YARA VE DERİ BİYOPSİSİ

Deri ve yara biyopsisi hastalıkların tanısında sıklıkla kullanılan yöntemlerden birisidir. Derinin kolay ulaşılabilir bir organ olması, işlemin yan etki oranının oldukça düşük olması, yöntemin tanıyı koymada çok etkili olması deri ve yara biyopsisini tanıda en önemli prosedürlerden biri haline getirmiştir.

BİYOSİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Biyopsi öncesi hastanın genel bir değerlendirmeye tabi tutulması, komplikasyon gelişimine neden olabilecek olası faktörlerin göz önünde bulundurulması ve işlemin başarıyla tamamlanması açısından oldukça önemlidir. Diyabet, KALP VE DAMAR hastalıkları, böbrek hastalıkları, hastada kanama sorununun varlığı, bölgesel ya da yaygın enfeksiyon, hastada önceki deri işlemi sonrası kelloid skar öyküsü gibi sorunların önceden bilinmesi, bu risk faktörlerine karşı önlem alınmasını sağlayacaktır.
İşlem öncesinde kanama riski ve diğer olası komplikasyonlar yönüyle hastanın kullandığı ilaçlar (aspirin, kumadin vb.) sorgulanmalı, alerjik reaksiyonlar açısından detaylı bir öykü alınmalıdır. Herhangi bir olası alerjik reaksiyon yönüyle işlemin yapıldığı oda müdahaleye elverişli olmalı ve gerekli müdahale ekipmanı bulundurulmalıdır.
İşlem öncesi, hastayı işlem hakkında bilgilendirmek ve sonrasında özellikle yaşanması olası sağlık hukuku sorunları açısından onam almak önemli bir aşamayı oluşturmaktadır. İşlem öncesinde detaylı bir öykü ve deri ve yara muayenesi yapılmalı, yaranın yapısı, eşlik eden hastalıklar ve klinik ön tanılar patoloji inceleme formuna not edilmelidir.
Deri ve yaranın fotoğraflanması, özellikle klinik ve patolojik uyum açısından oldukça önemli bir diğer gerekliliktir. Lezyon farklı açı ve mesafelerden fotoğraflanmalıdır.
İşlem, iyi ışık alan ve uygun koşulların sağlandığı bir ortamda, mümkünse cerrahi girişim odasında yapılmalıdır. İşlem öncesi için mikroplardan uzak ortam, enfeksiyon riskini azaltmak için önemlidir. Hekim ve yardımcı personelin doğru şekilde el yıkaması önem arz etmektedir. Biyopsi yerine uygulanacak temizleyici sıvılar olarak farklı seçenekler mevcuttur. %70 etil alkol, povidon iyot (BATİKON, TENTÜRDİYOT) ve klorheksidin sık kullanılan temizleyici ilaçlardır.
Etil alkol, deriyi boyamaması, uçucu niteliği, etkisinin hızlı başlaması, ucuz olması ve bakterilerin yanı sıra virüs ve mantar gibi mikroplara de etki etmesi nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedir.
Klorheksidin, hızlı etkili olması, uzun etki süresi, alerjik deri iltihabı riskinin düşük olması ve deriden emilmeyen bir mikrop öldürücü olması yönüyle özellikle yeni doğan bebekler ve yaşlılarda gibi hasta gruplarında kullanışlı bir antiseptiktir.
Povidon iyot (Batikon, betadin, tentürdiyot) yine yaygın kullanım alanına sahip bir antiseptik solüsyondur. Deriden absorbe olması ve sistemik toksisite riski nedeniyle yenidoğan döneminde KULLANILMAZ. Allerjik reaksiyonlara neden olabilmesi, etkisinin 2 dakika sonra başlaması, kan teması ile etkinliğinin azalması olumsuz yönleridir.
%70 İzopropil alkol (GARGARA) bir diğer hızlı ve etkili antisepsi aracıdır. Ağız içinden biyopsi alınması durumunda işlem öncesi antiseptik bir gargara solüsyonu kullanılması enfeksiyon riskini azaltacaktır.

