DAMAR SIKIŞMASINA BAĞLI GÖRÜLEN AMA KLASİK TETKİKLERDE HERŞEY "NORMAL" ÇIKAN DAMAR HASTALIKLARI
Önce hastamız olmayan ama kendisi uzun tıllar sıkıntı çekmiş bir hastadan gelen bir mektup ile başlayalım:
"Merhaba Ahmet Bey,
Hastalığın tanımı ile ilgi yazdığınız bu yararlı bilgiler için öncelikle teşekkür ederim. Biraz uzun yazacağım ama bunun sebebi buraya yazdıklarınız değil yazmadıklarınız. Hastalığın teşhisinde doktorun önce bu hastalıktan şüphelenmesi gerektiğini belirtmişsiniz ve bu gerçekten çok doğru bir ifade olmuş. Ben yaklaşık 11-12 yaşımda başlamıştım kolumun ağrıdığını söylemeye ve ne yazık ki çocuk olduğum için herkes okula gitmemek için bahane uydurduğumu düşündüğünden hiçbir doktor beni tam olarak ciddiye alıp düzgünce muayene etmemişti. Daha sonra lise çağlarımda röntgen, tomografi vb çekildi ama boyun fıtığı veya düzleşmesi olabilir düşüncesiyle bakıldığı için yine anlaşılmadı. Yaşım daha da büyüdükçe gitgide hayatimi etkiledi ve hiçbir spor etkinliği yapamaz oldum. Derken yıllar geçti ve ben yüzemiyordum. Bana yüzme öğretmeye çalıştıklarında 3 kulaçtan fazla atamadığım için kızıyorlardı ama konu yüzme bilmemem değil yüzemememdi. Yaklaşık 2 gün sonra aşırı şekilde kolumda sancı hissettim ve beni hemen acile götürdüler. Tansiyonumu ölçmeye çalıştıklarında ise öldüğümü söylediler çünkü kolumda hiç nabız yoktu. Sonrası malum anjiyo oldum, %90 oranında tıkanıklık ve hemen ameliyat. Ameliyat eden doktorlar inanın sebebini bilmeden ameliyat ettiler. Neden tıkandığını sorduğumuzda oradaki kaslar baskı yaptığı için deyip savuşturdular. Neyse ameliyattan hemen sonra şikayetlerim azalmadı, aynı kaldı çünkü taktıkları yapay damarda ne yazık ki tıkandı. Ancak ben bir daha ameliyat olmayı istemedim. 2006 yılında oldum ameliyatı ve hala 2. ameliyatı olmak istemiyorum. Ameliyatımı yapan doktorların hiçbirinden hastalığımın ne olduğunu öğrenemedik ve ben bu sebeple normal bir damar tıkanıklığıymış gibi davranmaya ve ona göre yaşamaya devam ettim. Derken 3 yıl kadar masa başı iş de çalıştığım için artık boyun fıtığım da olmuştu. Artık kolumda daha farklı şeyler olmaya başladı. Karıncalanma ve batmalar. Hocam İstanbul’da Anadolu yakasının tüm hastaneleri gezdim ve hepsi fıtık dedi. Lakin artık biliyorum ki fıtık bazı parmakları etkiliyor bazılarını değil. Benim sol elimin serçe, yüzük ve orta parmağı uyuşuyordu. Fıtık deyip geçiştirilmemin yaklaşık 1 yıl sonrasında bir gece uykumda dönerken inanılmaz bir şekilde bir acıyla uyandım. Sol kolumun dirsekten aşağısı (kolumun tümü değil sadece dirsekten alt tarafa doğru ve serçe yüzük ve orta parmağı etkileyecek hizaya kadar olan kısmında) sanki iğne dolu bir kutunun içinde sıkıştırılıyor gibi batıyor ve ayni zamanda da kaynar su dökmüşler gibi yanıyordu. Buna ilave olarak da inanılmaz terliyordu. Tüm bu belirtilerle birlikte gezdiğim hiçbir hastane ve doktor yine teşhis koyamadı. En sonunda (adını vermeyeceğim çünkü tek amacı para olan bir doktordu ama olsun yine de teşhis koydu) bir doktor teşhis koydu ve sadece fizik tedavi gördüm. Bugüne kadar da hala ara sıra atak geçiriyorum. Bu yanma ve batmalar ile başa çıkmayı öğrendim ve sebep olacak hareketlerden kaçınıyorum. Sizin bu yazıya yazmadığınız şey ise sadece güç kaybı, nabızda yavaşlama veya diğerleri değil benim ki gibi olan durumlarda inanılmaz batma ve yanma acısı. Çok uzun yazdığım için özür dilerim. Biz hastalar severiz hikayeleştirmeyi ama benim durumumda maalesef meslektaşlarınız uzun yıllar şüphelenmedikleri için inanılmaz acılar çektim ve umarım siz okurken acı çekmezsiniz. teşekkürler ve iyi çalışmalar dilerim. İyi günler."
