AKCİĞER ZARINDA SIVI ARTIŞI
Plevral alanda sıvı toplanmasına “plevral efuzyon” (akciğer zarında sıvı toplanması) denir. Plevral alan, akciğer zarı ile akciğer arasındaki boşluktur. Efüzyon da sıvı toplanması anlamına gelir. Tıpta aynı anlam taşıyan PLÖREZİ kelimesi de kullanılmaktadır.
Toplanan bu sıvı mikropsuz ve saf yani TRANSUDA veya mikroplu veya katkılı yani EKSUDA olarak ikiye ayrılır.
Transüda özelliğindeki plevral efuzyon; plevral boşlukta berrak, enfekte olmayan sıvı toplanmasıdır ve sıklıkla kalp yetersizliği, nefrotik ödem gibi pnömoni yani ZATÜRRE dışı hastalıklara bağlı olabilir veya pnömonik eksüdaların başlangıç dönemindeki gibi bölgesel nedenlere bağlı görülebilir.
Eksüda tanımı ise daha yoğun, katkılı, hücre içeriği fazla ve tipik olarak zatürre kaynaklı sıvı toplanmalarında kullanılır. Ancak eksüdalar zatürre dışı nedenlere de (kanser, hepatit, pankreatit, bağ dokusu hastalığı, akciğer infarktüsü gibi) bağlı olabilir.
Ampiyem tanımı ise drenaj gerektiren (yani içerde toplanan sıvının mutlaka alınmasını gerektiren) daha ciddi ve yoğun mikroplu efüzyonlar (eksüdalar) için kullanılır.
Plevral efuzyon (akciğer zarında sıvı toplanması) birçok nedeni vardır:
Kalp yetersizliği
Orak hücreli anemi ve kansızlık
Akciğer toplar damar basınç artışı
Nefrotik sendrom ve böbrek hastalığı
Siroz ve karaciğer hastalığı
Diyette aşırı protein eksikliği
Vaskülit ve damar iltihabı
Bağ doku hastalığı
İnflamatuvar barsak hastalığı, Krohn ve Ülseratif Kolit
Kanser ve kanser metaztazları
Sarkomalar
Nöroblastom
Kullanılan İlaçlar
Fenitoin,
nitrofuranloin,
amiodarone,
metotreksat
bleomisin
Tiroid hormon eksikliği, hipotiroidi ve miksödem
Pnömoni ve Zatürre
Akciğer apsesi
Akciğer zarı iltihabı
tüberküloz
Ösefagial rüptür yani Yemek borusu yırtılması
Pankreatit ve pankreas iltihabı
Radyasyon hasarı ve radyoterapi
Şilotoraks ise plevral boşlukta lenf sıvısının toplanmasıdır. Akciğer zarında sıvı toplanmasının çok nadir bir nedenidir.
Akciğer zarında sıvı toplanmasının tanısı nasıl konulur?
AKCİĞER GRAFİSİ YANİ AKCİĞER FİLMİ
Akciğer grafisi, plevral sıvı toplanmasının değerlendirilmesinde, genellikle ilk kullanılan tanısal yöntemdir.
UTRASON
Plevral boşluğu görüntüleme özelliği nedeniyle ultrason çok çeşitli tanı ve tedavi maksadıyla kullanılır. Pratikte yatak başında da kullanılabilir. Plevral efüzyonun varlığı, hacmi, yayılımı ve yerini belirlemede yararlıdır. Ultrason kanser sebebi olan plevral kaynaklı kitleleri de gösterebilir. Terapötik olarak, ultrason, görüntüleme eşliğinde plevral sıvı aspirasyonu da kullanılır. Ultrason eşliğinde yapılan plevral sıvı aspirasyonlarında pnömotoraks riski azalır.
BT (BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ)
BT taraması, göğüs grafisinde görüntülenen hastalıkların ileri görüntülemesini sağlar. En önemlisi, BT taraması akciğer ve akciğer zarı bozukluklarının ayırımını yapar.