LOKAL (TOPİKAL) ANESTEZİ (DERİDE ACI VE AĞRIYI ÖNLEYEN, BİYOPSİ ÖNCESİ SÜRÜLEN KREM)

İyi bir lokal anestezi hasta ve hekim konforu, işlem kalitesi ve güvenliği açısından önemlidir. Lokal anestezi; işlem yapılacak bölgeye EMLA (eutectic mixture of local anesthetics) uygulaması ile yapılabilir. Topikal anestezi özellikle derinin daha ince olduğu yüz ve genital bölgede kullanılabilir. Topikal anestezi çoğu zaman yetersiz kalmakta, derinin daha kalın olduğu alanlarda ise kullanımı önerilmemektedir.
Deri biyopsisinde sıklıkla deri altı İĞNE ile anestezi kullanılmaktadır. Bu durumda çok ince iğneler ile anestezik ilaç cilt veya cilt altına olarak enjekte edilir ve direk sinir uçlarında ağrı ve acı alma duygusunu yok eder. Etkisi saniyeler içinde ortaya çıkar. Hızlı, uzun etkili fakat ağrılıdır. Sıklıkla lidokainin epinefrinli ilaç kullanılır. Epinefrin damar büzücü etkisiyle kanamayı azaltır ve anestezinin etki süresini uzatır. Ancak damar büzücü etkinin 15-20 dakikada ortaya çıkacağı unutulmamalıdır. Kanama riski olan durumlarda anestezi sonrası işleme başlamadan önce bir süre beklenebilir. İğne anestezisinde doku yapısında değişiklik meydana getirebileceği için fazla miktarda anestezik ilaç enjekte etmekten kaçınılmalıdır. Raynould hastalığı, periferik damarlarda tıkanıklık ve yetmezlik, bağ doku hastalığı gibi durumlarda dijital anestezide epinefrinli lidokain kullanmaktan kaçınılması gerektiği unutulmamalıdır. Yine penis biyopsilerinde de epinefrin kullanmaktan kaçınılmalıdır.
Damar hastalıklarına bağlı yaralarda, epinefrin kullanımından kaçınılması gereken bir diğer gruptur.

BİYOPSİ YERİ SEÇİMİ VE BAZI ÖZEL DURUMLAR

Doğru biyopsi yeri ve tekniğinin seçimi, biyopsi alınan dokunun doğru yorumlanması için oldukça önemlidir.
Kural olarak inflamasyon olan cilt hastalıklarında tipik, iyi gelişmiş, herhangi bir değişikliğe uğramamış lezyonlar seçilir. Bu kuralın birtakım istisnaları vardır. Biyopsi yeri seçiminde bu kurala istisna oluşturan durumlar ve dikkat edilmesi gereken diğer bazı noktalar şunlardır:
Henoch Schönlein purpurası ön tanısı varlığında lökositoklazi ve Ig A depolanmasını daha iyi gözlemleyebilmek için genç (erken) lezyonlar seçilmelidir.
Dermatitis herpetiformis şüphesi durumunda dermal papilla uçlarında nötrofil birikimini saptayabilmek için biyopside yine genç lezyonlar tercih edilmelidir.
Subepidermal büllöz hastalık şüphesinde, yaşlı büllöz lezyonlardan biyopsi almaktan kaçınılmalıdır.
Yaşlı bir subepidermal bül reepitelize olarak intraepidermal bül benzeri bir görünüm alabilir ve bu durum yanıltıcı olabilir. Büllöz lezyon biyopsisinde mümkünse bülü parçalamadan tamamını örneklemek önerilmektedir.
Diz, dirsek ve eklemlerin sırt yüzeyi gibi sürtünmenin yoğun olduğu bölgelerde biyopsinin yorumlanmasını zorlaştırabileceğinden bu alanlardan biyopsi almaktan kaçınılmalıdır.
Deri renginden koyu lezyonlarda pigmentin en yoğun olduğu ve varsa deriden kabarık alanlardan biyopsi alınmalıdır.
Kanser ve yara lezyonlarda, dokunun tamamını değerlendirme imkanı vermesi nedeniyle mümkünse
tamamına biyopsi yapılmalıdır. Ancak lezyonun büyüklüğü, yerleşim yeri gibi durumlar nedeniyle bir kısmına ya da punch biyopsi yapılacaksa en bozulmuş alandan yapılmalıdır.
Mümkünse yara bakımının zor olmaması yönüyle hastanın kolay ulaşabileceği bir yer seçilmelidir.
Yara iyileşmesinin zor olduğu bölgeler, hareketli olması nedeniyle eklem üzerleri ve hareket kısıtlanması açısından elin, zaruri durumlar dışında tercih edilmemesi önerilir.
Lupus Eritematozus ön tanılı olgularda üç biyopsi materyali alınmalıdır. İlk biyopsi, kutanöz lupus tanısı için lezyonal deriden, ikinci biyopsi sistemik lupus tanısı için güneş gören lezyonsuz deriden, üçüncü biyopsi ise olası şiddetli böbrek hastalık saptanmasındaki hastalık durumunu göstermesi yönüyle güneş görmeyen lezyonsuz deriden alınmalıdır.
Kıl kökü iltihabı ön tanılı lezyonlarda deri altı dokunun yeterli ölçüde örneklendiğinden emin olunmalıdır.
Saçlı kafa derisi biyopsilerinde kıl köklerinin dizilimi dikkate alınmalı ve biyopsi materyali folikülün çıkış yönüne paralel olarak alınmalıdır. Saç folikülünü ilgilendiren hastalıklar söz konusuysa biri vertikal, diğeri ise transvers kesitleme için olmak üzere 2 adet biyopsi materyali alınmalıdır.
Lezyonun erken, gelişim evresinde ya da yaşlı lezyon oluşu yani “lezyonun yaşı”, histolojisine yansıdığından, patoloji formuna mümkünse lezyonun evresi de not edilmeli ve patolojik değerlendirmede lezyonun yaşı dikkate alınmalıdır.

