Her çeşit ameliyat yani cerrahi tedavi, hastanın sağlık sorunlarının çözümünde temel tedavi yaklaşımı olmasına rağmen bireyin normal fonksiyonlarını değiştirebilecek ‘kontrollü ve planlı travma' olarak tanımlamaktadır.
Cerrahi yöntemler, sağlığın bozulduğu durumlarda hastalığı ve ölüm riskini azaltan, yaşam kalitesini arttıran ve sağ kalım süresini uzatan temel tedavi yöntemlerinden birisidir. Tüm bunlara rağmen cerrahi tedavi, yaşamı (duygusal durum, sosyal durum, bilişsel durum, günlük yaşam aktiviteleri, beden imajı, yaşam biçimi, yaşam kalitesi vb.) her yönüyle etkilemekte, uygun izlem/girişimlerde bulunulmadığında yeni sorunlar yaratarak yaşamı tehdit edici olabilmektedir.
Dünyada her yıl 234.2 milyon büyük ameliyat girişim gerçekleştirildiği tahmin edilmektedir. Günümüzde cerrahi yöntemler ve anestezi ilaçlarının gelişimi, cerrahi süreci etkilemiştir. Hastalar cerrahi girişim günü hastaneye yatmakta ve aynı gün taburcu olarak hastanede daha az zaman geçirmektedir. Bu durumun birçok yararı bulunmakla birlikte hastanın hazırlanma sürecini kısaltmaktadır. Bu nedenle, ameliyat öncesi değerlendirmede kısa sürede nitelikli ve güvenli bakımı sürdürebilmek için ideal düzeyde kaliteli ve maliyet etkili standartlaştırılan bireyselleştirilmiş bakımın verilmesini gerektirmektedir.
Ameliyat öncesi dönem; cerrahi tedavinin planlandığı zamandan, hasta ameliyathaneye gönderilinceye kadar geçen süreyi içermektedir. Ameliyat öncesi dönem hastaneye kabul edilen bireyler için en travmatik dönemlerden biridir. Çünkü hasta ve yakınları ameliyat gibi yaşamı tehdit edebilen bir girişimi beklerken, bilinmeyen/olabilecek pek çok şeyden korkmakta ve yüksek düzeyde anksiyete, endişe veya kaygı yaşamaktadır. Ameliyat öncesi gereksinimleri uygun şekilde karşılanan hasta ameliyat travmasıyla daha iyi baş edebilmekte, görülen komplikasyonlar yani kötü sonuçlar azalarak daha kısa sürede iyileşmekte ve dolayısıyla kötü sonuçlar azaltılmaktadır.
Ameliyat Öncesi Dönem
Ameliyat öncesi değerlendirmede temel amaç; ameliyat sırasında oluşabilecek kötü sonuçları azaltıp kaliteyi artırmak, hastayı normal fonksiyonlarına mümkün olduğunca çabuk döndürmektir. Ameliyat öncesi değerlendirmenin genel olarak tanımlanan üç amacından söz edilebilir. Bunlar:
1-Ameliyat öncesi komplikasyon riskini belirlemek
2-Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyon riskini azaltmak
3-Ameliyat sonrası dönemde komplikasyon riski olan hastada risk faktörlerini gidermektir.
Cerrahide her alanın kendine özgü değerlendirilmesi ve bakımı olsa da hepsinde ameliyat öncesi bireyin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi, bakımın bireyselleştirilerek sunulması temel tıbbi girişimlerindendir. Geleneksel ameliyat öncesi bakım, psikososyal, fizyolojik, yasal, eğitim ve öğretim yaklaşımlarını içermektedir. Günümüzde ameliyat öncesi dönemde sorumlulukları;
a) tarama ve değerlendirme,
b) koordinasyon,
c) iletişim ve işbirliği,
d) hasta ve aile eğitimi,
e) hasta ve aile merkezli bakım,
f) ameliyat öncesi hastayla temas ve sürecin düzenlenmesi olarak yedi temel görevi içermektedir.
Günümüzde "cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırma" protokolleri ile kanıta dayalı yollarının kullanılarak ameliyat öncesi-sırası-sonrası ile ameliyat öncesi organ fonksiyonunu korumak, ameliyata bağlı stres tepkisini azaltmak, komplikasyonlardan kaçınmak, kötü sonuçları azaltmak amaçlanmaktadır. Ameliyat öncesi döneme özel;
1) hastanın cerrahi ve hastaneye kabulünde bilgilendirilmesi, danışmanlık verilmesi ve aktif katılımcı olmasının sağlaması,
2) ameliyat öncesi bağırsak temizliğinin yapılmaması
3) açlıktan korunma,
4) sıvı dengesinin sağlanması / karbonhidrat yüklemesi,
5) antibiyotik verilmesi,
6) kan sulandırıcı verilmesi,
7) anestezi protokolü ve ilaç yapılmaması,
8) yanlış entübasyon uygulanmaması,
9) ameliyat döneminde yemek yeme riskinin tanılanması ve beslenmesini içermektedir.
Ameliyat öncesi dönem değerlendirmesi; hastayla görüşülerek kapsamlı bir özgeçmiş ve fiziksel/emosyonel değerlendirmeyi içermektedir. Kapsamlı özgeçmiş; cerrahi işlem durumu, alerjiler, antiseptik/ilaç/anestezi/diğer ajanlara direnç, bilinen medikal problemler ve durumu, cerrahi geçmiş, travma, kan sulandırıcı ve insülin gibi özellikli kullanılan ilaçlar, kalp ve akciğer foksiyon durumu, fonksiyonel kapasitesi, kişinin ya da ailenin geçmiş kanama/pıhtılaşma durumu, şiddetli kansızlık, gebelik durumu, kişi ya da ailenin geçmiş anestezi problemleri, sigara/alkol/uyuşturucu kullanım durumu, beslenme durumu ve cerrahi alan enfeksiyonu gelişimi risk faktörlerinin (sigara, diyabet, obezite, beslenme bozukluğu, kronik cilt hastalığı) değerlendirilmesini içermelidir.
Fiziksel değerlendirme tüm sistemlere yönelik olarak yapılmakla birlikte özellikle sinir sistemi, kalp damar sistemi, solunum sisteminin ayrıntılı olarak incelenmesi ayrı bir önem taşımaktadır. Ayrıca güvenli anestezi için boyun omurgalarının durumu, ağız ve diş yapısı da gözden geçirilmelidir. Hastanın mevcut tıbbi sorunlarının kontrol altına alınarak ameliyata olabilecek en iyi şekilde alınması sağlanmalıdır. Bu değerlendirme bazı durumlarda cerrahi riskleri en aza indirmek ve yönetmek amacıyla laboratuvar bulguları, ek filmler ve testleri içermektedir.
Düşük cerrahi risk taşıyan ameliyatlarda (katarakt çıkarılması gibi) gereksiz gecikmelere ve maliyete neden olduğu için ameliyat öncesi rutin olarak yapılması önerilen birçok zorunlu testlere gereksinim yoktur.
Ameliyat öncesi dönemde ayrıntılı olarak risk değerlendirmesinin de yapılması gerekir. Böylece yandaş olarak bulunan tıbbi sorunların saptanarak kontrol altına alınması ve tedavi edilmesi riskin en aza indirilerek cerrahi tedavinin ve seçilen anestezi tekniğinin uygun zamanda yapılmasını sağlar. Ameliyat gerektiren hastalığın özellikleri ve süresi, yaş, hastanın beslenme durumu ve yapılacak ameliyatın şekli gibi birçok etmen risk değerlendirmesi için belirleyici olmaktadır.
Ameliyat öncesi dönem hazırlığı ‘planlanmış bir ameliyat için'; zaman ve yapılması gereken özellikli girişimler açısından ‘hastanın kliniğe yatırılmasından ameliyat öncesi geceye kadar olan dönemdeki hazırlık', ‘ameliyattan önceki gece hazırlığı' ve ‘ameliyat günü hazırlığı' olarak üç aşamayı içermektedir. Buna karşın acil ameliyatlarda hazırlıklar yapılamamakla birlikte, yaşamsal risk taşıyan alanlardaki girişimler eşzamanlı yürütülerek gerekli önlemler alınmaktadır. Bu doğrultuda ameliyat öncesi dönemde bulunan hastaların sağlık çalışanları tarafından; fizyolojik-psikososyal durumunun ve başetme mekanizmalarının değerlendirilmesi, destek sağlamak için gerekli önlemlerin alınması, hasta ve yakınlarının eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi ve eğitim verilmesi gerekmektedir.
Ameliyat Öncesi Hazırlık
Kalp ve Damar Sisteminin Değerlendirilmesi
Ameliyat sırasında kullanılan anestezik ilaçlar kalp ve damar sistemini etkilediğinden ameliyat öncesi bütün hastalar kardiyak risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir. Sağlık çalışanları hastanın öyküsünde hastaların eşlik eden hastalıkları ve tedavileri hakkında ayrıntılı öykü almalı, ameliyat öncesi dönem tedavi ve izlemlerini cerrahi kalp ve damar açısından risk açısından izlemeli ve gerektiğinde ameliyat ekibini bilgilendirmelidir.