Vücudumuzdaki damarların içi temiz olabilir. İçinde tıkanıklık, plak, pıhtı, darlık veya kireçlenme olmayabilir ama damarlarımızın etrafında dışardaki dokulardan bir baskı, bir sıkıştırma olursa sanki damarların içinde tıkanıklık varmış gibi şikayetler ortaya çıkar. En çok GENÇLERDE şikayete neden olan bu durumlar bazen doktor kontrolünde bile gözden kaçabilir. Tuzak mağduru kişiler yıllarca "sende bir sorun yok, abartıyorsun" veya "senin hastalığın psikolojik" denip hastanın hem şikayetlerinin artmasına hem de hastanın kendini ayrıca "benim psikolojim bozuldu" diyerek ruhsal durum bozukluklarına da yol açar. Zaten toplum da "genç yaşta damar hastalığı mı olur" diyerek, şikayeti olan genci daha da hastalığına mahkum ederler. Halbuki gerçekten de o genç hastadır ve şikayetleri psikolojik değil organiktir.
Peki, doktorların tanı koyması niye zor, niye gözden kaçar bu hastalıklar?
Çünkü yapılan muayene ve görüntüleme işlemlerinde damarlar normal çıkabilir. Tuzak sendromlarında şikayetler ve bulgular POZİSYONELDİR. Yani hasta bazı hareketleri sırasında şikayete maruz kalır, bazı hareketlerde ise her şey normaldir. Eğer doktorlar muayene ve görüntüleme işlemi sırasında tuzak sendromlardan şüphelenmezlerse, o hastalığa göre hastaya pozisyon vermezse her şey normal çıkabilir.
İşte bunlara DAMAR TUZAK SENDROMLARI denir. Bu tuzaklar 3 grupta incelenir:
1- 1- Kol ve/veya bacak atardamarlarının (arterlerin) tuzakları
a. Kol arteri (Subklavian arter) in tuzak sendromu yani Torasik Outlet Sendromu veya Omuz Çıkım Sendromu
b. Bacak atardamarının diz bölgesindeki tuzağı yani Popliteal Arter Entrapman Sendromu
2- 2-Kol ve/veya bacak toplardamarlarının (venlerin) tuzakları
3- 3-Organ damarlarının tuzakları
TORASİK OUTLET SENDROMU (TOS, OMUZ ÇIKIM SENDROMU)
Torasik outlet sendromu yani omuz çıkımı sendromu, "tuzak damar hastalıkları" içinde yer alan bir hastalıktır.
Hastamızda yıllardır devam eden şekilde kolda belli belirsiz bir ağrı vardır. Hasta, özellikle kolunu yukarı kaldırdığında koldaki ağrı artar, kolunu indirince ağrı azalır. Özellikle bayanlarda görülmekte ve hasta perde asarken, üst raflardan kitap alırken, yani kolunu yukarı kaldıracağı her işte kolunda ağrı oluşur. Koldaki bu ağrıya bazen karıncalanma, uyuşma da eşlik eder. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde hastalık olan kolda renk değişikliği ve solukluk oluşmaktadır. Zamanla aynı kolda soğukluk ve özellikle üşüme başlayacaktır.
Bu hastalığın nedeni, kola giden atar damarın kola giderken boynun hemen aynı tarafında sıkışmaya uğramasıdır. Bu damarın etrafında olan, boyun omurlarının (7. Boyun omuru) yan uzantıları, 1. Kaburga kemiği veya kas dokularında aşırı gelişme sonucu arasından geçen atardamarı sıkıştırması ile olur.