BİYOPSİ TEKNİKLERİ

Deri biyopsisinde birçok teknik kullanılabilir. Lezyonun yerleşim yeri, tipi, görünümü gibi detaylar doğru tekniği belirlemede göz önüne alınmalıdır.

PUNCH BİYOPSİ

Punch biyopsi cilt hastalıkları pratiğinde en sık kullanılan ve oldukça pratik biyopsi tekniğidir. Tanısal amaçlı kullanımın yanı sıra küçük nevüs, verruka, pyojenik granülom gibi birçok küçük lezyonun kesin tanısında kullanılabilir. Ayrıca mikroplu durumlarda doku kültürü ya da PCR için doku elde etmek amaçlı da punch biyopsi tekniği kullanılabilir.
Bıçak çapı 1 mm’den 12 mm’ye kadar değişen aralıklarda punch aletleri piyasada mevcuttur. Enflamatuar cilt hastalıklarının tanısında yetersiz örnekleme neden olarak tanısal etkinliği düşürebileceği için 4 mm’den daha küçük punch biyopsiler önerilmemektedir. Özellikle granülomatöz deri hastalıklarında histolojik özelliklerin izlenebilmesi için en az 5 mm’lik punch kullanılması önerilmektedir. 4 mm punch biyopsinin standart olarak kullanılabileceğini ifade edebiliriz.

Deri ve yara biyopsi


Gerekli mikrop önleyici temizleme ve lokal anestezi sağlandıktan sonra biyopsi alınacak lezyon cerrahi kalem ile işaretlenir. Sonrasında biyopsi yerini çevreleyen deri, dominant olmayan el ile Langer çizgilerine dik açıyla iki parmak arasında sıkıştırılır. Bu manevra biyopsi sonrası oluşacak olan yuvarlak olan defekti, oval bir defekte dönüştürür ve dikiş sırasında köpek kulağı (defektin her iki dudağının
uzunluğunun eşit olmaması veya rotasyonu gibi nedenlerle, dikiş sonrası oluşan doku fazlalığı) oluşumunu azaltarak daha iyi kozmetik sonuç elde edilmesini sağlar.
Punch aleti dominant elle uygun şekilde tutulurak biyopsi yerine dik açıyla yerleştirilir ve saat yönü ya da tersi yöne döndürülür. Yeterli derinliğe ulaşıldığı kanaati hasıl olunca punch çıkarılır. Doku bir pensetle sıkıştırılmadan tutulur ve eğri makasla kesilir. İnsülin enjektörü ucu, dokuyu tutmak için pensetten daha iyi bir seçenektir, histolojik kesitlerde ezilme artefaktlarına neden olabilecek doku ezilmesi bu şekilde minimize edilebilir. Sonrasında defekt uygun sütür materyali ile kapatılır. Defekt kendiliğinden iyileşmeye de bırakılabilir ancak daha iyi kozmetik sonuç ve daha düşük enfeksiyon riski için dikiş atmak daha uygundur.
Biyopsi yerinin bakımında günde 2 defa pür vazelin ya da antibiyotikli kremler kullanılabilir. Povidon iyot gibi antiseptik solüsyonlar yara iyileşmesini geciktirebileceği ve alerjik reaksiyonlara neden olabileceği için önerilmemektedir. Atılan dikişler yüzde 5-7 günde, gövde ve uzuvlarda ise 10-14 gün sonrasında alınır. Biyopsi yerinin hareketli bir alan olması durumunda bir süre hareket kısıtlaması önerilebilir.
Punch biyopsi tekniğinde dikkat edilmesi gereken bir diğer husus, derinin ince veya kemiğin hemen üzerinde olduğu alın, bacak ön yüz, saçlı deri ve burun üzeri gibi yerlerde punch aletinin kemik zarına temas etmemesidir. Aksi takdirde hasta şiddetli ağrı duyacaktır.
Doku örneği, %10 tamponlanmış formaldehit solüsyonuna konularak laboratuvara transferine kadar oda ısısında bekletilmelidir. Formol içindeki materyalin kesinlikle buzdolabına konulmaması gerektiği unutulmamalıdır.
Direkt immünfloresan incelemenin gerekli olduğu otoimmün büllü hastalıklar ve bazı vaskülit tablolarında perilezyonel sağlam dokudan da biyopsi materyali elde edilmelidir. Bu biyopsi materyali serum fizyolojik içinde, soğuk ortamda hızla laboratuvara ulaştırılmalıdır. Bu şartlarda transfer mümkün değilse doku Michel solüsyonu içinde bekletilebilir. Bu şekilde bekletilen dokular ile serum fizyolojik içinde taşınarak hızlıca çalışılan doku örneklerinin immünfloresan bulgularının benzer olduğu gösterilmiştir.
Punch biyopsi kolay ve pratik bir yöntem olmasının yanı sıra homojen bir doku örneği elde edilmesi yönüyle değerli bir biyopsi yöntemdir. Yetersiz miktarda ve bazen yetersiz derinlikte örnekler elde edilebilmesi yöntemin dezavantajları olarak sıralanabilir. Punch biyopsi tekniğinde izlenmesi gereken aşamalar resimde görülmüştür.