TORASENTEZ YANİ AKCİĞER SIVISININ İĞNE İLE ALINMASI
Zardan sıvının iğne ile alınması sıvının değerlendirme aşamasında mutlaka yapılmalıdır. Torasentez örneğinin görüntüsü sıvının niye biriktiği hakkında fikir verir. Alınan örnek sıvı, travma, kanser, pulmoner emboli veya tüberküloz hastalarında sıklıkla kanlıdır. Şilotoraks ve ampiyem hastalarında sütümsü beyaz renktedir. Sarı-yeşil renk romatoid artrite bağlı hastalığı düşündürürken, plevral sıvıda gıda artıklarının görülmesi özofagus rüptürünü yani YEMEK BORUSU YIRTILMASINI düşündürür. Kalp yetmezliği olan hastalarda genellikle plevral efüzyonlar iğne ile alınmaz, ancak ateş ve beyaz küre sayısındaki artış varsa torasentezle plevral sıvı örneği alınır. Örnekleme yapıldığında plevral sıvı, gram boyama ve kültüre gönderilir. Ayrıca, ayrıntılı hücre sayımı, amilaz, glukoz, protein, LDH, pH ve albumin bakılmalıdır. Bütün bu testlere rağmen, olguların %40’ında mikrop kapmış plevral sıvı kültürleri halen negatiftir. Plevral sıvı gram boyamasında mikroplu iltihap, mikrop veya her ikisinin birlikte varlığı ampiyemi gösterir ve plevral boşluğundaki sıvının tamamen boşaltılmasını gerektirir. Bakteriyel efüzyoniar, viral ve mikoplazmaların neden olduğu efuzyonlardan daha fazla sıvıya neden olur, ancak adenovirus efüzyonları bol ve tek taraflı sıvıya yol açabilir. Plevral efüzyonun torasentez sonrası biyokimyasal değerlendirilmesi çok önemlidir.
KALP AMELİYATI SONRASI OLUŞAN ŞİLOTORAKS
Şilotoraks, kalp ameliyatı veya göğüs cerrahisi sonrası nadir gözlenen (%0,3-1,5) bir istenmeyen hastalıktır. Ameliyat sırasında göğüs duvarının içinde arkada bulunan ve içinde lenf akan DUKTUS LENFATİKUS isimli damar zarar görürse lenf sıvısı göğüs boşluğuna, akciğer zarı içine dolmaya başlar.
Bu oran koroner bypass cerrahisi sonrası çok daha nadirdir (%0,09). Tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlarla seyreden ve hatta hayatı tehdit eden (%50 ölüm riski) hastalıktır. Günde 2.5 Litreye kadar akciğer zarında lenf sıvısı dolabilir.
Hastada ameliyattan 2 ila 5. günler arasında yeni başlayan solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı, ateş, öksürük, hâlsizlik başlar. Akciğer grafisi (sol alttaki resim), bilgisayarlı tomografi (BT) (sağ alttaki resim), ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemleriyle şilotoraks saptanabilir. İğne ile alınan sıvının görüntüsü ve biyokimyasal tetkiki ile tanı doğrulanır.
Klasik tedavide akciğer zarında biriken sıvının iğne ile aspirasyonu veya drenajı, ağızdan yemenin kesilmesi ve tamamen damardan beslenme uygulanır. Somatostatin, etilefrin HCl tedavisi, OK-432 ya da biyotalk ile akciğer zarı yapıştırma, akciğer zarından karın zarına şant açma, lenf damarlarının embolizasyonu, radyoterapi uygulanabilir. Yanıt alınamayan hastalarda minimal invaziv ya da standart göğüs kafesi kesisi ile cerrahi tedavi uygulanabilir.