Bu atardamarın yanında ayrıca toplardamar ve kola giden sinir de vardır. Bazen damarların etrafındaki bu yapılar yalnızca atardamarı değil de aynı zamanda toplardamarı ve/veya sinire de bası yapabilir. Toplardamara bası yaparsa kolun kan dolaşımı iyice bozulur ve bu sefer kolda şişme ve morarma olur. Bu sefer koldaki ağrı iyice artar ve kolu aşağı sarkıtınca daha önce azalan kol ağrısı bu sefer şiddetlenerek artar. Hasta kol ağrısını geçirmek için kolu koyacağı bir pozisyon bulamaz.
Ayrıca bu etraftaki yapılar damarların yanında siniri de sıkıştırırsa kolda uyuşma, karıncalanma, ağrı ve daha da ileri giderse kolda, elde ve parmaklarda kas gücü azalır. Hasta elinde tuttuğu bardağı düşürebilir, elinde bir cisim kavraması bozulabilir, yazı yazması zorlaşır ve daha da ileri giderse kolda felç bile görülebilir.
Hasta bu ve benzer şikayetlerle birçok sağlık kurumuna gitmiştir ama her branş bir diğerine göndermiştir. Uzun süre tanısı konulamamıştır. Bu hastalıkta tanıyı koymak için önce doktorun bu hastalıktan şüphe etmesi gerekir. Bu doktor da genellikle kalp ve damar cerrahıdır. Doktor hastanın kolunu yukarı kaldırıp, hastanın başını karşı tarafa çevirip, derin nefes alıp tutmasını ister. Bu durumda eğer koldaki damarlara bası varsa, bu bası artar ve hastanın kolundaki nabız azalır, kolda ağrı artar, kolun rengi soluklaşır. Bu durumda hastadan DİNAMİK DOPLER istenir. Hastanın damar durumu hem kol sarkıtılırken hem de yukarı kaldırılırken Dopler tetkikinde incelenir. Hastada sinirlere bası düşünülüyorsa o kola EMG yapılır. Damarlarda ve sinirde sorun varsa EMAR ile boyunda baskı yapan yapılar ortaya çıkarılır.
Damar ve sinire bası yapan bu oluşumların tedavi edilmesi gerekir. Bu yapılar ameliyatla düzeltilir. Ameliyat için boyundan veya estetik olması isteniyorsa koltuk altından girilir. Ameliyatta damar ve sinire bası yapan kaburga veya omurga uzantısı olan kemikler törpülenir, veya damar ve sinire bası yapan kas ve yapışkan dokular temizlenir.
Ameliyat yaklaşık 1 veya 1,5 saat sürer. Hasta 1 veya 2 gün hastanede yatar ve taburcu olur. Taburcu olduktan sonra hayatına kaldığı yerden devam eder.
POLİTEAL SIKIŞMA SENDROMU veya POPLİTEAL TUZAK SENDROMU veya POPLİTEAL ENTRAPMAN SENDROMU
Bacak atardamarı yani bacak arteri kasıklardan bacağa girer ve içinde temiz yani oksijeni bol kan taşır. Böylece ayak parmakların ucuna kadar ki tüm dokuları besler. Kasıktan ayak parmaklarına kadar uzanan bu damar, yolu üzerinde dizin arkasından geçer. Dizin arkasından geçtikten hemen 1-2 cm sonra baldır kaslarının içine girer. Baldır kasları dizin arkasından başlayıp topuklara uzanan kastır. İşte bu kas dizin hemen arkasından, topuklara uzanırken, iki kasın birleşiminden oluşur. Dizin arkasında başlayan bu iki kasın arasından bacağın atardamarı uzanır. İşte popliteal entrapman yada popliteal tuzak sendromunda, bacağın atardamarı dizin arkasındaki bu iki kasın arasında sıkışmasıyla oluşur. Dışardaki kasların basısıyla olan bu durumda, damarın yapısı bozulur, içinde tıkanıklık oluşur. Tedavi edilmezse aynı zamanda bu damarda balonlaşma yani anevrizma gelişir. Popliteal tuzak sendromu hastaların %13 ünde damar baloncuğu yani anevrizması görülür.
Özellikle genç erkeklerde, sporcularda, atletlerde ve kas geliştirmek için steroid kullananlarda görülme sıklığı daha fazladır. Çünkü bu durumlarda dizin arkasındaki kasın gelişimi artar ve içinden geçen atardamarı sıkıştırır.
