DİYABETİK AYAK TEDAVİSİNDE YENİ YÖNTEMLER
FİZİK, TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
Diyabetes Mellitus (şeker hastalığı), insülin eksikliği veya yetersizliği nedeniyle karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında düzensizlikler oluşturan uzun süreli devam ettiren bir hastalıktır. Diyabetli hastalarda en yaygın hastaneye yatış sebebi olan diyabetik ayak yaraları oldukça ciddi, hastalığın doğurduğu bir yan etkidir.
Diyabetik Ayak Yaralarının Görülme Sıklığı Nedir?
• Diyabetik ayak yarası kadınlara göre erkek hastalarda daha fazla görülmektedir.
• Tip 2 şeker hastalarının yaklaşık olarak yüzde 5,5’inde, tip 1 şeker hastalarının yüzde 7,4’ünde diyabetik ayak öyküsü vardır.
• Diyabetik ayak yarası gelişiminin, hastalığın süresi ile ilişkisi vardır.
Hastalığın Nedeni ve Hastalığın Gelişmesinde Meydana Gelen Değişimler Nelerdir?
Diyabetik ayağın gelişmesinde temel neden kan şekeri yükselmesiyle meydana gelen sinir sisteminde hasarlar ve kan damarı duvarında oluşan yangısal değişimlerdir. Diyabetik ayak ülserleri sinirsel hasar ve vücudun bir kısmının kan ve oksijenlenememesi nedenlerine bağlı olabilmektedir. Sinirsel hasara bağlı olarak ayak anatomisinin bozulması (pençe ayak, çekiç ayak gibi), ağrı iletiminde bozukluk ve aşırı kuruluğa bağlı çatlakların oluşumu ayağı dış etkenlere karşı korumasız bırakmaktadır. Tüm bu olaylara bir de beyin ve kalp dışındaki dolaşım sisteminde bir bozukluğun veya hastalığın olması durumu eklenince, ayakta kanlanma ve oksijenlenmenin olmaması durumu meydana gelmektedir. Böylece incinme ve hasar verici nedenlere bağlı olarak ayakta kolay bir şekilde yaralar meydana gelmektedir. Bilindiği gibi diyabetik hastalarda doku onarımı oldukça yavaştır ve yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle yaralar uzun süreli bir hal alabilmektedir.
Ayrıca diyabette gelişen kas iskelet sistemi problemleri de yara gelişimine zemin hazırlamaktadır. Ayak eklemleri arasında basınca en çok maruz kalan bölgeler ayak parmağı ve ayak bileği eklemleridir. Deformelerin sonucu olarak ayakta ortaya çıkan yüksek basınç diyabetik ayak yarası gelişmesine yol açar.
KLİNİK DEĞERLENDİRME NASIL YAPILIR?
1.SINIFLAMA
Günümüzde diyabetik ayak patolojisinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan sınıflandırmalar; Wagner sınıflandırılması Teksas Üniversitesi Sınıflaması ve Uluslarası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu’nun önerdiği PEDIS sınıflandırmalarıdır.
2.AYAĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ
• Diyabetik hastada, ayakta kırmızılık şişlik veya ısı artışı, ağrı ,uyuşma, karıncalanma, açık yara ,su toplanması, deride soyulma, iyileşmeyen yara, tırnak batması, tırnakta şekil bozukluğu, nasırlar, nasır ortasında küçük yuvarlak yara ,deride kuruluk, çatlaklar ve yırtılmalar , yara gelişimi için erken uyarıcılardır.
• Derinin soluk ve soğuk olmaması kontrol edilmelidir.
• Diyabetik hastalarda görülen ağrı, normalde ağrı vermeyen dokunma gibi dış etkilerin ağrı vermesi, uyuşma ve yanma yakınmalarının varlığı kalp dışındaki dolaşım sisteminde bir bozukluğun veya hastalığın olması durumunun göstergesidir.
• Öncelikle küçük çaplı liflerin etkilenmesiyle ağrı ve ısı duyusu kaybolmaktadır. Sonrasında büyük çaplı hasar eklenir, titreşim duyusunda, basınç duyusunda azalma gözlenmektedir. Koruyucu dokunun kaybı diyabetik ayak yarası gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Mono filaman testi her iki ayak tarak kemiği başında basınç noktalarının duyma yeteneğini ölçmek için kullanılmaktadır. Eğer hasta 5.07 boyutunda mono filamanı hissetmiyorsa koruyucu duyusu olmayıp diyabetik ayak yarası gelişimi riski artmıştır. Kas iskelet bakısında ayak deformelerine sık rastlanmaktadır. Bunlar ayak kavitesinin normalden fazla olması, düztabanlık, ayak başparmağı şekil bozukluğu, kas güçsüzlüğü atrofisidir. Bu deformelerin varlığı da ayağın küçük mimarisini bozarak bazı noktalara gereğinden fazla basınç yüklemektedir. Böylece yara gelişmesi için zemin hazırlanmış olacaktır.