Kalp dışı cerrahi girişimlerde hastaya ait risk faktörleri, cerrahinin türü ve cerrahinin yapıldığı koşullar kalp hastalıkları gelişimini etkiler. Her cerrahi girişim bir stres yanıtı doğurarak doku hasarı, hormonal faktörler ve vagal dengesizliği tetikleyebilir. Cerrahi ayrıca, pıhtılaşma ve kanama riski arasındaki dengede de birtakım değişikliklere neden olarak, koroner damarlarda pıhtılaşmada ve kalp krizi riskinde potansiyel bir artışa neden olabilir. Tüm bu faktörler, ameliyat sırasında sıvı değişimi, hastanın pozisyonu, beden ısısı yönetimi, kanama ve anestezi türü ile birlikte bozulmalara neden olarak kalp krizi ve kalp yetersizliğine yol açabilir. Bu nedenle daha az invaziv anestezi teknikleri orta-yüksek kardiyak risk altındaki hastalarda erken dönemdeki kötü sonuçların gelişme riskini azaltabilir ve ameliyat sonrası komplikasyonları sınırlayabilir.
Kalp riski açısından, düşük, orta ve yüksek riskli cerrahi girişimlerde-açık veya endovasküler işlemler de dahil olmak üzere-30 günlük kalpte hastalık gelişme riski oranları sırasıyla <%1, %1-5 ve >%5 olduğu belirtilmektedir. Acil cerrahi girişim gerektiren büyük travma veya vücut içinde organ yırtılması gibi durumlarda kalp değerlendirmesi, girişim uygulama kararını değil ama kardiyak riski azaltmak için alınacak ameliyat sırasındaki önlemleri etkileyebilir.
Risk faktörleri arasında iskemik kalp hastalığı (anjina pektoris ve/veya miyokart enfarktüsü öyküsü), kalp yetersizliği, inme veya geçici iskemik atak, böbrek fonksiyon bozukluğu (serum kreatinini > 170 μmol/L veya 2 mg/dL veya kreatinin klirensi <60 mL/dk/1.73 m2) ve insülin tedavisi gerektiren diabetes mellitus yer almaktadır. Her hasta kardiyak risk indeksi için "yüksek riskli cerrahi, iskemik kalp hastalığı, serebral vasküler hastalık, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği olup olmadığı" açısından değerlendirilmelidir. Cerrahi hemşiresi hastanın ameliyat riskini arttıran herhangi bir kalp sağlığı sorunu olup olmadığını ‘kalp yetersizliği bulguları, son altı ay içinde miyokard infarktüsü (Mİ) veya atriyal/ventriküler disritm olup olmadığını' değerlendirmeli ve varsa buna yönelik kullandığı ilaçları öğrenmelidir. Ayrıca cerrahi hemşiresi tarafından; kan basıncı, nabız hızı, dolgunluğu ve ritmi, kalp sesleri, alt ve üst ekstremitelerde periferal dolaşımı, renk ve ısı değişimi, halsizlik ve dispne gibi şikayetler, elektrokardiyografi, kanama zamanı, eritrosit sayımı, hemoglobin, hematokrit, serum Na+ ve K+ değerleri değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler sonucuna göre hasta izlenmeli, hastanın durumu tedavi ekibi ile paylaşılmalı ve gerekli önlemlerin alınması sağlanmalıdır. Ameliyat öncesi EKG, risk faktörü olan ve orta-yüksek riskli cerrahi adayı hastalar için önerilmektedir.
Önceden beri beta bloker ilaç tedavisi alan hastalarda ameliyat döneminde tedavi devam etmelidir. Kardiyak risk yönetiminde kalp hızında azalma ve hipotansiyonu önleyecek ideal beta-blokerin ilaçlar cerrahiden bir gün öncesinde mümkünse en az 1 hafta ve hatta 30 gün kadar önce düşük dozda başlanması, ilaç dozunun yavaşça arttırılarak uygun kalp hızı (60-70/dk) ve kan basıncı (>100mmHg) hedeflerine ulaşılması önerilmektedir. Hemşireler bu süreçte yaşam bulguları, tedavi dozları ve hastanın yanıtını dikkatli değerlendirmelidir.
Cerrahiden bir gün önce Anjiotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri ilaçları kesildiği zaman, hipotansiyon daha az görülür. Durumu normal olan, kalp performansı düşük hastalarda, yakın takip ile perioperatif dönemde ADE inhibitörlerini kullanmaya devam etmek uygun görünmektedir, kalp damar spazmı olan hastalarda kalsiyum kanal blokerlerine kalp dışı cerrahi sırasında devam edilmesi önerilmektedir. Perioperatif dönemde kalp yetersizliği olan hastalarda volüm durumu dikkatlice izlenmeli ve idrar söktürücü ya da sıvılarla optimize edilmelidir. Ciddi kalp yetersizliği olan hastalarda K+ ve Mg++ tutucu aldosteron antagonistlerinin kullanımı kötü sonuçlar oluşma riskini azaltır. Hipertansif hastaların kan basıncında ameliyat sırasında büyük dalgalanmalardan kaçınılmalıdır. Hekimler Evre I veya 2 hipertansiyonu (sistolik kan basıncı <180 mmHg; diyastolik kan basıncı <110 mmHg) olan hastalarda kalp dışı cerrahiyi ertelemeyebilirler. Hemşireler kan basıncını izlemini yakından izlemeli ve rapor ederek ekiple paylaşmalıdır. Ameliyat öncesi ağızdan alınan çarpıntı önleyici ilaçlara devam edilmesi önerilmektedir. Ameliyat öncesi şah damarı ve beyin görüntüleme, son 6 ay içerisinde geçici felç veya inme öyküsü olan hastalarda önerilmektedir. Damar tıkanıklığı olan hastaların herhangi bir cerrahi girişim öncesinde en uygun tedaviyi alıyor olması belirtilmektedir.
Solunum Sisteminin Değerlendirilmesi
Cerrahi uygulanacak hastalardaki solunum fizyolojisi; "anesteziye bağlı solunum fonksiyon değişiklikleri ve cerrahi işleme bağlı solunum fonksiyon değişiklikleri" ile açıklanabilir. Ameliyat sırasında kullanılan anestetiklerin çoğu solunumu azaltıcı etkiye sahiptir. Anestetikler, oksijen düşüklüğü ve kanda karbon dioksit yükselmesini kontrol eden refleks mekanizmalarını etkileyerek, fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRK: normal ekspirasyon sonunda akciğer içindeki gaz hacmi) %20'ye kadar azalmasına, kapanma volümünün (küçük hava yollarının spontan kapanmasıyla akciğerde kalan volüm) artmasına neden olmaktadır. Kapanma volümü FRK'dan fazla olduğunda tidal ventilasyon sırasında küçük hava yollarında kollaps oluşarak, hipoksi ile sonuçlanan atelektaziye neden olmaktadır.
Akciğer hastalıkları ‘amfizem, bronşektazi gibi' CO2-O2 değişimini engelleyerek solunum sistemi komplikasyonlarının gelişmesine neden olmaktadır. Anesteziye bağlı kanda karbondiyoksit yükselmesi uygulanan hiperventilasyon ve endotrakeal tüp akciğer kompliyansını etkiler. Sırtüstü pozisyon ve operasyon sırasındaki uzun süreli immobilizasyon akciğerde sıvı göllenmesine ve FRK'da azalmaya katkıda bulunur.Yapılan cerrahi girişimin yeri, süresi ve tekniği solunum fonksiyonları üzerine farklı etkiler gösterir. Alt abdomen girişimleri vital kapasitede %25'e kadar bir azalmaya neden olurken üst abdomen girişimleri %50'lik bir azalmaya neden olmaktadır, bu azalma bazen bir hafta kadar sürmektedir. Cerrahiye bağlı inflamasyon, cerrahi travma, ağrı ve muhtemelen de frenik sinir inhibisyonuna bağlı olarak transdiafragmatik basınç azalır. Akciğer cerrahisi sonrasında ise atelektazi ve oksijenizasyon bozukluğu yaygındır. Akciğer rezeksiyonu sonrasında birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) ve zorlu vital kapasite (FVC) değerlerinde erken postoperatif dönemde %30'luk bir kayıp gözlenebilmektedir. Kardiyak cerrahide akciğer volümlerinde %30'luk bir azalma görülür. Bunun nedeni, sternumun açılması, kostal eklemlere olan travma, akciğerin operasyon sırasında retrakte edilmesi, göğüs duvarı kompliyansının azalmasına, atelektazi gelişimine ve hipoksiye neden olur. Ayrıca kalp dışı cerrahi yapılan hastalarda pulmoner hastalığın da mevcut olması, cerrahi riskini arttırabilir. Akut solunum yolu enfeksiyonları, KOAH, astım, kistik fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı ve solunum fonksiyonunu bozan diğer hastalıklar pulmoner hastalıklar kapsamında yer alırlar. Pulmoner hastalıklar perioperatif riski ve ameliyat sonrası pulmoner komplikasyon riskini artırarak önemli ölçüde mortalite ve morbiditeyi yükseltir. Kalp dışı cerrahi yapılacak hastalarda pulmoner komplikasyon ile ilişkili KOAH, obezite hipoventilasyon sendromu (OHS) ve pulmoner arteryel hipertansiyonu (PAH) içeren üç durumun ameliyat öncesi dönemde optimize edilmesi önerilmektedir. Bunun için KOAH'da sigaranın olası bırakılması (cerrahi öncesi >2 ay), göğüs fizyoterapisi ve akciğer genişleme manevraları kullanımı, kas dayanıklılık eğitimi ve gerektiğinde yeniden beslenmeyi içeren perioperatif dönem eğitimidir. Beta-adrenerjik agonistler ve antikolinerjik ajanlara ameliyat gününe kadar bronkiyal hiperaktivitesi olan tüm KOAH hastalarında devam edilmesi gerekir. Bazı olgularda, inhale bronkodilatörler/steroidler düşünülebilir. PAH hastalarının herhangi bir cerrahi girişim öncesinde en uygun tedavi rejimini alıyor olması önerilmektedir. Postoperatif akciğer komplikasyonları perioperatif morbidite ve mortaliteye önemli ölçüde katkı sağlamaktadır. Pulmoner komplikasyonlar kardiyak komplikasyonlardan daha sık görülmekte ve hastanede kalış süresini uzatmaktadır. Kronik akciğer hastalığı, astım, sigara kullanımı, 3-4 saatten uzun süren cerrahilerde ve genel anestezilerde risk artmaktadır.
