Yaşlı Hasta Nasıl Değerlendirilmelidir?
Yaşlılık, bireyin yaşamında önemli bir dönemeçtir ve bu dönemde sağlık durumunun doğru değerlendirilmesi, hastaların yaşam kalitesinin korunması ve kronik hastalıkların yönetimi açısından kritik önem taşır. Geleneksel değerlendirme yöntemlerinin ötesinde, yaşlı hastaların değerlendirilmesi çok boyutlu, kapsamlı ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu makalede, yaşlı hastaların nasıl değerlendirilmesi gerektiğine dair temel prensipler, yöntemler ve öneriler ayrıntılı olarak ele alınacaktır.
1. Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme (KGD)
Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme (KGD), yaşlı hastaların tıbbi, fonksiyonel, psikososyal ve çevresel durumlarının bütüncül olarak değerlendirilmesini sağlayan bir yöntemdir. Bu yaklaşım, hastaların sadece mevcut hastalıklarını değil, aynı zamanda yaşam kalitelerini etkileyen tüm faktörleri göz önünde bulundurur.
- Tıbbi Değerlendirme: Kronik hastalıklar, ilaç kullanımı (polifarmasi), laboratuvar testleri ve fizik muayene ile hastanın genel sağlık durumunun incelenmesi.
- Fonksiyonel Değerlendirme: Günlük yaşam aktiviteleri, mobilite, denge, yürüme kabiliyeti ve genel fiziksel işlevsellik.
- Zihinsel ve Psikososyal Değerlendirme: Bilişsel fonksiyonlar, hafıza, depresyon, anksiyete ve sosyal destek sistemlerinin incelenmesi.
- Çevresel ve Sosyal Değerlendirme: Yaşam alanı güvenliği, aile desteği, sosyal etkileşim ve yaşam tarzı alışkanlıkları.
2. Tıbbi Değerlendirme
Yaşlı hastaların tıbbi değerlendirilmesi, kronik hastalıkların varlığı, ilaç etkileşimleri ve organ fonksiyonlarının incelenmesiyle başlar. Aşağıdaki adımlar tıbbi değerlendirmede önemli rol oynar:
- Kronik Hastalıkların Belirlenmesi: Hipertansiyon, diyabet, osteoartrit, kalp hastalıkları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve diğer kronik durumlar detaylı bir şekilde incelenmelidir.
- Polifarmasi: Yaşlı hastalarda birden fazla ilaç kullanımı sık görülen bir durumdur. İlaç etkileşimlerinin ve yan etkilerin minimize edilmesi için düzenli ilaç değerlendirmeleri yapılmalıdır.
- Laboratuvar ve Görüntüleme Testleri: Kan testleri, organ fonksiyon testleri, EKG, ekokardiyografi ve diğer görüntüleme yöntemleri, hastanın sağlık durumunu objektif verilerle destekler.
3. Fonksiyonel Değerlendirme
Yaşlı hastaların günlük yaşam aktivitelerindeki performansı, fonksiyonel değerlendirme ile belirlenir. Bu aşamada, hastanın bağımsızlık düzeyi, hareket kabiliyeti, denge ve yürüme yeteneği değerlendirilir. Önemli testler arasında Tinetti Denge ve Yürüme Testi, Kalk ve Yürü Testi ve diğer motor beceri değerlendirmeleri bulunur.
4. Zihinsel ve Psikososyal Değerlendirme
Yaşlılık döneminde bilişsel gerileme, depresyon, anksiyete ve sosyal izolasyon gibi sorunlar sıkça görülür. Bu nedenle, yaşlı hastaların zihinsel sağlık durumunun ve sosyal çevresinin değerlendirilmesi büyük önem taşır. Mini Mental Durum Değerlendirmesi (MMSE) gibi bilişsel testler ve psikososyal anketler, hastanın ruh sağlığını ve sosyal destek düzeyini belirlemede kullanılır.
5. Çevresel ve Sosyal Değerlendirme
Hastanın yaşam alanı, çevresi ve sosyal ilişkileri, sağlık durumunu doğrudan etkiler. Güvenli yaşam alanları, aile desteği ve sosyal etkileşim, yaşlı bireylerin bağımsızlığını ve yaşam kalitesini artırır. Bu değerlendirme, evde yaşanan risk faktörlerini (örneğin, düşme riski) belirlemek ve uygun önlemleri almak için de önemlidir.
6. Tedavi Planı ve Takip Süreci
Kapsamlı geratrik değerlendirme sonuçlarına göre, kişiye özel tedavi planları oluşturulmalıdır. Bu planlar; kronik hastalık yönetimi, ilaç düzenlemesi, fizyoterapi, psikososyal destek, beslenme ve çevresel düzenlemeleri kapsar. Düzenli takip ve yeniden değerlendirme, tedavi planının etkinliğinin sürdürülmesi açısından kritik öneme sahiptir.