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ
Diyabetik ayak yaraları mutlaka multidisipliner açıdan ele alınmalıdır. Bu disiplinler arasında enfeksiyon hastalıkları uzmanı, plastik cerrah, ortopedist, kalp damar cerrahı, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı, endokrinolog, yara bakım hemşiresi bulunmalıdır.
Kan dolaşımını artırarak, doku oluşumunu uyararak, yara iyileştirici özelliği olan fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemleri yanı sıra egzersiz tedavisi ve ayakkabı modifikasyonları da her diyabetik ayak hastasına ana tedaviye destekleyici tedavi yöntemi olarak eklenmelidir.
ISITICI AJANLAR
1.YÜZEYEL ISI TEDAVİSİ
Isı tedavisi ile damar genişlemesine bağlı olarak kan akımının arttığı gözlenmiştir. Dolayısıyla kan akımının artması yara iyileşmesine olumlu katkı sağlamaktadır.
2.ULTRASON TEDAVİSİ
Ultrason tedavisi etki mekanizmasında; damar genişlemesi, hücre metabolizmasında artış, hücre membran geçirgenliğinde artış, bağ dokusu hücresinde artma, hücreler tarafından üretilen sinyal proteininde serbestleşme, vücuttaki protein türünün esneme yeteneğinde artış, hücreler arası sıvının akımında artış ile ödemde azalma yer almaktadır.
ELEKTROTERAPİ YÖNTEMLERİ
1.ELEKTRİK STİMÜLASYONU
Karbonize elektrotlar kullanılarak, haftada üç kez 30 dakika uygulanan tedavi şeklidir. Elektrik stimülasyonu, normalde felçli kasları güçlendirmek amacıyla kullanılan bir fizik tedavi yöntemidir. Diyabetik ayak yaralarında da yararı çalışmalarla mevcuttur. Hücrelerarası kalsiyum, nitrik oksit sentezini artırarak nitrik oksit üretir, damar genişlemesi yaparak kan akımını artırır, yara iyileşmesini hızlandırır. Ek olarak nitrik oksit hücre içine glikoz transferi sağlayarak epitel hücrelerinin çoğalmasını ve vücuttaki üretilen proteinin depolanmasını artırmaktadır. Bölgesel doku beslenmesinin kaybı ve bunun sonrasında gelişen doku oksijenlenmesinin azalması birçok diyabetik hastada diyabetik ayak yarası gelişmesine katkı sağlamaktadır. Elektrik stimülasyonu dokuların beslenmesini artırıp, yara iyileşmesine katkı sağlamaktadır. Bu tedavi kalp pili olan hastalarda uygulanmaz.
2.ŞOK DALGA TEDAVİSİ
Güçlü ses dalgalarının bir çelik prop vasıtasıyla uygulanan bölgede odaklanmasını sağlayan tedavi şeklidir. Şok dalga tedavisi ile doku iyileşmesi uyarılmakta, kalsiyum toplanması azalmakta, ağrı reseptörleri yok edilmektedir. Diyabetik ayakta şok tedavisi yeni damar oluşumu ile ilgili büyüme faktörünün oluşumu, kan ve lenf damarlarının içini oluşturan dokuda nitrik oksit sentezi, hücreler tarafından üretilen sinyal proteinini uyarmaktadır. Diyabetik ayak yarası tedavisinde yararlı ve güvenli olarak kullanılmaktadır.
Koroner bypass geçiren hastalarda, gebelerde, kanser öyküsü olanlarda ve kanın pıhtılaşmasıyla ilgili hastalığı olanlarda kullanılması uygun değildir.
3.LASER TEDAVİSİ
Lazer tedavisi, ışık enerjisinin ortam değiştirerek tek doğrultuda ve yüksek enerji ile verilmesine dayanan bir yöntemdir. Diyabetik hastalarda görülen küçük kan damarlarındaki değişimler, uzun dönemdeki diyabetik ayak yaraları, diyabetik ayak enfeksiyonları ve kangrene yol açmaktadır. Düşük yoğunlukta lazer ışınları bozulmuş küçük sirkülasyonun tedavisinde, yara iyileşmesinde, ağrı sendromlarında etkilidir. Etki mekanizmasını deri ısında yükselmeye yol açarak, kan dolaşımını artırarak ve var olan damarlardan tomurcuklanma yolu ile yeni damarların oluşmasını sağlayarak göstermektedir.
4.MAGNETİK ALAN TEDAVİSİ
Magnetik alan tedavisi, hastalığın mıknatıslarla veya manyetizma ile iyileştirilmesi yöntemidir. Etki mekanizmasına bakıldığında; istemsiz sinir aktivitesindeki değişikliklere, ikincil kan damarlarının çapında aktif genişleme, sonlanma öncesi olan dokularda kandaki oksijen basıncında artış, küçük kan damarlarında kan akış hızında artma, bölgesel akımda değişiklikler, membran geçirgenliğinin artması, yaşlanmış molekülleri parçalayan yapının uyarılması, hormonların sekresyonları, enzimatik aktivitelerin düzenlenmesidir.
