YARALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaranın bacaktaki yeri, görünümü ve yaranın çevresindeki derideki değişiklikler dikkatle değerlendirilmelidir.
Yaranın yeri:
Ülserin bacaktaki yeri, yaranın nedenine yönelik önemli ipuçları verebilir.
Venöz ülserler "tozluk alanı" olarak da tanımlanan, bacağın 1/3 alt iç yüzünde ortaya çıkar. Dizin üstü ve ayak tabanında venöz ülser görülmez. Aşağıdaki resim çok klasik bir görüntüdür. Ayak bileğinin iç yüzünde, iç topuğun hemen üzerinde ağrılı ve kenarları düzensiz, etrafında koyu renklerle kendini gösteren bu yara VENÖZ ÜLSER veya VARİS YARASI olarak değerlendirilir. Bu ölgeye TOZLUK ALANI denir ve bacak varislerine bağlı yaralar çok büyük bir oranda bu bölgede olur. Venöz yaralar genellikle toplar damar sistemindeki kan basıncının en yüksek olduğu ayak bileğinde oluşması doğaldır. Ayak bileğine bu kadar basınç binmesine rağmen bu bölge çok zayıftır. Cilt,cilt altı ve kemikten oluşur. İçinde ciddi bi kas yapısı yoktur ve basınçlı kan burada cilt altı ve cildi kolaylıkla içerden zedeler ve yara oluşmaya başlar.
Aşağıdaki hastamızda venöz ülserin tedavi öncesi ve tedavi sonrası bacak resimleri görülmektedir.
Arteriyel ülserler yani atar damar tıkanıklığına (Periferik damar hastalığı) bağlı yaralar ise sıklıkla ayağın uçlarında ve kemik çıkıntıların üzerinde gelişse de, travma nedeniyle daha yukarılarda yerleşim göstererek venöz ülserlerle karışabilir. Özellikle parmak uçlarında ortaya çıkarlar. Parmaklar genellikle soğuk, hissiz ve diken/iğne batar gibi ağrıları olur.
Diyabetik ve nöropatik ülserler ise genellikle kemik çıkıntıların üzerinde veya ayak topuğunda gözlenir.
Yaranın Görünümü:
Venöz ülserler (yara) daha geniş olmaya yatkındır. Yara mikrop kapmadığı (enfekte olmadıkları) sürece derin dokulara yayılması oldukça nadirdir. Ülserin (yaranın) zeminindeki mavimsi-yeşilimsi görünüm, hastane mikrobu olarak bilinen psödomonas enfeksiyonunu (mikrop kaptığını) düşündürebilir.
Venöz ülserler, enfeksiyon, allerjik/irritan kontakt dermatit ya da arteriyel yetmezlik eşlik ettiğinde piyoderma gangrenozumla karışabilir. Piyoderma gangrenozum yarası da aşağıdaki resimde görülmektedir, dikkat edilirse yerleşme alanı ve yaranın görünümü venöz ülseri hatırlatmaktadır. Tecrübeli uzmanlar bu ayırımı yapabilirler:
Arteriyel ve nöropatik ülserler zımba deliği görünümünde ve derindir. Arteriyel ülserlerde nekroz izlenirken, nöropatik ülserlerde çevresel deride sertleşme ve kabarıklık (kallus) tipiktir:
İçi siyah ölü dokusu içeren (nekrotik görünümdeki) bir ülserde, arteriyel nabızlar alınabiliyorsa yaranın nedeni olarak mikroplar (enfeksiyonlar), tansiyon yüksekliği (hipertansiyon), pyoderma gangrenozum veya kılcal damar iltihabı (vaskülitler) akla gelmelidir:
Yavaş gelişim gösteren, kenarları kabarık ve kolay kanayan bir yara (ülser) kanseri düşündürür.
Lenfödem yarası ise genellikle akıntılıdır ve içinden su gibi lenfödem akar:
Malign melanoma bağlı ülserlerde genellikle siyahımsı bir görünüm mevcuttur.
Piyoderma gangrenozum ve poliarteritis nodozada ülserin kenarları mavimsi-morumsu renktedir. Bal peteği görünümündeki ülser yüzeyi pyoderma gangrenozumu akla getirmelidir.
Ameliyat dikişlerinde açılma, kopma sonucu da yara gelişimi oluşabilmektedir:
Daha önce herhangi bir nedenle amputasyon yapılan bölgede dikişli yerde tam kapanma olmaması sonucu güdük yarası oluşabilir:
Çok sayıda ülser varsa, ektima veya atipik mikobakteri enfeksiyonları düşünülmelidir.
Deriden kabarcıklı görünümlü bir yara da Kaposi sarkomu'nu akla getirir:
Yaranın çevresindeki derideki değişiklikler:
Ülserin çevresindeki deride izlenen değişiklikler tanıda yardımcıdır. Çevre derideki varisler, ödem, kahverengi renk değişikliği ve bağ dokusu artışı kronik venöz yetmezliği düşündürür.
Soğukluk, solukluk, kuruluk, kıllarda dökülme ve ayak tırnaklarında değişiklikler atardamar tıkanıklığını bulgularıdır.
Ülseri çevreleyen derideki kalınlıkta artış (kallus) nöropatik ülserlerde; livedoid görünüm ise arteriyel ülserlerde veya poliarteris nodoza'da izlenir.
Vaskülitlerde çevre deride elle hissedilebilen deriden hafif kabarık (purpurik) lezyonlar görülebilir.
Bacak ülserli hastalarda, nabızlara rutin olarak bakılmalıdır. Arteriyel yetmezlikli hastalarda nabızlar zayıflamış ya da kaybolmuştur.
Hipertansif ülserler ve diyabetik ülserlerde kılcal damarlar tutulumu nedeniyle, nabızlar alınmasına rağmen arteriyel ülserin klinik özellikleri saptanabilir.