Bu hastalarda görülen şikayetler:
- Efor yani yürüme ve/veya merdiven çıkarken oluşan baldır ağrısı yani tıbbi ismiyle KLADİKASYO
- Baldırlarda şişme ve ödem
- Dizden aşağıda ayağa kadar uzanan bölgede elektriklenme , kaşıntı, iğne batması gibi normal olmayan hisler oluşması
- Tüm bu şikayetlerin bağdaş kurarken, çömelirken, namaz kılarken, yer yemeğinde otururken artması
Bu hastalığın tanınması zordur. Çünkü normal olarak bacak uzatılınca muayene bulguları normaldir. Hasta doktoruna yürürken bacağım ağıyor derse doktor belki de yalnızca bacaktaki nabızlara bakıp, normal olduğunu görecektir. Zaten hasta genç olduğunda atadamar tıkanıklığını düşünmeyecektir. Bu yüzden hastanın şikayetlerini tam olarak söylemesi ve doktoru ayrıntılı sorgulaması gereklidir.
Tanı koymak için önce doktorun şüphe duyması gerekmektedir. Sonra bacak çömelir pozisyona alınır veya baldır kasının kasılması sağlanır ve sonra Dopler çekilir. Normal pozisyonda yapılan Dopler işe yaramaz. Aynı şekilde damarlara anjio yapılacak ise yine baldır kasının kasılması sağlanmalıdır. Resimde de görüleceği üzere, normal yapılan anjioda damarlar açık, ama baldır kasları kasıldığı zaman her iki atardamarda da kan akımında duraksama görünmektedir.
Tedavisinde tüm okuyucularımızın da tahmin edeceği üzere damarın üzerindeki baskıyı azaltmak gerekir, yani kasların atar damara basısını kaldırmak gerekir. Bu da ameliyat ile yapılabilir. Kasların damara bası yapan yeri kesilmesi gerekir. Eğer damarda uzun süreli baskı sonucu yapısı bozulmamış ise bu işlem yeterlidir. Eğer damar da bozulmuş ise aynı işlem sırasında damarın o parçası da değiştirilir. Damarın o kısmı, toplar damar parçası ile değiştirilir. Yapay damar kullanılması pek de tercih edilmez.
BARSAK DAMARLARI TUZAK SENDROMU yani Çöliyak arter kompresyon sendromu
Çöliyak arter kompresyon sendromu, bağırsaklara temiz kan getiren ana arter yani atardamar olan Çölyak damarının etrafındaki bağ dokusu tarafından sıkıştırılmasıdır. Özellikle diafram kasının aşağı yerleşimli durumlarında daha sık rastlanır.
Bu hastalığı olan kişilerde;
Kilo kaybı
Bulantı kusma
İshal
Yemeklerden hemen sonra oluşan karın ağrıları gözlenir
Tüm bu şikayetler derin nefes alma ile artar.
Sporcularda ve özellikle egzersiz sırasında şikayetler oluşabilir.
Hastalığın tanınması için hasta, doktor tarafından ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Şüphelenilen hastalarda karın damarlarına Dopler ve anjiografi yapılmalıdır. Normal zamanda bu testler normal çıkabilir ama derin nefes alınarak yapılmalıdır. Yani 2 aşamalı anjiografi gereklidir. Ayrıca barsak hareketlerinin arttığı durumda, barsakların yeterli kan alamaması durumunda şikayetler başladığı için barsakları uyararak yapılan Gastrik Tonometri testi hastalığın tanısını ortaya koymaya yardımcıdır.
Tedavisinde Çöliak damarın seyri boyunca bası yapan dokular ameliyatla temizlenmelidir. Ameliyatsız yöntemler de vardır: endovasküler stentleme yani kasık damarından girilip Çöliak arterin içine stent konur. Fakat dışardan bası devam ettiği için damarın içine konan stent kırılabilir veya tıkanabilir.
SOL BÖBREK TOPLARDAMAR TUZAĞI yani FINDIKKIRAN veya Nutcracker sendromu
Sol böbreğin toplardamarının yani böbrekten gelen kirli kanı taşıyan damarın Barsaklara giden atardamar ile karın bölgesinde seyreden Aort damarı arasında sıkışmasıdır. Yani böbrek veni iki atardamar arasında sıkışmıştır. Barsaklara giden atardamar zaten aortadan çıkar, eğer çıkarken daha aşağı ve dış pozisyonda çıkarsa veya normalden daha kısa olursa bu tablo gerçekleşir. Bazen ise sol böbrek veni, aort damarının arkasından geçer ve bu durumda bu damar, omurga ile aort arasında sıkışır ki buna da arka yönlü Nutcracker sendromu denir.