Bu fizik tedavi yöntemi, gebelik, implante iç kulak işitme cihazı, diğer küçük metalik implantları olan hastalarda kullanılmamalıdır.
5.GALVANİK AKIM TEDAVİSİ
Diyabetik ayak yarası tedavisinde karbon silikon yüzey elektrotları ile uygulanır. Tedavi süresi 20 dakikadır. Galvanik akım tedavisi periferik perfüzyon basıncı bozulmuş diyabet hastalarında geçici doku beslenmesini sağlamaktadır. Gebelerde ve kalp pili olanlarda kullanılmamalıdır.
EGZERSİZ TEDAVİSİ
• Diyabetik ayak yarası olan veya diyabetik ayak yarasına yatkınlığı olan hastalarda eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe egzersizleri, Buerger Allen eğzersizleri, propriosepsiyon egzersizleri ve denge egzersizleri günümüzde önerilmektedir.
• Eklem hareket açıklığı egzersizleri, eklemlerin hareket yönü boyunca hastaların eklemlerinin hareket ettirmesidir. Her yöne yapılan eklem hareket açıklığı egzersizleri ve germe egzersizleri kan akımının artmasını sağlamaktadır.
• Propriosepsiyon egzersizleri de diyabetik çoklu sinirlerin hasar gördüğü hastalarda duyusallığı artırarak hastanın algılama yeteneğini, farkındalığını ve ekstremitesini daha iyi korumasını sağlamaktadır. Bütün bu egzersizlerin yanı sıra denge koordinasyon egzersizleri ile hastaların düşme, yaralanma ve ayaklarını bir yere çarpma hisleri azalmaktadır.
• Burger Allen eğzersizleri olarak isimlendirilen egzersiz yöntemleri ile ekstremitenin kanlanması artarak yeni damar yapılarının oluşması sağlanmaktadır. Bu egzersizi yaparken hasta ayaklarını yüksek bir zemine uzatarak 3 dakika sırt üstü uzanmaktadır. Bu hareketlerde ayak pembe bir renk almalıdır. Eğer ayaklar mavi ve ağrılı bir hal alırsa ayakları tekrar yüksek zemine uzatarak gerektiği kadar dinlenme gerekmektedir. Egzersiz sonunda ise sırt üstü 5 dakika uzanmalı ve ayaklar bir battaniyeye sarılarak ılık tutulmalıdır.
AYAKKABI SEÇİMİ
Günlük yaşam aktiviteleri esnasında uygunsuz bir ayakkabı kullanımı, normal kişilerde bile nasır, kızarıklık, su toplanması ve hatta birçok deformite oluşumuna sebep olmaktadır. Diyabetli hastalarda ayak yaraları gelişmeden önce mutlaka uygun ayakkabı modifikasyonu yapılmalıdır.
Bu tip hastalar için uygun ayakkabılar geniş burunlu, parmak kutusu yüksek, kayık tabanlı, yumuşak ve esnek deriden özel imal edilmiş şekilde seçilmelidir. Kayık tabanlı ayakkabılar yer reaksiyon kuvvetini azaltarak itme fazını daha fazla kolaylaştırmaktadır. Ayakkabının topuk kısmı yumuşak bir petle desteklenmeli, hafif şok absorbe edebilen ,sağlam kenarlı olmalıdır. Tabanlıklar 6-12 ayda bir yenilenmelidir. Sert tabanlıklardan mutlaka kaçınılmalıdır.
YARA GELİŞİMİNDEN KORUNMA YOLLARI
• Ayak yarası gelişmede önce hastalar düzenli ayak muayenesi olmalıdır, eğer ayak muayenesine gelemiyorsa bir ayna yardımı ile ayağında kızarıklık, şişlik, nasır oluşumu açısından kendi kendini her gün değerlendirmelidir.
• Ayak hijyenine dikkat etmelidir.
• Ayaklar her gün ılık su ile yıkanmalı ve yumuşak bir havlu ile kurulanmalıdır.
• Uygun bir nemlendirici ile günlük olarak nemi sağlanmalıdır.
• Ayak tırnakları dipten kesilmemeli ve pedikür yapılmamalıdır.
• Hastalar yaralanmalardan korunmak için çıplak ayakla, sandalet ve terlikle dolaşmamalıdır.
• Uzun mesafe yürümekten özellikle uygunsuz ayakkabı ile yürümekten kaçınmaları gerekmektedir.
• Kullandıkları çoraplar, pamuklu, dikişsiz olmalıdır.
• Bozuk olan kan dolaşımının daha da kötüye gitmemesi için hastalar sigara içmemelidir.