Cerrahi hemşiresi, ameliyat sonrası solunum komplikasyonu gelişme riskini en aza indirmek için ameliyat öncesi dönemde hastanın solunum sistemine ilişkin sorunlarının olup olmadığını değerlendirmelidir. Aynı zamanda solunum sayısı, tipi, derinliği, akciğer sesleri, dispne, hırıltılı solunum, göğüs ağrısı, öksürük, balgam ve üst solunum yolu enfeksiyonu olup olmadığı değerlendirmelidir. Hemşire, hastanın sigara kullanım öyküsü olup olmadığını ve kullanım durumunda miktarını öğrenmelidir. Çünkü sigara pulmoner irritan olarak mukus salgısının miktar ve yapışkanlığında artma, slier epitelin sekresyonu yukarı itici fonksiyonunda depresyon ve küçük havayollarında daralmaya neden olur. Sigara yaptığı bu etkilerin sonucunda ventilasyon/perfüzyon oranında bozulma, rezidüel kapasite ve sürfaktanda azalmaya neden olmaktadır. Ayrıca sigara içmek alveoler makrofaj fonksiyonlarını değiştirir, natural killer hücre aktivitesini ve antienflamatuar sitokin dengesini bozar. Bu nedenlerle sigara içmek ameliyat sonrası dönemde solunum sistemi enfeksiyonu yanında sistemik enfeksiyonlara eğilimi de arttırır.Hemşire hastanın planlanan cerrahi öncesi sigarayı bırakması konusunda hastayı cesaretlendirmelidir. Cerrahi girişimden en az dört hafta önce, özellikle ortopedik ve kardiovasküler vakalardan en az üç ay öncesinden sigara kullanımının kesilmesi önemlidir. Diğer bir kanıt rehberinde; ameliyattan en az 6-8 hafta önce, minimum 4 hafta önce sigara bırakılmalı (kanıt düzeyi b), ağır sigara içicilerinde kandaki karboksihemoglobin miktarını azaltmak için kısa süreli (ameliyat öncesi 24 saat gibi) sigarayı bırakması da önerilmektedir. Bu dönemde hastaya ameliyat sonrası solunum sistemi komplikasyonlarını önlemek için yapacağı derin solunum ve öksürük egzersizlerini ve insentif spirometre kullanımı öğretilmelidir. Ameliyat öncesi insentif spirometre kullanımının öğretilmesi ve ameliyat sonrası düzenli kullandırılması toraks ve üst abdominal cerrahi uygulananlarda pulmoner komplikasyonların önlenmesinde yararlı olmaktadır.
_Üriner Sistemin Değerlendirilmesi
İlaçlar, anestezik ajanlar ve metabolizmanın artık ürünleri, toksinler böbreklerden atılır. Cerrahi sonrası homeostazisin sürdürülmesinde böbrek fonksiyonları çok önemli olduğu için hastaların üriner sistem fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Hemşire hastanın üriner sistem hastalığı olup olmadığını, idrar çıkışını, sıklığını, idrarın miktarını, özelliğini ‘ağrı, yanma, sık idrara çıkma (pollaküri), ağrılı idrara çıkma (dizüri), gece sık idrara çıkma (noktüri)', aldığı sıvı miktarını ve deri turgorunu değerlendirmelidir. Hastaların ameliyat öncesi kan üre nitrojeni, kreatinin düzeyi ve glomerüler filtrasyon hızı değerlendirilmelidir. Hastanın böbrek hastalığı varsa, anemi, hipertansiyon, sıvı-elektrolit dengesizliği ve enfeksiyon açısından risk altındadır ve iyileşme süreci bu durumdan etkilenecektir. Hastaların idrar miktarı ameliyat öncesi dönemde dikkatli bir şekilde izlenmelidir ve ameliyat sonrası renal yetmezlik riski taşıyan hastaların böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesini engellemek için yeterli sıvı alması sağlanmalıdır.
Kılavuzların önerilerine göre normal bazal renal fonksiyonu olan hastalarda akut böbrek hasarının gelişmesi majör ameliyat sonrası uzun dönem sağ kalımı azaltır. Ameliyat öncesi, sırası ve sonrası hastada idrar çıkışı 0.5 mL/kg/saat 6 saat'te, serum kreatininin de 1,5 kat artış ya da GFH'de %25'ten fazla azalma akut böbrek yetmezliği riskini göstermektedir. GFH<60 mL/dak/1.73 m2 gibi sınır değer majör advers kardiyovasküler olaylarla anlamlı olarak ilişkilidir. Postoperatif akut böbrek yetmezliği (ABY) gelişimi için risk faktörleri; 56 yaşından büyük olmak, erkek cinsiyet, aktif kardiyak yetersizlik, asit varlığı, hipertansiyon, acil cerrahi, intraperitoneal cerrahi, ameliyat öncesi kreatinin artışı ve diyabet olarak tanımlanmıştır. Bu faktörlerden 6'dan fazlasına sahip olanlarda %10 ABY insidansı vardır ve 3 faktörden az olanlara göre HR'si (hazard ratio) %46'dır, kronik böbrek hastalığı (KBH) ile morbidite/mortalite arasındaki ilişki kalp, hipertansiyon ve diyabetten bağımsızdır. Kalp hastalarında ABY'nin en sık nedenleri; düşük kalp debisi/yüksek venöz basınç birlikteliği ve/veya tanısal ve girişimsel vasküler işlemler sırasında iyonize kontrast madde uygulanması ile ilişkilidir. Akut böbrek hasarı (ABH)'nin patogenezi multifaktöryeldir ve kontrast ajan nedeniyle direkt hücresel toksisite ve reaktif oksijen radikalleri aracılığıyla direkt tübüler toksisite, renal medüller iskemi ile birlikte glomerüler filtrasyon hızında azalma ve renal hipoperfüzyonu içerir. Hastalar kontrasta bağlı ABY riski yönünden değerlendirilmelidir (Öneri IIA; kanıt -C). Kontrast nedenli ABH'yi azaltmada en etkili yöntem intravenöz sıvılarla işlem öncesi hidrasyondur. Normal salin izotonik sodyum bikarbonat (1.26%) kullanılabilir ve periferik yoldan uygulanır. Özet olarak orta ve ileri düzeyde KBY olan hastalarda preoperatif diyagnostik girişimlerde kontrast ajan vermeden önce normal salin ile hidratasyon, izo-ozmolar veya düşük ozmolar kontrast ajanların kullanımı, kontrast ajanın hacminin en düşük düzeyde tutulması (Öneri I; kanıt -A); evre 4 veya 5 KBY'si olan hastalarda, kompleks veya yüksek riskli cerrahi öncesi profilaktik hemofiltrasyon (Öneri III; kanıt -B) önerilmektedir.(16) Cerrahi hemşiresi hastanın oral, intravenöz yeterli sıvı alımını sağlamalı, hidrasyon durumunu ayrıntılı değerlendirmeli, aldığı çıkardığı takibi yapmalı, özellikle radyodiyagnostik girişim öncesi ve sonrası yeterli sıvı alımını desteklemeli, aldığı ve çıkardığını ve böbrek fonksiyonları açısından saatlik idrar miktarını yakından izlemelidir.
_Sinir Sisteminin Değerlendirilmesi
Anestetik maddeler, analjezikler ve cerrahi santral sinir sistemini doğrudan etkiler. Bu nedenle ameliyattan önce hastanın nörolojik fonksiyonları değerlendirilerek ameliyat sonrası nörolojik durumu ile karşılaştırılmalıdır. Ameliyat öncesinde nörolojik muayeneyle hastanın uyarana yanıt, görme kaybı, çift görme, işitme kaybı, yutma güçlüğü, koku ve tat alma değişikliği, kuvvet azlığı, duyu kaybı, kişilik-konuşma değişiklikleri, hafıza ya da düşünme bozuklukları, tremor, koordinasyon bozukluğu, mesane-bağırsak bozuklukları gibi şikayetleri olup olmadığı değerlendirilir. Ayrıca yaşlı hastalarda bilişsel fonksiyonlarda kayıp olabileceği için bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. Kılavuzda, ameliyat öncesi hastanın değerlendirilmesinde serebrovasküler inmeleri önlemek için hemoraji ve tromboembolik riskleri dengeleyerek ilaç kesilme döneminin mümkün olduğunca kısa tutulması önerilmektedir. Anestezi tekniğinin uygun seçimi (bölgesel, nöroaksiyel ve genel anestezi), atrial fibrilayonun önlenmesi ve tedavi edilmesi, iyi glisemik kontrol (hiperglisemi ve hipogliseminin önlenmesi) ve dikkatli perioperatif kan basıncı kontrolünün tüm perioperatif inme riskini azaltmaya katkıda bulunacağı belirtilmektedir. Ayrıca kalp dışı cerrahi yapılacak hastaların öyküsünde geçmiş nörolojik semptomları sorgulanmalı ve son 6 ay içinde GİA ya da inmeyi düşündüren semptomları olan hastalarda ameliyat öncesi nörolojik konsültasyon ve gerekli nörovasküler ve beyin görüntülemesi yapılmalıdır.