- Kişiye Özel Tedavi: Her hastanın sağlık durumu, yaşam tarzı ve beklentileri doğrultusunda bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır.
- Multidisipliner İşbirliği: Dahiliye, kardiyoloji, nöroloji, psikiyatri, fizyoterapi, beslenme ve sosyal hizmetler alanlarından uzmanların işbirliğiyle kapsamlı bir yaklaşım benimsenmelidir.
- Düzenli Takip: Belirlenen tedavi planları, düzenli klinik ziyaretler, laboratuvar testleri ve fonksiyonel değerlendirmelerle takip edilmelidir.
Sonuç
Yaşlı hastaların değerlendirilmesi, tek bir test veya muayene ile sınırlı kalmayan, çok boyutlu bir yaklaşımı gerektirir. Kapsamlı geratrik değerlendirme, tıbbi, fonksiyonel, zihinsel, psikososyal ve çevresel faktörleri bütüncül bir şekilde ele alarak, hastaların yaşam kalitesini artırmaya yönelik kişiye özel tedavi planlarının oluşturulmasını sağlar.
Bu yaklaşım sayesinde, kronik hastalıklar erken evrede tespit edilir, gereksiz ilaç kullanımı minimize edilir ve hastaların bağımsızlıkları desteklenir. Yaşlılık döneminde düzenli takip ve multidisipliner işbirliği, sağlıklı yaşlanmayı mümkün kılan temel unsurlardır.
, multidisipliner ve interdisipliner ekiplerin hastayı geniş bir açıdan ele almasını, sonuçta da ortak bir karar ve yaklaşımı ifade eder. Bu değerlendirme "fiziksel", "fonksiyonel", "mental" ve "sosyo-ekonomik" açıdan yapılır. Tüm verilerin ışığında ekibi koordine eden geriatrist, hastanın kendisi, yakınları, bakıcı kişi ve kurumların da katkısıyla akılcı çözümler üretmeye çalışır.
Yaşlı hastanın değerlendirilmesi bilinen rutin öykü ve fizik muayeneden bazı farklılıklar göstermektedir. Yaşlanmanın doğal sonucu gibi düşünülen durumların altında, aslında sessiz ama ciddi tehdit oluşturan hastalıklar da yatabileceği gibi; sık rastlanan hastalıklar atipik semptomlarla ortaya çıkabilir.
Çok sayıda hastalık ve yetersiz değerlendirilme nedeniyle gelişen yatrojenik problemler ile polifarmasi, geriatri pratiğinde en çok uğraşmak zorunda olduğumuz konuların başında gelmektedir. Burada yaşlının çok yönlü değerlendirilmesinde karşılaşılan güçlükler için ipuçları vermeye çalışacağız.
ÇYGD'nin (Çok yönlü geriatrik değerlendirme) temelleri, yaklaşık 75 yıl önce bir ingiliz bilim adamı olan Warren tarafından atılmıştır. Warren büyük bir kronik hastalıklar hastanesinde geriatrik değerlendirme ünitesi oluşturarak geriatri felsefesini hayata geçirmiştir. Zaman içerisinde elde edilen deneyimler ve yaşlı hastalardan beklenilen amaçlar doğrultusunda modern ÇYGD anlayışı oluşmuştur. Bu amaçlar tıbbi bakımı olabilecek en iyi duruma getirmek, bakım sonuçlarını ve maliyetini iyileştirmek, doğru tanı, doğru tedavi, düzenli takip, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesini arttırmak, gereksiz hastane başvurularını önlemek, ayrıca gereksiz istenen tetkiklerin önüne geçmek, uzun dönem ev ya da toplum masraflarını azaltmak olarak sıralanabilir.
ÇYGD'nin bileşenleri:
- Tıbbi değerlendirme
- Fonksiyonel değerlendirme
- Psikolojik değerlendirme
- Sosyal değerlendirme
- Çevresel değerlendirme
- Problemlerin önem sırasına göre listelenmesi
- Eşlik eden hastalıkların saptanması
- ilaçların düzenlenmesi, ilaç etkileşimlerinin ve polifarmasinin önlenmesi
- Beslenmenin değerlendirilme ve planlanması
- Günlük temel yaşam aktiviteleri
- Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri
- Aktivite / Egzersiz durumu
- Yürüyüş, denge ve mobilite değerlendirilmesi
- Mental durum değerlendirilmesi
- Mizaç özellikleri ve depresyonun açığa çıkarılması
- Destek gereken ihtiyaçların ve gerekli cihazların belirlenmesi
- Bakım olanakları / Mali durumun değerlendirilmesi
- Ev güvenliği, transport, tele sağlık sistemlerinin kullanılır hale getirilmesi.