Konservatif tedaviye dirençli ve cerrahinin yüksek riski nedeni ile perkütan tedavi uygulanan hastalarda yanıt alınamazsa cerrahi tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Çünkü; şilotoraks ciddi sıvı, lenfosit, protein, koa-gülasyon faktörleri ve antikor kaybına neden olur ve genellikle fiziksel kondisyonu düşük hastalarda görülür. Bu hastalarda konservatif tedavi daha uygundur. Ancak 1 hafta tedaviye rağmen 1.000-1.500 mL/gün üzerinde sıvı drenajı olan, drenaj ya da akciğer genişlemesinin tam olmadığı hastalarda cerrahi düşünülmelidir. VATS yöntemiyle göğüs kafesi içinde yaralanmış olan DUKTUS LENFATİKUS bağlanır. Ameliyat sırasında lenf sıvısını taşıyan bu DUKTUS yani LENF DAMARININ bulunması zor olabilir, bu nedenle ameliyattan birkaç saat önce hasta, 100-200 mL zeytinyağı ve krema veya evans mavisi, metilen mavisi, Sudan siyahı alır. Böylece ameliyat sırasında lenf damarı boyanmış olur ve cerrah kolaylıkla damarı bulabilir. Damarın bağlanması için klip veya yapıştırıcı kullanılabilir. Ameliyat sonrası gözden kaçan lenf damarlarına bağlı tekrar şilotoraks olabilir. Bu nedenle ameliyat sırasında garanti olsun diye şant da yapılabilir. Tedavi sonrası sonuçlar aşağıdaki resimlerdedir (Üstteki resimlerdeki sorunlar tedavi sonrası düzelmiştir).
Yukarıdaki gazete haberinin tam metni için aşağıdaki yazıyı okuyunuz veya TIKLAYINIZ.
"Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klinik Şefi Prof. Dr. Ahmet Akgül ve ekibi, kullandığı ilaçlar sebebiyle kalbinin etrafı kan toplayan ve yüksek ölüm riski olan hastayı robotla ameliyat ederek, sağlığına kavuşturdu.
Akgül, yaptığı yazılı açıklamada, kalp kapağı değişen hastanın, kullandığı kan sulandırıcıların kalbinin etrafında sıvı birikmesine neden olduğunu ve kalbin çalışmasını bozduğunu belirterek, kilo sorunu olan ve daha önce acil şartlarda açık kalp ameliyatına alınan hastanın iki kalp kapakçığına müdahale edildiğini kaydetti.
Kalp kapakçıklarından birinin mekanik kapakçıkla değiştirildiğini diğerinin ise tamir edildiğini anlatan Akgül, şu bilgileri verdi:
"Mekanik kalp kapakçığı takılan kişilere kapakçık tıkanmasın ve damar tıkanıklıkları olmasın diye doktor kontrolünde kan sulandırıcılar verilir, bu kan sulandırıcılar nadir de olsa kanamaya yol açabilir. Hastamızda da böyle bir yan etki meydana gelmiş ve kan sıvısı kalbin etrafındaki zarın içinde toplanmış. Bu sıvının toplanması kalbin rahat çalışmasını engellemekte ve hastada bitkinlik, yorgunluk, çarpıntı ve nefes darlıkları oluşturmaktadır. Kilo sorunu da olan ve yakın zamanda açık kalp ameliyatı geçiren hastaya, bir de bu tip bir sıvı toplanması günlük aktivitelerini yapmakta çok ciddi sınırlamalar getirmiştir."
Şikayetler üzerine kendilerine gelen hastanın muayenesinde, kalp etrafında aşırı derecede sıvı toplandığını tespit ettiklerini belirten Akgül, şunları kaydetti:
"Daha önce acil şartlarda açık kalp ameliyatı geçirdiğinden kalp sıvısının klasik ameliyatla alınması yapışıklıklar nedeniyle son derece riskliydi. Hastamızda operasyon için riskli bir kilo da olması, ayrıca kalbin etrafında önceki ameliyata bağlı yapışıklıklar bulunması nedeniyle müdahaleyi robotla yapma kararı aldık. Hastamız estetiğine de düşkün bir bayan olduğu için ameliyat izleri de istememekteydi. Literatürde robot ile benzer bir durumda olup bu tip bir müdahale yapılan hastaya rastlamadık. Birkaç saat süren bir operasyonla hastanın sol göğsünün hemen yanından çok ufak bir izle göğüs kafesi içine girip, sıvının biriktiği kalp zarını temizledik. Hastamız sağlıklı bir şekilde ameliyattan çıktı ve taburcu oldu. Kontrollerinde kalbinin etrafında sorun kalmadığı gözlendi. 44 yaşındaki hastanın günlük işlerini yaparken şikayeti de kalmadı."
Hastaneden yapılan açıklamada, Prof. Dr. Ahmet Akgül ve ekibinin, kalp robotu kullanarak yaptıkları bu ameliyatla dünyada bir ilki gerçekleştirdiği belirtildi."