_Gastrointestinal Sistemin Değerlendirilmesi
Hemşire hastanın mide, karaciğer, safra kesesi ve safra yolları hastalıkları gibi gastrointestinal sistem organlarına ilişkin hastalığı olup olmadığını, oral alımını, diyetini/beslenmesini, batın durumunu, barsak seslerini, aldığı çıkardığını, bulantı, kusma (kusmanın özelliği), barsak alışkanlıkları, distansiyon, konstipasyon ve diyare gibi şikayetlerinin olup olmadığını değerlendirilmelidir. Hemşire hastaya yapılacak olan tanı tetkikleri veya ameliyat nedeni ile hastanın beslenmesinde olabilecek değişiklik konusunda dikkatli olmalıdır. Ameliyat öncesi kusma, diyare, deri elastikiyeti ve mukoz membran nemliliği, sıvı elektrolit dengesini bozabilecek diyabetes mellitüs gibi bir hastalığı olup olmadığı ve sıvı elektrolit dengesizliğine yol açabilecek herhangi bir ilaç (diüretik gibi) kullanıp kullanmadığı açısından değerlendirilmelidir. Yine tıbbi problemleri olan ya da yaşlı hastalarda sıvı kaybı (dehidrasyon), hipovolemi ve elektrolit dengesizlikleri önemli problemlerle sonuçlanabilir. Perioperatif Sodyum (Na+) içeren intravenöz (IV) sıvılar standart olarak uygulanmaktadır. Günümüzde kanıta dayalı yapılan araştırma sonuçlarına göre, Na+ içeren IV sıvıların perioperatif dönemde verilmesi iatrojenik komplikasyonların insidansını anlamlı bir şekilde artırdığı için önerilmemektedir. Na+ içermeyen sıvıların ise; postoperatif gastrointestinal sistem fonksiyon bozukluklarını, kardiyopulmoner komplikasyonları ve yara problemlerini azalttığı gösterilmiştir. Avrupa'daki merkezlerin dörtte biri Na+ içeren sıvı kullanımını gözle görülür bir şekilde azaltmışlardır.
_Endokrin ve Metabolizmanın Değerlendirilmesi
Diyabetus Mellitus, anestezi ve cerrahi için önceden kontrol altına alınması gereken en yaygın metabolik hastalıktır. Hipoglisemi, hiperglisemi, ketosiz, yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyon ameliyat öncesi ve sonrası dönemde diyabetin en yaygın komplikasyonlarıdır. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde hastanın öyküsü dikkatli şekilde alınmalıdır. Hemşire diyabetli olan hastanın kan glikozu takibini yapmalı, kullandığı antidiyabetik ilaçları ve dozlarını öğrenmeli ve beslenmesini planlamalıdır. Bireyler glikoz düzeyleri açısından değerlendirilmeli ve ameliyat öncesi dönemde aşırı şekilde yükselmesinden kaçınılmalıdır. Yüksek cerrahi risk altındaki hastalarda, majör cerrahi öncesi hekimler HbA1c düzeyinde artış olup olmadığını araştırmayı ve pre-operatif glikoz kontrolünü düzeltmeyi düşünmelidir. Dünya sağlık örgütü, kanıta dayalı önerilerde cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltmak için diyabetik ve diyabetik olmayan yetişkin hastaların ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında kan glikoz seviyesinin kontrol edilmesini ve ilgili protokollerin kullanılmasını önermektedir. Hipoglisemi, kalp ritim bozuklukları ve bilişsel bozukluklara neden olmaktadır. Ayrıca sedatize hastalarda hipoglisemiyi saptamak da zordur. Hiperglisemi; sıvı-elektrolit dengesini bozar, asidoza yol açar, yara iyileşmesini geciktirir, enfeksiyon riskini arttırır. Hastanede tedavi gören hastalarda hiperglisemi yüksek mortalite oranlarına neden olmaktadır. Hastalarda kan glikoz düzeyinin 110-140/dl arasında olması 180mg/dl geçmemesi ve HgbA1c düzeyinin 7'nin altında olması önerilmektedir. Hastanın glisemik kontrolü cerrahi alan enfeksiyonunu önlemede en önemli faktördür. Uzun etkili insülin dozları preoperatif dönemde %50'ye kadar azaltılabilir. İnsüline bağımlı olmayan hastalarda ameliyat öncesi dönemde klorpropamid gibi uzun etkili sülfanilüreler kesilerek olası bir hipoglisemi atağından kaçınılmalıdır. Kabul edilebilir kan glikozu seviyesi<180 mg/dl.dir. Bu dönemde kısa etkili ajanlar veya kısa etkili insülin kullanılabilir. Ayrıca metformin de kesilerek böbrek yetmezliğine sebep olan laktik asidoz engellenmelidir. İnsüline bağımlı diyabetiklerde ise ameliyat günü ultralente gibi uzun etkili insülin kullanılmalı, ameliyat sonrasında ise düşük doz orta etkili NPH veya lente insülin gibi preparatlarla devam edilmelidir. Bu tür hastalar sabah mümkün olduğunca erken ameliyata alınmalı ve ameliyatta kan glikozunu kontrol altında tutmak için %5 veya 10'luk dekstroz ile birlikte kısa etkili insülin infüzyonu verilmelidir. Ameliyat sonrasında 2-4 saat aralıklarla kapiller kan glikozu ölçülmeli ve kısa etkili insülinlerle kontrol altında tutulmalıdır.
Ameliyat öncesi dönemde hastalar tiroid bezi fonksiyonları açısından da değerlendirilmelidir. Hipertiroidizm ameliyat sırasında ve sonrasında tiroid krizine, hipotiroidizm ise solunum yetmezliğine neden olabilir. Elektif olgularda hastanın mutlaka ötroid hale getirilmesi, kardivasküler kontrollerinin normale döndürülmesi önerilmektedir. Acil bir durumda ise, ötiroidi hale getirilemediğinde sempatik sinir sisteminin reaksiyonunu baskılanması ve tiroid hormonlarının üretimi/salınımının kontrol altına alınması, tirotoksikoz durumunda olası adrenal yetersizlik için glukokortikoid tedavisi önerilmektedir. Cerrahi öncesi hipotroidi tedavide öncelikle tetraiodotironin (T4; levotiroksin) tercih edilmeli ve ilk hedef hastaların ötroid hale getirilmesi olmalıdır. T4'ün yarılanma ömrü yaklaşık 1 hafta olduğu için hastaların ameliyat sabahı ilaç alma zorunlulukları ortadan kalkmaktadır. Bu hastalar narkotik ve benzodiazepinlere karşı hassas olduklarından preoperatif sedasyondan olabildiğince kaçınılmalıdır. Ameliyat sırasında sıvı replasmanı normal sodyum içeren dekstroz solüsyonları ile olmalı ve kontrollü ventilasyon sağlanmalıdır. Postoperatif dönemde havayolunun açıklığı yakından takip edilmelidir. Bu yüzden hemşire hastanın tiroid fonksiyonlarını, laboratuvar sonuçlarını (TSH, T3 ve T4) ve tiroid ile ilgili kullandığı ilaçları değerlendirmelidir. Kortikosteroid tedavisi alan hastalarda adrenal yetmezlik riski veya şüphesinin varlığında eğer acil cerrahi girişim gereksinimi var ise steroid uygulanmalıdır. Eğer cerrahi çok acil değilse önce ACTH stimülasyon testi uygulanmalı, gerekiyorsa steroid desteği verilmeli ve ameliyat sonrası 48 saat daha devam edilmelidir.
Karaciğer fonksiyon bozukluğunda ameliyat riski önemli derecede artmaktadır. Karaciğer, glikoz dengesi, yağ metabolizması, protein sentezi, ilaç ve hormon metabolizmasının yapıldığı yerdir. Ayrıca anestetik maddelerin çoğunun yıkıldığı yerdir. Karaciğer fonksiyonları yetersizse yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar. Bu yüzden hemşire hastanın karaciğer fonksiyon testlerini (ALT, AST) ve albümin değerlerini değerlendirmelidir.(3-4,6) Hastaların kortikosteroid kullanımı varsa adrenal yetmezliğe neden olabileceği için anestezi hekimine bildirilmeli ve adrenal yetmezlik bulguları açısından takip edilmelidir.
_Kas İskelet Sisteminin Değerlendirilmesi ve Aktivite Düzeyinin Belirlenmesi
Hemşire; hastaya kas iskelet sistemine ilişkin ağrı, hassasiyet, bası, kramp, sırt ağrısı, kızarıklık, şişlik, deformite, eklemin her yöne olan hareketlerinde azalma, duyusal değişiklikler gibi belirti ve bulguları ayrıca herhangi bir kas iskelet sistemi hastalığı olup olmadığını sormalıdır. Hastanın kas-iskelet sisteminde sorun olması ameliyat sonrası pozisyon vermeyi, erken mobilizasyonu ve dolayısıyla beslenme, boşaltım gibi gereksinimlerini etkileyecektir. Ayrıca hemşire özellikle yaşlı hastalarda kas iskelet sistemine ve hareket kısıtlılığına dikkat etmelidir. Çünkü 70 yaş üzerindeki kişilerin yaklaşık %85'inde osteoartrit, menopoz dönemindeki kadınlarda karpal sendrom ve osteoporoz görülür. Bu nedenle hastaların aktivite düzeylerini değerlendirmeli ve buna göre bakımı yönetilmelidir. Ameliyat öncesi dönemde hastanın fonksiyonel kapasitesi değerlendirmeli.(16) hastaya derin solonum-öksürük egzersizi, ayak-bacak egzersizi, yatakta dönme ve mobilizasyon ile ilgili eğitim verilmelidir.