ÇYGD, geriatrik öykü alınması ve fizik muayeneden sonra başlayarak devam eden planlayıcı bir süreci kapsar. Yaşlı hasta, tüm ekip üyelerince her kontrolde gözden geçirilmelidir. Değişiklikler ve ekonomik, sosyal güvence gibi veriler kayıt altına alınır. Kültürel, ailevi, bakıcı ve diğer sorunlar gözardı edilmemelidir. Tüm hastaların problemleri medikal, sosyal, fonksiyonel, psikiyatrik, kognitif süreçler olarak listelenmelidir. Her sorun tanımlayıcı, tedavi edici ve eğitici bir çözüm planı ile aşılmaya çalışılmalıdır. Problemin tanısı için yapılacaklar, diğer medikal uzmanlarla düzenli konsültasyon ve hatta ev vizitlerini de içermelidir.
Bu nedenle oluşturulması gereken inter-disipliner ekip elemanları:
Konsültan geriatrist
- Doktor [Geriatrist, iç hastalıkları uzmanı, iç hastalıkları asistan i, aile hekimi gibi]
- Geriatri hemşiresi
- Hasta, hasta yakınları ve bakım elemanları
- Sosyal hizmet görevlisi
- Psikolog
- Beslenme uzmanı
- Fizyoterapist
- İş-uğraşı terapisti
- Farmakolog olarak sıralanabilir.
Multi-disipliner ekip elemanları ise ana odak yaşlı olmak üzere inter-disipliner ekibe destek veren başta fizik tedavi uzmanı, ortopedist, geropsikiyatrist, nörolog, ürolog, jinekoloq, kardiyolog, oftalmolog, dermatolog, KBB uzmanı gibi gereğinde tıbbın; hatta sağlıkla ilişkili diğer branşların [Ulaşım, yemek, tıbbi cihaz vb.] tümünü kapsayan diğer ekip elemanlarından oluşur ve hastayla ilişkili duruma göre ekibe dahil olur. Bu kadar karmaşık sorunun çözümü, üniversite, eğitim ve hizmet hastanelerinde geriatri birimlerinin oluşturulması ile başarılabilir. Ayrıca büyük merkezlerde geriatri hastanelerinin kurulması da gündeme getirilebilir. Ancak bundan daha önemlisi toplumun tüm bireylerine ‘ geriatrinin anlamının öğretilmesi gerekir.
Fiziksel değerlendirme:
ÇYGD, geriatrik hastadan öykü alınması ile başlar. Ancak geleneksel anamnezin dışında, yaşlılık dönemine ait özel durumların (demans, depresyon, düşme, inkontinans, konstipasyon gibi) aydınlatılmasını içerecek soruların sorulması gereklidir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, medeni hali, eş kaybı zamanı ve nedenleri, nerede, kimlerle ve ne şartlarda yaşadığı, memleketi, sosyal güvencesi, adres ve telefon bilgileri gibi demografik bilgiler, muayeneyi yönlendirecek önemli parametrelerdendir. Yaşlılar o anki şikayetine odaklandığından, öykü almak güç olabilir. Fiziksel ya da mental yetersiz hastalar ise gerçek sorunlarının farkına varamayabilirler. Uzun hikayesi olan medikal
hastalıklar nedeniyle hekim üzerinde zaman baskısı oluşur ve öykü yetersiz alınabilir. Bilgilerin kayıt edilmesi, hastaya bütüncül yaklaşım ve sonraki değerlendirmeleri yönlendirmesi açısından mutlaka gereklidir. Kayıt süresinin uzaması, hastanın bekletilmesi hastayla iletisimin bozulmasına yol açmaktadır. Delirium ya da kognitif bozukluğu olan tüm hastalarda oncelikle hızlı değerlendirme ve fizik muayene yapılıp, kapsamlı öykü daha sonra hasta ve yakınlarından alınmalıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde bu konuda sıkıntılar daha çok yaşanmaktadır. Bu nedenle "kırılqan yaşlı" olarak ifade edilen, istemsiz kilo kaybı, kas güçsüzlüğü, bitkinlik-tükenmişlik hissi, yavaş yürüme ve fiziksel aktivitede azalma gibi S özelliğin 3'ünü taşıyan bireyler ÇYGD'den en fazla yarar qören grup olarak tanımlanmıştır ÇYGD onceliğinin bu kırılgan yaşlı gruba verilmesi daha uygun gibi gözükmektedir.
