korunmak için ilaç dışı ağrı gderici yöntemler tercih edilebilir. Ağrı kesici ilaçlar (lokal ya da ağızdan) yaşlı hastalara uygun dozda ve sıklıkta kullanılmalıdır.
Dekübit ülser tedavisinin bir diğer önemli basamağı yara temizliğidir. Yara içmeye uygun su ya da serum fizyolojik ile temizlenebilir. Yara hijyeni bozulduğu düşünüldüğünde antiseptik solüsyonlar kullanılabilir. İltihap şüphesi olan, ciddi mikrop bulaştığı düşünülen, enfekte olan ya da ölü doku artıkların bulunduğu yaralar yüzey aktif maddeler ve/veya antibiyotik kremlerle temizlenebilir. Ölü ve artıkların bulunduğu ve yeterli kanlanmanın olduğu yaralarda debridman gereklidir.
Enfeksiyon belirtisi olmadığı müddetçe stabil, sert ve kuru skar dokularının debride edilmemesi önerilmektedir.
Yara iyileşmesinin sağlanmasında enfeksiyon bulgularının değerlendirilmesi ve varsa tedavi edilmesi önemlidir.
Enfeksiyon belirtileri yok iken yara iyileşmesi gecikmiş ise biofilm oluşumu açısından değerlendirme yapılmalıdır.
Yarada mikrop olup olmadığı sürüntü tekniği ile değerlendirmek mümkündür.
Mikropları azaltmak için yaraya antiseptik ilaçlar kullanılabilir. Yara kültürünün enfeksiyon tanısı konması ve antibiyotik tedavinin belirlenmesi açısından önemli olmakla birlikte derin dokudan alınması gerektiği ve enfeksiyon tanısında her zaman yeterli olmadığını bilinmelidir. Topikal antibiyotik kullanımı yan etkiler ve direnç gelişim riski nedeni ile özel durumlar dışında kısıtlanmalıdır. Sistemik enfeksiyon belirtileri varlığında sistemik antibiyotikler kullanılmalıdır.
Osteomyelit (kemik iltihabı) kontrol altına alınmadan yara iyileşmesi mümkün olmadığından, yara iyileşmesinin geciktiği ya da kemiğin görünür olduğu durumlarda belirti mevcut ise osteomyelitten şüphe edilmelidir. Ancak bası yaralarında bulguların hafif olabileceği ve sadece deri muayenesiyle eşlik eden osteomiyelit gibi durumların gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Osteomiyelit tanısı için CT ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri uygulanabilmekle birlikte kemik biyopsisi en iyi yöntemi oluştumaktadır.
Uygun yara iyileşmesinin sağlanması için nem kontrol altına alınmalıdır. Terleme, yara kirlenmesi, inkontans (idrar tutamama) durumu ve diğer nedenlerle ıslanma sonrası cildin kurulanması önemlidir. Gerektiğinde bariyer kremler kullanılabilir.
Yara iyileşmesinin hızlandırılması için çeşitli yara örtüleri mevcuttur. Yara örtüsü seçilirken yara yatağını nemli tutacak, hastanın beklentilerine uygun, mikrop oluşumunu engelleyecek yara örtüleri, transparan film örtüler, hidrojel örtüler, aljinat örtüler, köpük örtüler ve gümüş veya bal emdirilmiş yara örtüleri, silikon örtüler, kollajen matriks yara örtüleri veya gazlı bez kullanılabilir. Hidrokolloid yara örtülerinin az akıntılı yaralarda ülser iyileşmesini hızlandırmada etkili olduğu gösterilmiştir.
Platelet kaynaklı büyüme faktörleri yara iyileşmesinin geciktiği dekübit yaralarında kullanılabilir.
Bunların dışında elektromanyetik dalga içerikli, elektriksel uyarı yöntemi, atımlı radyo frekans enerji, fototerapi, yüksek ya da alçak frekanslı ultrason , negatif basınç tedavisi, kinetik enerji kaynaklı yöntemler ve hiperbarik ve topikal oksijen tedavsi gibi yöntemler de mevcuttur.
Ölü dokulardan arındırılmış bası ülserlerinde negatif basınç tedavisi uygulanabilir.
BASI YARASININ TEDAVİSİNDE FİZİK TEDAVİ YARARLI MI?
Yatağa bağımlı ve büyük cerrahi geçiren hastalarda sıklıkla görülen bası yaraları artan ölüm ve hastalık nedeniyle önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Bası yaraları yaşam kalitesinin bozulmasına, iyileşme sürecinin uzamasına, hastane masraflarının artmasına neden olmaktadır. Tedavide çeşitli tıbbi ve cerrahi yöntemler mevcuttur. Ancak bu yaraların oluşmasını önlemek en önemli ve en kolay tedavi yaklaşımıdır. Günlük pratikte kullanılan tedavilere yardımcı olabilecek tedaviler de mevcuttur.
Fizik tedavi uygulamaları da bu kapsamda ele alınmaktadır. Bu uygulamalar içinde lazer, ultrason, ultraviole, elektrik stimülasyonu, hidroterapi yer almaktadır.
Ultraviole, düşük enerjili lazer, hidroterapi ve ultrasonun tedavi edici etkisi önermeye yetecek düzeyde kanıtlanmamıştır. Böylece fizik tedavi uygulamalarının bası yarası tedavisinde daha sık kullanılması ve bası yaralarının iyileşme sürecine katkıda bulunması sağlanmış olacaktır.