_Hematolojik Sistemin Değerlendirilmesi
Hemşire hastanın herhangi bir kan hastalığı olup olmadığını ve kan grubunu öğrenmelidir. Ayrıca tam kan sayımı (hemogram, hemotokrit, trombosit) ve kanama zamanı sonuçlarını değerlendirmelidir. Çünkü kanama zamanı uzun olan hastanın kanama riski vardır ve hemoglobin değeri düşük olan hasta oldukça yorgun ve ameliyat sonrası aktiviteyi tolere etme düzeyi düşük olacaktır. Bu nedenle planlı bir ameliyat olacak hastanın ameliyata bağlı kan kaybı olacağı düşünülerek hemoglobinin 10g/dl ve hematokritin %30'un üstünde olması gerekmektedir. Hemşire hastanın kullandığı ilaçları da öğrenmelidir. Çünkü bazı ilaçların hematolojik sistem üzerine etkisi vardır. Bu ilaçlardan aspirinin spinal cerrahi ya da belirli beyin cerrahi veya oftalmolojik operasyonlar yapılacak hastalarda en az 7 gün önce kesilmesi önerilmektedir. Düşük doz aspirinin kalp dışı cerrahide kullanım kararı bireysel bazda, trombotik komplikasyon riski ile perioperatif kanama riski tartılarak verilmelidir. Birkaç gün içinde cerrahi girişim ihtiyacı olan hastalarda, güncel Avrupa, Amerika ve ulusal kardiyoloji derneğinin konsensus oluşturduğu klavuzlar, antitrombotik tedavilerin (klopidogrelin ve tikagrelorun 5 gün ve prasugrelin 7 gün önce) yüksek tromboz riski olmadıkça kesilmesini önermektedir. Ancak diğer kılavuzlar optimal cerrahi zamanlama için trombosit fonksiyon testlerinin kullanılmasını önermektedir. Potansiyel kanama problemi olan hastalarda, antikoagülan tedavisi alan ve ameliyat sonrası dönemde antikoagülan gereksinimi olan hastalarda koagülasyon çalışmaları yapılmalıdır. Fakat hastanın öyküsünde spesifik risk faktörü olmadıkça koagülasyon testlerinin kullanımı rutin olarak önerilmemektedir. Ameliyat öncesi dönemde hastalar venöz tromboemboli gelişimi açısından değerlendirilmeli, perioperatif dönemde kanama ve pıhtılaşma açısından gerekli önlemler alınmalıdır.
AHRQ (2016) ve Ulusal venöz tromboemboli önleme tedavi kılavuzu (2010) cerrahi tipleri ve risk düzeyine göre DVT önlenmesinde, erken mobilizasyon, aralıklı basınç komresyonu, basınçlı elastik çorap ve farmakolojik tedavinin kullanılmasını önermektedir. Farmakolojik tedavide düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH), standart heparin, fondaparinuks (faktör Xa inhibitörü) önerilmektedir. Hastaların risk düzeyine, cerrahi tiplerine, hemoraji olasılığına göre de farmakalojik tedavi sınırlılıkları ve zamanlamaları konusunda öneriler verilmiştir. Genel olarak majör cerrahi girişimlerde DMAH kullanılan hastalarda, tromboprofilaksi ameliyattan önce veya sonra; majör cerrahi girişimlerde fondaparinuks kullanılan hastalarda, ameliyattan 6-8 saat sonra veya ertesi gün; cerrahi girişimden önce yatırılmış hastalara profilaksi 12 saat önce, aynı gün gelen hastalarda ameliyattan 6-8 saat sonra; üç günden uzun süre yatağa bağımlı olacağı tahmin edilen riskli medikal hastalarda tromboprofilaksiye hemen başlanması önerilmektedir (Çok güçlü öneri). Hemşirenin bakım verdiği cerrahi hasta gruplarına özgü bu yaklaşımları bilmesi, uygulaması izlemesi ve pulmoner emboli tanılamasında dikkatli olması oldukça önemlidir.
_Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
Hastanın ameliyat öncesi dönemdeki beslenme durumu ameliyat riskinin belirlenmesinde önemlidir. Beslenme açısından hastalığın şiddeti, ileri yaş, kanser olma ve organ transplantasyonu komplikasyon riskini arttırmaktadır. Yeterli beslenme; iyileşmeyi sağlamak, enfeksiyon ve diğer cerrahi komplikasyonlar açısından önemli bir faktördür. Beslenmenin değerlendirilmesi; obezite, yetersiz beslenme, kilo kaybı, malnutrisyon, spesifik besin öğelerindeki eksiklikler, metabolik anomaliler ve ilaçların beslenme üzerine etkileri ve hastaya özgü problemlerle ilgili bilgi elde edilmesini sağlamaktadır.
Ameliyat olacak hastanın malnütrisyonun düzeltilmesi önerilmektedir.(11) Protein, vitamin A, C, B Kompleks; yara iyileşmesi için gereklidir. Beslenme yetersizliği olan hastalara karbonhidrat ve proteinden zengin, yeterli vitamin ve mineral içeren besinler verilmelidir. Ameliyat öncesinde yeterli beslenmemiş hipoproteinemili hastalarda yeterli antikor oluşturulamaz, solunum ve gastrointestinal sistem mukozalarında atrofi olur, bu nedenle hastanın enfeksiyona karşı direnci azalır. Klinik uygulamada malnutrisyon için nutrisyonel risk taraması, oral alımın kaydedilmesi-takibi, ağırlık ve beden kitle indeksi takibi ve beslenme konusunda danışmanlık vurgulanmaktadır. Malnutrisyon için tanı kriteri olarak beden kitle indeksinin <18.5 kg/m2 olması, son üç ay içerisinde %5-10 üzerinde kilo kaybı ya da beden kitle indeksinin azalması bulunmaktadır.(27) Ayrıca beslenme riski taşıyan hastalar için bel çevresi ölçümü ve laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır. Ameliyat öncesi serum albumin cerrahi sonrası komplikasyonlar açısından prognozu gösteren bir faktördür ve bozulmuş beslenme durumu ile ilişkilidir. Ameliyat öncesi serum albumin düzeyi 30gr/l (karaciğer ya da böbrek fonksiyon bozukluğu bulgusu olmadan) altında olmalıdır.
Cerrahi travma strestir, stres hormonlarının ve sitokinlerin etkisiyle insülin direnci artar, protein dengesi negatif olur. Cerrahi streste insülin uyarısı için var olan yolakların çoğunun bozulduğu ve bunun kas hücrelerinde ve hatta kalp kasında normal anabolik etkiyi bloke ettiği gösterilmiştir. Cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme (ERAS) protokollerine göre perioperatif nutrisyonda hedefler; ameliyat öncesi organ fonksiyonunu koruyarak ve ameliyatı takiben derin stres tepkisini azaltarak erken iyileşmeyi sağlamak için katabolizmayı azaltmak, anabolizmayı desteklemek ve ameliyat sonrası komplikasyonlardan kaçınmaktır. Buna göre perioperatif beslenme önerileri; ilk muayenede ya da yatış anında nütrisyon riski taraması (majör ameliyat öncesi ve sonrası tarama), hastanın tedavisine beslenmenin entegrasyonu, ameliyat öncesi açlıktan kaçınma, ameliyat sonrası erken oral beslenme ve beslenme yetersizliği riskinde erken beslenmeye başlanmasıdır. Ameliyattan iki saat önce berrak sıvı, altı saat öncesine kadar da katı gıda almasına izin verilmesi ve günlük metabolizma düzeninin sağlanması önerilmektedir. Ameliyattan iki saat önce %12,5 karbonhidrat içeren 400ml sıvı verilmesi ve 90dk. içinde mideden boşalması, insülin direncini azaltarak iyileştirmeyi hızlandırmaktadır. Malnutrisyonlu ve riski olan hastalarda perioperatif beslenme sağlanması önerilmektedir. Özellikle malnutrisyon riski taşıyan kanseri de içeren operasyonlarda ameliyat öncesi dönemde 7-14 gün süreyle ameliyat öncesi beslenme sağlanmalıdır ve münkünse oral ve enteral beslenme tercih edilmelidir. Hastalar normal beslenme ile enerji ihtiyacını karşılayamadıklarında oral beslenme takviyeleri almaya teşvik edilmelidir. Oral ve enteral beslenme ile enerji gereksinimi karşılanamıyan ve malnütrisyonu olan yüksek riskli hastalar ameliyat öncesi 7-10gün parenteral beslenmelidir. Yine Dünya sağlık örgütü, cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek için kanıta dayalı önerilerde major cerrahi olacak zayıf hastalarda cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltmak için oral ya da immüno modilatörleri içeren beslenme destek ürünlerin uygulanmasının düşünülmesini önermektedir.