Yaşlıda fizik muayene, hastanın ilk qörüldüğü anda başlar. Kişinin dış qörünümü, konuşması, çevresine olan farkındalığı, hareket yeteneği gibi özelliklerin belirlenmesi davranışsal özellikleri hakkında ipucu verir. Fizik muayene tamamlanana, hatta hastaneden ayrılana dek süren ciddi bir öngörü sürecidir. Örneğin kendi başına giyinmekte, çıkış yolunu bulmakta güçlük çeken, arabasının yerini kaybeden hastanın bilişsel fonksiyonlar açısından sıkıntı yaşamakta olduğu aşikardır Tüm bulgular genel muayene kısmına kaydedilmelidir. Kapsamlı fizik muayene ilk vizitte tamamlanamasa da, sonraki kontrollerde eksikler giderilebilir. Geriatrik multidisipliner yaklaşımın gereği olarak, diğer ekip üyeleri de anamnez ve fizik muayenenin tamamlanmasında yardımcı olmalıdırlar.
Fonksiyonel Değerlendirme:
Fonksiyonel durumla ilgili bilgiler doğrudan hastayı gözleyerek, ya da bakıcı ve ailesinden alınabilir. Bu amaçla banyo yapma, tuvalet, kontinans, giyinme, hareket, merdiven inip-çıkma, beslenme gibi "temel günlük yaşam aktiviteleri" ile; telefon kullanma, yemek, ev işleri, alışveriş, kişisel temizliğini yapmak, paraları bilmek, ilaçlarını almak, toplu taşıma araçları ile yolculuk edebilmek, araç kullanmak gibi "enstrümental günlük yaşam aktiviteleri"; ya da seyahat edebilme, boş zamanlarını değerlendirme, gönüllü faaliyetler, toplumsal hizmetler, organize olaylar, yaratıcı aktiviteler gibi "ileri günlük yaşam aktiviteleri" incelenmelidir.
Sosyokültürel ve çevresel değerlendirme:
Yaşlının sosyal ve ekonomik durumu kültürel, etnik, dinsel ihtiyaçları ortaya konulmalı, mevcut hastalıkları da göz önüne alınıp, hasta, hasta yakınları, bakıcıları, sosyal hizmet uzmanı ve hekim birlikte gelecek planlamasına karar vermelidir.
Kişinin yaşadığı çevrenin, günlük yaşam aktivitelerini optimize edecek şekilde yeniden düzenlenmesi gereklidir. Örneğin düşme, denge ve mobilite engellerine neden olacak ev ortamında değişiklik yapılması için girişimler konusunda ortak karar alınmalıdır. Bu amaçla son bir yıl içindeki düşme öyküsü sorgulanmalı; evle ilgili sıkıntıları aydınlatılmalıdır. Banyo ile ilgili düzenlemeler düşme ve kırık riskinin azaltılmasında çok önemlidir. "Kalk ve 3 metre yürü" testi ile zaman tutularak hem denge-yürüme, hem de genel fonksiyonel durum hakkında bilgi edinilebilir. 15 saniyenin üzerindeki skorlar ileri değerlendirme gerektirir. Yalnız yaşayan yaşlılar için ev güvenliği, hırsız gibi kendisine zarar verecek kişilerin olup olmadığı sorulurken, psikolojik durumu ile de ilgili bilgi alınmaya başlanmış olunur.
Bilişsel değerlendirme:
Yaşlının ÇYGD'sinde en önemli unsurlardan biri de bilissel, davranışsal ve emosyonel değerlendirmedir. Tarama testi olarak 3 kelime ve 5 dakika sonra hatırlama testi, saat çizme testi gibi testler kullanılabilir. Bu amaçla en sık olarak Mini Mental Durum Testi (MMT) kullanılmaktadır. 30 üzerinden 24 ve daha düşük skorlar bilissel bozukluğu düşündürtür. Ancak bu testin sadece bir tarama testi olduğu ve ileri bilissel değerlendirme yapılması gereğini ekarte ettiremeyeceğini belirtmek gerekir.
Yaşlılarda depresyon oldukça sıktır. Pek çok risk faktörü yanı sıra komorbid hastalıkların çokluğu da buna zemin hazırlar. Tarama soruları olarak "Geçen ay kendinizi genellikle üzgün, sıkıntılı, mutsuz, ya da gelecekten ümitsiz hissettiniz mi?", "Son 1 ay içerisinde eskiden yapmaktan hoşlandığınız şeylere karşı ilginizde azalma, ya da sıkılmışlık hissi var mı?" gibi sorular sorulabilir. Bunlara verilecek cevaplara göre Geriatrik Depresyon Skalası (15 soruluk kısa, ya da 30 soruluk uzun form) geçerli ve güvenilir bir tarama testi olarak kullanılabilir Bu testlerin de yine o anki durumla ilgili olduğu ve altta yatan gerçek psikopatolojinin ortay konularak tedavisi açısından psikolog ve geropsikiyatrik ileri değerlendirme gerektirdiği bilinmelidir.