SHAVE BİYOPSİ

Shave biyopsi, dokuda yüzeyel örneklemenin yeterli olduğu seboreik keratoz, verruka, polipoid lezyonlar gibi lezyonların tanı ve tedavisinde sıkça kullanılan oldukça hızlı, ucuz ve pratik bir yöntemdir. Bu yöntemde lokal anestezik enjeksiyonu ile lezyon deriden daha da yukarı kaldırılır ve çevreleyen doku dominant olmayan elle iki parmak arasında sıkıştırılır. Sonrasında uygun bistüri ile doku yüzeyden traşlanır. Traşlama sonrası kanamalı bir zemin meydana gelir. Aliminyum klorid solüsyonu gibi bir kimyasal koterizan ya da elektrokoter ile zemin koterize edilerek kanama kontrolü sağlanır. Yara kendiğinden iyileşmeye bırakılır ve ortalama 7-21 gün içerisinde iyileşir. Uygun hastalarda ve uygun bölgelerde kullanıldığı takdirde verimli ve kozmetik sonuçları iyi bir biyopsi yöntemi olmakla beraber yeterli derinlikte doku örneği elde edilmesi gereken olgularda kaçınılması gereken bir yöntemdir.

İNSİZYONEL BİYOPSİ (YARANIN BİR KISMININ ÇIKARILMASI)

Bu yöntemde, inflamasyonu olan cilt hastalıkları ya da büyük kanser yaralarında lezyonun bir bölümü kama (wedge insizyonel biyopsi) veya elips şeklinde çıkarılır ve sonrasında dikiş ile kapatılır. Doku çok hassas ise kanama kontrolü sonrası dikişsiz kendiliğinden iyileşmeye bırakabilir.

EKSİZYONEL BİYOPSİ (YARANIN TAM OLARAK ÇIKARILMASI)