Obez hastalar ise ameliyat sonrası dönemde ameliyat yeri yara enfeksiyonu ve insizyonel herni nedeni ile risk altındadır. Bu nedenle hastanın vücut ağırlığı öğrenilir ve beden kitle indeksi (BKİ: kilo/m2) hesaplanır. Hemşire hastanın hastanede nasıl beslendiğini de öğrenmelidir. Herhangi bir diyeti var mı? Diyeti var ise uyuyor mu? Bunları değerlendirmelidir.(3,6) Obez hastalarda hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği ve diyabet gibi metabolik sorunlar olabileceği için ameliyat riski yüksektir. Obez hastalarda ameliyat acil değilse, ameliyat öncesi evrede normal kilolarına gelmeleri için yardımcı olunmalıdır.(6) Kanıta dayalı rehberlerin önerilerine bakıldığında hastanenin tüm kliniklerine hizmet veren Nütrisyon Destek Ekipleri'ne (NDE) ek olarak, özel bakım tesislerine bağlı, obez bireylerde hastalık veya duruma odaklı ekipler de mevcut olabilir. Örneğin; obezite ekibi ameliyat öncesi ve sonrası bakım için "bariatrik cerrahi" hizmetlerine yardımcı olmalıdır. Benzer takım yaklaşımları, örnek olarak diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kanser ve palyatif bakım için de uygulanabileceği belirtilmektedir.
Hemşire ayrıca yaşlı hastaların beslenme yetersizliği ve sıvı volüm eksikliği açısından riskli olduğunu da unutmamalıdır. Herhangi bir travma ya da ameliyat metabolizmayı bozar. Özellikle komplike yaralar metabolizma bozukluklarının uzamasına ve protein kaybına neden olur. Sağlıklı yara iyileşmesi için temel besin gruplarının alınmasına her besin grubuna gereksinim vardır. Büyük bir cerrahi girişimden sonra hastanın günlük 120-200 gr protein ve 3000-4500 kalori gereksinimi vardır. Hastanın beslenme ekibi ile birlikte yeterli beslenmesi sağlanmalı ve risk azaltılmalıdır. Yüksek riskli yaşlı hastalarda (majör abdominal cerrahilerde) hastaneye yatmadan önce arjinin, omega-3, nükleotidler, glutamini içeren immün modülatör kombinasyonlarının ameliyat öncesi 5-7gün içinde verilmesi önerilmektedir.
_İmmün Fonksiyon Durumunun Değerlendirilmesi
Kanser nedeniyle antineoplastik tedavi alan, transplant sonrası immünosüpresif ilaç kullanan veya akkiz immün yetmezlik sendromu olan hastalarda, ameliyat öncesi immünolojik fonksiyonların güçlendirilmesi ve enfeksiyon, yara ayrılması gibi risklerin en aza indirilmesi gerekir. Hastalar alerjik reaksiyona neden olabilecek durumlar (ilaçlar, kan transfüzyonları, kontrast ajanlar, lateks ve yiyecekler, kanser tedavisi) açısından değerlendirilmelidir. Yine inflamasyonu ve immün sistemi baskılayan neoplastik ilaçlar, kortikosteroid tedavisi, organ nakli, radyasyon tedavisi, kemoterapi ve immün sistemi etkileyen AIDS ve lösemi gibi hastalıkların varlığı açısından değerlendirilmelidir. Bu durumlarda en hafif bulgular ve ısı değişimleri bile araştırılmalıdır. Enfeksiyona daha yatkın olan hastalar için asepsinin sağlanmasında daha dikkatli olunmalıdır.
_Kullandığı İlaçların Değerlendirilmesi
Ameliyattan en az bir hafta önce reçeteli ya da kendi isteğine göre kullandığı reçetesiz ilaçlar ve bitkisel ilaçlar kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Çünkü hastanın kullandığı ilaçlar alacağı tedavinin etkisini azaltabilir veya arttırabilir. Bazı ilaçlar anestezik maddeler ile etkileşime girerek hastanın durumunu etkileyebilir.(3-4,6) Özellikle yan etkilere neden olarak ameliyat sırası ve sonrası dönemi olumsuz etkileyecek olan ilaçlar "Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, angiotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri, diyabet ilaçları, antikoagülanlar, osteoporoz ilaçları, hormon tedavisi)"dır. Ameliyattan önceki gece veya sabah istenmeyen ilaçların verilmesi cerrahi işlemlerin iptali için bir gösterge değildir. Hastanın kullandığı ilaçların etkisini değerlendirmek için ilaçların bilinmesi gerekmektedir. Örneğin; bir hasta walfarin (coumadin) veya asetilsalisilik asit (ASA-aspirin) kullanıyorsa bu hastanın koagülasyonu hakkında laboratuar sonuçlarını değerlendirmek gerekmektedir. Bu amaçla hemşire hastanın kullandığı ilaçları doğru şekilde saptamalıdır. Ameliyat öncesi dönemde doktor isteminde önerilen tedavi düzenlemeleri yapılmalı ve hastanın yanıtı değerlendirilmelidir.
Preoperatif ilaç kullanımı
Anestezi uygulamasını olumsuz etkileyebilecek ilaçların belirlenmesi ve bazılarının kesilmesi veya değiştirilmesi gerekebilir. Perioperatif dönemde sık kullanılan bazı analjezikler, NSAİ ve soğuk algınlığı ilaçlarının trombosit fonksiyonları üzerine etkileri vardır. Elektif cerrahinin ertelenmesi için kanıt yoktur ancak bazı beyin cerrahisi hastalarında (kapalı kompartman) düşünülebilir. Statinler: kullananlarda perioperatif devam edilmelidir. Uzun etkililer tercih edilir. Periferal vasküler cerrahi hastalarında ameliyat öncesi başlanması veya devam edilmesi düşünülmelidir. İdeali 2 hafta önce başlanmasıdır. ACE inhibitörleri ve Anjiotensin reseptör blokörleri: sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu ve kalp yetmezliği olan stabil hastalarda yakın monitörizasyon altında devam edilmesi düşünülmelidir.(14,16) Yeni başlanacaksa bu hastalarda cerrahiden en az bir hafta önce başlanması düşünülmelidir. Antiplateletler: aspirine hayatı tehdit eden bir kanama riski olmadıkça, stent yerleştirilmesi sonrası dört hafta ve ilaçlı stent sonrası 3-12 ay devam edilmesi tavsiye edilir. Perioperatif olarak da kanama riski değerlendirilerek devam edilmesi düşünülebilir. Klopidogrel gibi P2Y12 inhibitör tedavisi stent yerleştirilmesi sonrası aspirindeki gibi uygulanmalıdır. Diğer hastalarda klopidogrel ve tikagrelor cerrahiden beş gün önce, prasugrel yedi gün önce, hastada yüksek iskemi riski yoksa kesilmelidir. Stentli olmayan hastalarda elektif non kardiyak cerrahi öncesi aspirin başlanması veya devam edilmesi yararlı değildir. Kardiyak olay riski cerrahi kanama riskine göre yüksekse düşünülmelidir.(16) Tiroid ilaçları, doğum kontrol ilaçları, göz damlaları, antikonvülsanlar, narkotikler, astım ilaçları, steroidler perioperatif devam edilmelidir. Diüretikler: Hipertansiyon için kullanılan tiyazid grubu hariç kesilmeli. NSAİİ: 48 saat önce kesilmelidir. Varfarin (kumadin): 4 gün önce kesilmeli.
Alkol kullanımı olanlardapreoperatif dönemde gama glutamil transferaz (GGT) ve karbonhidrat bağımlı transferin (CDT) değerlerine bakılmalıdır. Bu hastalarda perioperatif dönemde benzodiazepin verilmesi alkol çekilme sendromu riskini azaltır. Cerrahi öncesi bir aylık dönemde alkol alınmaması perioperatif dönemde alkole bağlı komplikasyon oranını azaltacaktır.
_Ameliyat Öncesi Eğitim
Bilgilendirme; hastanın cerrahi girişimin her bir evresinde ne olacağını bilmesine, fiziksel ve ruhsal olarak kendisini daha iyi hissetmesine, kontrol duygusunun gelişmesine ve tedavi sürecine katılmasını destekleyerek ameliyat sonuçlarının olumlu olmasına önemli katkı sağlamaktadır. Mevcut literatürün çoğunda cerrahi hastalarda anksiyeteye yönelik yapılan girişimlerde ameliyat öncesi eğitim ile bilişsel kontrolün sağlanması üzerinde durulmaktadır. Roy uyum modeline göre eğitim, anksiyeteye neden olan stresörlerle başetmede, hastanın bilişsel başetme yaklaşımını güçlendirerek kontrol sağlamaktadır. Hastaya ameliyat öncesi işlemler "hastane kuralları gibi", ameliyat öncesi rutin işlemler "laboratuvar testleri gibi", duyulara ilişkin bilgiler "entübasyona tüpüne bağlı boğazında ağrı hissedeceği gibi", ameliyat sonrası rutin işlemler "derin-solunum öksürük egzersizleri, mobilizasyon gibi" ve "ameliyatın saati gibi" zamanlama ile ilgili bilgiler verilmelidir. Bilgilendirmede hemşirelerin sorumluluğunun ne kadar önemli olduğu bilinmekle birlikte, tüm sağlık ekibi sorumludur. Hastanın cerrahi girişime hazırlanmasında eğitim ve öğretiminde hemşirenin eğitici rolü ve sorumluluğu çok büyüktür. Hemşirelik kılavuzlarında hastaların eğitiminde ise anlatma, gösterme, eğitim kitapçığı/broşür, buklet verilmesi gibi çoklu eğitim yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir. Eğitimin hastanın gereksinimine göre erişkin eğitim ilkelerine göre verilmesi, hasta ve ailenin eğitiminde süreklilik sağlanması ise ayrıca önem taşımaktadır. Cerrahi planlanan hastanın ameliyat öncesi eğitimi, hasta ve ailenin eğitimi içinde yer almakta olup, Joint Commission International (JCI, 2017) hasta merkezli akretidasyon standartlarından birisidir. Hasta servise kabul edildikten sonra başlayan, ameliyat öncesi eğitimin içeriği oldukça bireyseldir. Bazı hastalar için çok fazla ayrıntı anksiyeteyi arttırabilir, bu nedenle ameliyat öncesi eğitim programı bireyin öğrenme gereksinimine göre belirlenerek düzenlenmelidir. Hastalara açık ve anlaşılır bir şekilde bilgi verilmeli, sözlü bilgi unutulacağı için yazılı, video gibi görsel ve uygulamalı olması sağlanmalıdır. Hastaya eğitim yapılacak çevrenin hazırlanması, yakınlarının ve gerekirse aynı cerrahiyi deneyimleyen kişilerin de eğitimde bulunması sağlanabilir, benzer ya da aynı ameliyatlar için video izletilebilir. Ameliyat öncesi eğitimin zamanlaması bireyseldir. Ameliyat öncesi eğitim hastanın ameliyatına karar verildiği anda başlayıp, ameliyat sürecine kadar devam eder. Günümüzde cerrahi hastaların hastanede kalış süresi kısalmış ve kabul öncesi eğitim yaygınlaşmıştır. Bu durum eğitim için daha az zaman olduğu, hasta eğitiminde daha fazla çaba harcanması gerektiği ve eğitimin uygulama ve değerlendirilmesi için yeni araçlara gereksinim olduğunu belirtilmektedir. Özelikle hastanede kalma süresi kısalan hastalarda hemşirenin kısa sürede hastanın eğitimini gerçekleştirmesi önemlidir (günübirlik cerrahi). Erken evrede yapılan eğitim, öğretilen bilgilerin unutulmasına, geç evrede ameliyattan hemen önce yapılan eğitim ise, hasta çok endişeli olduğu için anlatılanları anlamamasına neden olabilir. Elektif planlanan bir cerrahide derin solunum egzersizi, ayak bacak egzersizi gibi koruyucu eğitim girişimlerinin ameliyattan bir gün önce verilmesi unutmayı azaltarak ve odaklanmayı arttırabilir.