Bu hastalıkta
İlaçlarla tedavi edilemeyen çok dirençli tansiyon yükseklikleri
İdrarda kan gelmesi
Karın ağrısı
Bulantı kusma
Erkeklerde testis ağrısı
Erkeklerde varikosel
Vajinal ve genital varisler
Ağrılı adet görme
Cinsel ilişki sırasında ve sonrasında vajinal ağrı
Pelvik konjesyon sendromu görülür.
Hastalık daha çok 30 ve 40 yaş arası kadınlarda gözlenir.
Tanı için doktorun bu hastalıktan şüphelenip, sol böbrek veni için Dopler yaptırması gerekir. Şüphe devam ederse Venografi yapılmalıdır. Tanıyı koymak için sol böbrek veni ile Vena Kava damarı arasında 3 mmHg nın üzerinde kan basıncı farkı gerekir.
Tedavi için yöntem şudur:
Şikayetleri az olan genç bayanlar takip edilir, bazen fiziksel gelişme ile kendiliğinden düzelme şansı vardır. Şikayetleri olan hastalarda ise ameliyatla aort damarından çıkan barsak damarının yeri değiştirilir. Bazı hastalarda ise hastanın sol böbreğinin yeri değiştirilir ve pelvis içine alınır.
MAY THURNER SENDROMU (SOL BACAKDA DVT)
Merhaba ahmet hocam, 30 yaşındayım 13 yıl önce sebebsiz dvt geçirdim. 6 ay ilaç kullandım, bacağımda şişlik kaldı. Bu şekilde yaşamımı sürdürürken 7-8 yıl önce ayak bileğimde yaralar oluştu, venografi çekildim "may thurner sendromu" teşhisi konuldu. 2014 de balonplasti ile sol ana iliak ven açılıp, stent takıldı. 2 ay sonra kontrolde tekrar sol ana iliak venin totale yakın tromboz olduğu görüldü. Şu an sol bacağımda yaralar, şişlik, varisler var. Bu durumda beni tedavi edebilir misiniz?
Hastamızın sorusu ile konuyu anlatmaya başlayalım:
May Thurner Sendromu, sol bacağın kirli kanını alıp yukarıya kalbe taşıyan sol ana iliak toplardamarının sıkıştırılmasıdır. Bu toplardamar, önünden geçen sağ bacağın ana atardamarı olan iliak arter ile arkada 5. Lomber omurga arasında sıkıştırılır ve sol bacağın kirli kanının kalbe ulaşması engellenir. Bunun sonucunda da sol bacakta toplardamar içinde pıhtı ve derin ven trombozu yani DVT oluşur.
Hastalar genellikle genç ve/veya orta yaşlı kadınlardır. Bu yaştaki kadınlarda sol bacak DVT si varsa %20-50 arası sorumlusu bu hastalıktır.
Hastalardaki şikayet ve bulgular şunlardır:
Sol bacakta şişme ve ağrı
Sol bacakta varisler, ayak bileğinde renk değişimi ve yaralar
Hastalığın tanısı kesin olarak önce Dopler sonra venografi ile konur. Zaten genç yaşta bacaklarda DVT varsa mutlaka karın içine ve pelvis bölgesine herhangi bir kitle var mı diye, ultrason, bilgisayarlı tomografi veya emar ile bakılmalıdır.
Tedavisi:
Hastaya yalnızca kan sulandırıcı vermek yetmez. Varis çorapları da etkili değildir. İlk zamanlarda toplardamarın içindeki pıhtı anjiografik olarak temizlenmelidir ve iliak vene stent konulmalıdır. Hastamızda olduğu gibi stent de tıkanırsa hasta ameliyata alınmalıdır. Ameliyat edilip bu damara bası yapan atardamarın yerinin değiştirilmesi gibi işlemler de yapılmalıdır.
Pıhtı çıkarılıp stent koyulan hastalarda tekrar pıhtı oluşma oranı %13 iken, stent koymadan yalnızca pıhtı çıkarılma işleminde tekrar tıkanma oranı %73 dür.