Eksizyonel biyopsi, tanı ile birlikte tedavinin de yapılmasına imkan veren, diğer biyopsi yöntemlerine nazaran daha uzun süren, anatomi bilgisi ve deneyim gerektiren bir yöntemdir. Bu yöntemin aşamaları şu şekilde özetlenebilir:
Eksize edilecek lezyon ve eksizyon sınırları steril cerrahi kalem ile işaretlenir. İşaretleme özellikle lokal anestezik enjeksiyonu sonrası dokuda meydana gelecek farklılaşma nedeniyle sınırların değişmemesi için önemlidir. En iyi skar hattı ve kozmetik sonuç için eksizyon sınırları genişlik ve uzunluk oranı 1/3 olacak şekilde adapte edilmelidir. Eksizyon sınırlarının Langer çizgileri olarak da bilinen deri gerilim çizgilerine paralel olarak çizilmesi oldukça önemlidir. Aksi takdirde kötü kozmetik sonuç kaçınılmaz olacaktır. Lokal anestezi sonrası işaretli sınırlar takip edilerek tek defada yeterli derinlikte kesi yapılır. Yüz ve el sırtında daha yüzeyel, sırt gibi bölgelerde ise daha derin kesi yapılır ve doku çıkartılır.
Kanama kontrolü için ihtiyaç durumunda elektrokoter ve emilebilir dikiş kullanılır.
Dikişler yüzde 5-7 gün, gövde ve kollarda 10-14 gün, bacaklarda ise 14-20 gün sonra alınmalıdır.
Biyopsi tekniklerinin uygun kullanım alanları Tablo 2’de özetlenmiştir.

OLASI KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ

Deri cerrahisinde komplikasyon sıklığı oldukça düşüktür ancak karşılaşılan problemlerin etkin bir biçimde çözümlenebilmesi için olası komplikasyonlar ve tedavileri iyi bilinmelidir. İşlem boyunca temel cerrahi prensiplere uyulması, komplikasyon oranını düşürecektir. Aşağıda deri biyopsisi prosedürlerinde karşılaşılması muhtemel komplikasyonlar ve çözüm önerileri özetlenmiştir.
Lokal anesteziklere karşı allerji öyküsü durumunda intadermal test ile alerjen ortaya konulabilir ve alternatif lokal anestezikler kullanılabilir. İşlem yapılan birimde, allerjik reaksiyon gelişmesi durumunda müdahale edebilmek için acil müdahale setinin yanı sıra serum, epinefrin, damardan verilen kortizon ve antihistaminik (allerji giderici ilaç) hazır bulunmalıdır.
Kanama ile ilgili komplikasyon yaşanması durumunda kompresyonun yanı sıra elektrokoter, emilen edilebilir dikiş ve kimyasal koterizan ajanlar gibi uygun enstrümanlarla kanama kontrol altına alınmalıdır. Hematom oluşması durumunda boşaltılmalıdır.
Biyopsi işlemin deride iz bırakmaması için kesilerin deri çizgilerine paralel olması ve mümkünse kesinin cilt altı dokuya ulaşması sağlanmalıdır. Retiküler dermisin ortalarında sonlanan kesiler yüzeyel dermal vasküler pleksusu geçtiğinden, kalan nekroze doku yara iyileşmesini bozarak hem kötü skar riskini hem de enfeksiyon riskini artıracaktır. Keloidal skar gelişmesi durumunda uygun tedavi seçenekleri uygulanmalıdır. Enfeksiyonların önlenmesinde işlem öncesi doğru antisepsis ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi önemlidir.
Enfeksiyon durumunda, uygun endikasyonlarda topikal ve sistemik antibiyotiklerin kullanımından kaçınılmamalıdır.
Abse oluşumu halinde drenaj sağlanmalıdır.
İşlem sonrası ağrı durumunda yara iyileşmesini bozmayan parasetamol gibi bir analjezik tercih edilebilir.

Yara Hastalıkları ve Tedavileri için ayrıntılı bilgiye ulaşmak için lütfen tıklayınız 

Yara hastalığı ve "tedavisi yok, bu hastalıkla yaşamaya alış"  denilen hastaların tedavi sonrası yorumlarını okumak için lütfen tıklayınız 

Prof. Dr. Ahmet AKGÜL'ün özgeçmişine ulaşmak için lütfen tıklayınız

İletişim ve Randevu için lütfen tıklayınız   

Yasal Uyarı

Bu sitenin içeriği ziyaretçilerini bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup sağlıkla ilgili konularda tıbbi teşhis, tedavi veya reçete bilgisi özelliği taşımaz. Site, sağlıkla ilgili tüm konularda en doğru bilginin hastayı muayene eden doktorundan öğrenilebileceğini savunur. Sitedeki bilgiler bu amaçla kullanılmamalıdır. Bu bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılmasından doğabilecek mağduriyetlerden bu site sorumlu tutulamaz.Bu sitedeki bilgileri kopyalama, nakletme veya diğer kullanımlar kesinlikle yasaktır. Web sitesindeki bilgilerin kullanımı 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu hükümlerine ve site sahibinin iznine bağlıdır. Tüm kullanıcılar yukarıda belirtilen yasal uyarıyı tamamen ve çekincesiz olarak kabul etmiş sayılırlar.