Ameliyattan Önceki Gece Hazırlığı
_Cilt Hazırlığının Yapılması
Cerrahi girişim deri bütünlüğünü bozarak enfeksiyon riskini arttırdığı için cilt hazırlığı önemlidir. Cilt hazırlığı ile deri yüzeyindeki mikroorganizmaların sayıları azaltılarak enfeksiyon gelişmesi önlenmeye çalışılır. Cilt hazırlığının yapılması; tüylerin arındırılması ve banyo yapmayı içermektedir. Ameliyat öncesi cilt hazırlığından önce cilt; ben, siğil, döküntü ve cilt hastalıklarının varlığı açısından değerlendirilmelidir. Genel olarak kesi sahasındaki tüyler operasyonu zora sokmadıkça ameliyat öncesi tüylerin temizlenmesi önerilmemektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda oluşturulan kanıta dayalı bir rehberde cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltmak için rutin olarak tüyden arındırma işleminin yapılmaması gerektiği önerilmektedir. Eğer tüylerden arındırma işlemi yapılacak ise tüylerin ameliyat günü tek kullanım başlıklı elektrikli saç kesme aleti (clippers) ile arındırılmasını önermektedir. Bu öneriler kullanılarak ameliyat tipinin özelliğine göre anatomik olarak tanımlanan ameliyat bölgesi tüylerden arındırılmalıdır. Tüylerden arındırmak için jilet kullanılmamasını çünkü jiletin cerrahi alan enfeksiyonu riskini arttırdığını bildirmektedir. Cerrahi alan enfeksiyonunu önlemek için tüylerden arındırma işleminin ne zaman yapılacağına ilişkin kanıt olmamakla birlikte, cerrahi girişime yakın bir zamanda yapılması, kurum politikalarına göre ameliyattan iki saat önce klinikte veya ameliyathanede cilde zarar vermeden yapılması önerilmektedir.
Ameliyat öncesi hastanın banyo yapması cilt üzerindeki patojenleri uzaklaştırmakta, kalıcı florayı azaltmakta, ekzojen ve endojen kontaminasyon riskini azaltılmakta, hastanın rahat ve huzur içinde hissetmesini sağlar. Ancak literatürde, cerrahi alan enfeksiyonlarını azaltmada ameliyat öncesi hastaların banyo/yıkanmanın etkinliği henüz netlik kazanmış bir konu değildir. Ayrıca, yıkanma için en etkili antiseptik tipi ile ilgili kanıtlar henüz yetersizdir. Hastanın ameliyat öncesi banyo ya da duş alması klinik olarak iyi bir uygulamadır, bunun için normal ya da antimikrobial bir sabun kullanılabilir. Hastalara ameliyattan bir gün önce ya da ameliyat günü duş ya da yatakta yıkanmasına yardım edilmelidir. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde sağlık bakım maliyetini düşüren, cerrahi alan enfeksiyonlarını azaltmada en etkili ve ucuz yöntemin uygulanması önemlidir. Literatürde, cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemede klorheksidinin sabuna göre daha etkili olmadığı, ve klorheksidinin maliyete etkisinin düşünülmesi gerektiği belirtilmektedir Yapılan sistematik incelemeler ve meta analizlerde; ameliyat öncesi klorheksidin ile yıkanmanın cerrahi alan enfeksiyonunu azalmada etkinliğinin, kullanım süresi ve sıklığının iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalarla incelenmesi önerilmektedir.
_Gastrointestinal Sistem Hazırlığının Yapılması
Gastrointestinal sistem hazırlığı, genel anesteziyi takiben öğürme, yutma ve öksürük refleksleri baskılandığı için aspirasyonu önlemek ve midenin boş olmasını sağlamak amacıyla besin ve sıvı alımının kısıtlanması gerekmektedir. Genellikle ameliyat öncesi gece yarısından itibaren hastaların besin ve sıvı alımı kısıtlanmaktadır. Uzayan açlık süresi dehidratasyon, hipoglisemi, glukagon ve insülin direncinde artış, ameliyat sonrası dönemde bulantı-kusma ve hiperglisemide artış, kaslarda zayıflık ve immün sistemin zayıflamasına neden olmaktadır Birçok kanıta dayalı rehberler iyileşmeyi hızlandırmak için açlık süresini azaltmışlardır. Kanıta dayalı rehberlerde; elektif olarak planlanan ameliyat için yetişkin hastanın su, su dışındaki diğer açık sıvıları (elma suyu), açık çay ve kahveyi (sütsüz) alması için gereken açlık süresi anesteziden 2 saat ya da daha uzun süre, tost gibi hafif yemekler ve süt gibi yiyecekleri alması için gereken açlık süresi 6 saat ya da daha uzun süre olarak önerilmektedir. Sonuç olarak önerilen "su 2- hafif yiyecek 6" kuralına göre aç bırakılmasıdır. Kızarmış yağlı gıdalar veya etin açlık süresinin sekiz saat ya da daha uzun süre olması gerektiği belirtilmektedir. Ameliyat öncesi dönemde bir gece önceden aç kalma yerine metabolizmanın karbonhidratlarla hazırlanması ile insülin direnci önlenebilir ya da en aza indirilebilir. Dolayısıyla, azot kaybı azalır, kas kütlesi ve gücü artar, hastanede kalış süresi kısalır ve mortalite oranı azalır.
Nazogastrik sonda özellikle anastomoz sızıntılarını azaltmak ve insizyonel herniyi önlemek amacıyla takılmaktadır. Bu yararları yanında pulmoner komplikasyonları arttırdığı ve gastroitestinal sistemin iyileşmesini geciktirdiği için rutin olarak kullanımı önerilmemektedir. Gastrik ve hepatik cerrahiyi içeren çeşitli abdominal operasyonlarda rutin kullanım önerilmemekte fakat özofagektomiden sonra önerilmektedir.Mekanik barsak hazırlığı (lavman) uygulanmasının amacı, periton boşluğunun dışkıyla kirlenmesini, kolonun yaralanmasını önlemek ve ameliyat alanının iyi görülmesine olanak sağlamaktır. Son yıllarda lavman uygulamasına yönelik değişiklikler bulunmaktadır. Özellikle kolorektal cerrahisinde lavman yapılıp yapılmaması ve oral antibiyotik kullanımı ile ilgili tartışmalar bulunmaktadır. Bazı kanıta dayalı rehberler cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltmak için rutin olarak mekanik barsak hazırlığı yapılmamasını önermektedir. Bir kanıta dayalı rehberde oral antibiyotik kullanımı hekimin kararına bırakılırken , başka bir rehberde kolerektal cerrahiye giden hastalarda cerrahi alan enfeksiyonunu önlemek amacıyla yalnız başına mekanik bağırsak hazırlığı yapılmamasını mekanik bağırsak hazırlığı ve oral antibiyotik kullanılmasını önerilmektedir. ERAS protokolerinde kolektomilerde bağırsak hazırlığının yapılmaması, rektum ameliyatlarında selektif olarak tercih edilebileceği belirtilmiştir. Ayrıca oral bağırsak temizliği anestezi sırasında hastada dehidratasyona ve hipotansiyona neden olmaktadır. Oral bağırsak temizliğinden kaçınılarak hipotansiyon önlenebilir ve daha az sıvı yüklemesi gerçekleştirilir.
_Anestezi Hazırlığının Yapılması
Ameliyat sırasında (intraoperatif) verilen anestezik maddeler başlıca santral sinir sistemini, solunum ve dolaşım sistemini etkiler. Ayrıca gastrointestinal sistem hareketlerini, renal fonksiyonları azaltır, metabolik aktiviteyi yavaşlatır ve nörolojik değişikliklere yol açar. Bu sorunları önlemek/en aza indirmek amacıyla anestezi hazırlığı yapılır. Hemşire hastaya adale gevşemesini sağlamak, ağrıyı gidermek, hafıza kaybı oluşturmak ve hastanın bilinç durumunu etkileyerek yapay uyku geliştirmek amacıyla anestezi verileceğini hastanın anlayacağı şekilde açıklamalıdır. Hastaya ameliyattan bir gün önce anestezi uzmanının, kendisi ile ilgili sorular (yaş, kilo, kullandığı ilaçlar, sigara kullanma durumu vb) soracağı böylece durumunu değerlendireceği açıklanmalıdır.
Anestezi uzmanı gerekirse ameliyat sabahı yapılması için hastaya ilaç verilmesini yani premedikasyon yapılmasını önerebilir. Premedikasyonun amacı; hastanın anksiyetesinin azaltılması, istenmeyen refleks aktivetelerinin (örneğin tükrük ve üst solunum yolu sekresyonlarının) azaltılmasını ve metabolik aktiviteyi yavaşlatarak daha az anestezik madde kullanılmasını sağlamaktır. Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar hipnotikler, trankilizanlar, sedatifler, opioidler, antiemetikler ve antikolinerjiklerdir. Hemşire anestezist tarafından önerilen oral ilacı hasta ameliyathaneye gitmeden 1,5-2 saat önce uygulamaktadır. Kanıta dayalı rehbere göre ameliyat günü yetişkin hastaya anestezi uzmanı tarafından önerilen oral premedikasyon anesteziden 1 saat önce 150-30ml su ile alınmalıdır. İntramusküler (IM) premedikasyon hasta ameliyathaneye gitmeden 45 dakika- 1 saat önce uygulanmaktadır. İntravenöz ilaçlar (IV) hasta ameliyathaneye giderken yapılabilir. Hastanın mesanesini boşaltılmasını sağlanmalı, giydirmeli ve premedikasyondan sonra olası düşme riskini önlemelidir. Hemşire hastaya verdiği/uyguladığı ilaçların etkisi hakkında bilgi vermelidir. Hemşire hastaya uygulanacak anestezi tipini bilmeli, anestezi tipine uygun izlemi ve girişimleri başlatmalıdır. Fakat son zamanlarda cerrahi sonrası iyileşmenin hızlandırılması protokolleri kapsamında premedikasyonun anksiyetiyi azalttığına dair bir kanıt bulunmamasına ek olarak bu uygulamaların ameliyat sonrası sedasyonu arttırıcı etkileri olduğu, bu nedenle premedikasyondan kaçınılması gerektiği belirtilmektedir.
_Antimikrobial profilaksi
Protez ya da implant yerleştirilmesini içeren temiz, temiz-kontamine ve kontamine cerrahilerden önce antibiyotik profilaksisi önerilirken, protez dışı komplikasyonsuz temiz cerrahilerden önce rutin olarak antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Proflaktik amaçlı yapılan antibiyotik cerrahi insizyondan bir saat önce yapılmalı, vancomycin/fluoroquinolones endikasyonu olan durumlarda ise, insizyondan iki saat önce yapılmalıdır. Antibiyotik, ameliyat sırasında serumda yüksek konsantrasyonda bulunmalıdır. Ameliyat sırasında cerrahi alanı kontamine eden bakterilerin çoğalması, ameliyat sırasındaki kanama veya serum sızıntılarıyla oraya ulaşan antibiyotik tarafından engellenir. Antibiyotik yukarıda da belirttiğimiz gibi, damar yoluyla verilmelidir. Antibiyotiğin infüzyon süresi, sefalosporinler için 5 dakika, aminoglikozid, klindamisin ve metronidazol için 20-30 dakika ve vankomisin için 60 dakika olmalıdır. Ameliyat verilen antibiyotiğin yarılanma ömründen daha uzun sürerse ikinci bir doz antibiyotik yapılması gerekmektedir. Özellikle Cerrahi alan infeksiyonlarında (CAİ) üç kategori, 1'er puanla CAİ riskine katkıda bulunur: Kontamine veya kirli yaralar (1 puan), ASA skoru 2'den büyük olan hastalar (1 puan) ve ameliyat süresi 75 persentili geçen hastalar (1 puan)'dır. Ameliyat grupları için saptanan standart T süreleri vardır ve NNIS anketinde bildirilen girişimlerin 75. persentilini yansıtır. Örneğin kardiyak cerrahi T skoru 5 puan iken, sezeryan operasyonu T süresi 1 saat olarak alınır ve antibiyotik profilaksisinde CAİ riski göz önünde bulundurulur. Doğru bir antimikrobiyal profilaksi yaklaşımı, endikasyonu olan ameliyatlarda uygulanması, güvenli ve etkili antibiyotik kullanılması, antibiyotiğin ameliyat boyunca etkin doku ve serum düzeyi sağlaması, uzun süren ameliyatlarda antibiyotik dozunun tekrarlanması ve uygulamanın 24 saati geçmemesi özelliklerini içerir. Cerrahiye bağlı alan enfeksiyonlarının önlenmesinde uygun antibiyotik profilaksisi, ameliyat bölgesinin elektirikli cihazla kıllardan arındırılması, normotermi, oksijenasyon, normoglisemidir. Örneğin enfeksiyoz endokarditin (EE) önlenmesinde antibiyotik profilaksisinin yalnızca en yüksek risk grubundaki hastalarla (protez kapak uygulanan, EE öyküsü olan, konjenital kalp hastalığı olan hastalar) ile sınırlı tutulması önerilmektedir.
_İstirahat ve Uykunun Sağlanması
Ameliyat öncesi dönem fiziksel ve duygusal olarak streslidir. Yaklaşan cerrahi hastanın ameliyat öncesi gece uyku ve dinlenme durumunu etkileyebilir. Hastanın dinlenebilmesi için uygun ortam (sessiz ve sakin bir ortam, masaj....vb.) sağlanmalıdır.(5) Özellikle hemşirelik izlem, bakım ve tedavi aktivitelerinin hastanın uyumasını sağlayacak şekilde planlanması, hastaların ortlama 90 dakikalık rem, non-rem 1.,2.,3. ve 4. evreyi uyumalarının sağlanması önemlidir. İyileşme ve dinlenmenin 4. evre uykudan sonra oluştuğu unutulmamalıdır.(3-4)
Ameliyat Günü Hazırlığı
Hasta ameliyata gitmeden önce hemşire;
ü Hastanın yaşam bulgularını değerlendirmeli ve kayıt etmeli,
ü Rektum cerrahisinde hastanın durumuna özel lavman, intravenöz sıvı uygulaması gibi özel istem varsa bunları uygulamalı,
ü Ameliyat öncesi önerilen antibiyotiği, ameliyat tipi ve antibiyotiğin özelliğine uygun olarak uygulamalı,
ü Son altı saat önce katı, son iki saat önce sıvı almadığını ve iki saat önce karbonhidrat içeren önerilen 400ml oral alımından emin olmalı,
ü Yasal hazırlık için cerrahi, kan ve kan ürünleri transfüzyonu, anestezi ile ilgili bilgilendirilmiş izninin alınıp alınmadığını kontrol etmeli,
ü Kadın hastaların tırnaklarında ojeleri varsa ojenin silinmesini sağlanmalı, (çünkü; oje, ruj, makyaj gibi kozmetik ürünler fizyolojik tanılamada siyanoz belirtilerini engellemektedir).
ü Hastanın takıları varsa (yüzük, küpe, bilezik, saç tokası, saat v.b.) bunları çıkarmasını sağlamalı, ayrıca hastanın takılarıyla birlikte parası da varsa yakınına teslim etmesi gerektiği söylenmelidir. Hasta yakını yoksa hemşire ameliyat olacak hastanın takı ve parasını kurum politikaları doğrultusunda listeleyerek kayıt ederek tanık eşliğinde teslim alabilir (amaç; hastanın eşyasının güvenliğini, sağlık personelinin ve kurumun zan altında kalmasını engellemektir).
ü Görsel ve duyusal araçlar (gözlük, kulaklık vb) dışında takma diş, gözlük veya protezleri teslim etmesini sağlanmalı, (çünkü; takma dişler ameliyathanede anestezinin verilmesiyle entübasyonun uygulamasını zorlaştırır ve hava yolu açıklığının tıkanmasına neden olur).
ü Hastanın idrarını yapmasını söylenerek mesanesi boşaltılmış olmalı,
ü Cilt hazırlığı kontrol edilmeli,
ü Doğru taraf cerrahisini ve time-out ameliyat öncesi girişim kontrolü yapmalı,
ü Bone ve ameliyat gömleği (bütün kıyafet-çamaşırlarını çıkararak) giymesi sağlanmalı,
ü Ameliyat gömleğini giyen hastanın sedyeye alınmasına yardımcı olunmalı,
ü Uygulamaların hemşire gözlem formuna rapor edilmeli,
ü Hasta tüm malzemeleri ile ameliyathaneye teslim edilmeli (hasta ile birlikte hasta dosyası, hemşire gözlem formu, hastanın radyolojik incelemeleri, istemde varsa ilaç (örneğin antibiyotik) ve malzemeler (elastik bandaj, basınçlı elastik çorap vb.),
ü Hasta ameliyathane hemşiresine kurum içi transfer formu kayıtları ile teslim edilmeli,
ü Hasta yakınlarına nerede bekleyebilecekleri, ne zaman bilgi verileceği konularında bilgi vermeli ve destek olmalıdır.
KAYNAK: TURKİYE KLİNİKLERİ