DİYABET (ŞEKER) HASTALIĞI
Diabetes mellitus en sık görülen endokrin hastalıklardandır. Dünyada olduğu gibi, ülkemizde de diyabetin insidansı giderek artmaktadır. Yaşam tarzındaki hatalı uygulamalar, aşırı beslenme ve fiziksel aktivitedeki azalmaya bağlı olarak gelecek yirmi yıl içinde hastalığın iki kat artması beklenmektedir. Glisemik kontrolü kötü olan diyabetiklerde pek çok vitamin ve minerallerin (mikronütrient) eksik olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca, kötü glisemik kontrollü diyabetiklerde oksidatif stres artmıştır. Diyabetiklerde artmış oksidatif stres kan şekeri regülâsyonunu güçleştirdiği gibi antioksidan savunma sistemini de zayıflatmaktadır. Vitamin E, C, ve vitamin B, folat, pridoksin, selenyum, krom gibi pek çok mikronutrient'in güçlü antiokasidan etkileri vardır. Diyabetiklerde vitamin veya mineral desteğinin glikoz metabolizması için yararlı olduğuna ilişkin yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle günlük vitamin ve mineral gereksinimin doğal besinler içeren dengeli diyet ile karşılanması önerilmektedir.
Diyabet insülin salınımında veya insülin etkisindeki yetersizlik sonucu ortaya çıkan,belirgin hiperglisemi ile seyreden kronik seyirli bir metabolik hastalıktır. Tip 1 diyabet, diyabet olgularının %5-10'unu, 20 yaş altındaki olguların %85'ini oluşturur. Obezitenin artmasıyla tip 2 diyabetin çocuk ve adolesanlarda sıklığı giderek artmaya başlamıştır. Diyabette vasküler komplikasyonlar hastalığın başlangıcından itibaren vardır. Çocuk ve adolesanlar klinik olarak bu komplikasyonları nadiren gösterseler de vasküler hastalığın subklinik bulguları bu bireylerde saptanabilir. Komplikasyonların gelişiminde risk faktörleri diyabetin süresi, geç yaş ve pubertedir. Diğer risk faktörleri ise obezite, sigara, hipertansiyon ve hiperlipitemidir. Diyabetin en önemli komplikasyonu kardiyovasküler hastalıktır ve erişkinlerde morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir, ölümlerin %50'sinden sorumludur. Vasküler ateroskleroz aşikar diyabetten çok daha önce ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle risk altındaki bireylerde diyabetin erken tanımlanması, erken ve etkin glisemik kontrol, dislipiteminin erken ve etkin tedavisi,obezitenin önlenmesi ve beslenmenin düzeltilmesi yanı sıra iyi bir diyabet eğitimi hastalığın vasküler komplikasyonlarını azaltacaktır.
Diyabetli hastaların büyük çoğunluğu optimal diyabet tedavisini uygulamamakta ve bunun sonucu olarak glisemik kontrolleri de olması gereken hedeflerin çok dışında kalmaktadır. Sıkı glisemik kontrol hedeflerini sağlayabilmek için hastaların intensif insülin tedavi stratejilerini benimsemelerine ve fizyolojik insülin paternini daha iyi taklit edebilecek insülin preparatlarına gereksinim vardır. Daha fizyolojik insülin paternini sağlayabilmek için geliştirilmiş olan, mevcut konvansiyonel kısa ve uzun etkili insülinlerin istemediğimiz yönlerini içermeyen dünyada ve ülkemizde kullanılan insülin analoglarının bu gereksinimi karşılayabilecekleri düşünülmektedir. Kısa ve uzun etkili insulin analogları hem postprandiyal hiperglisemiyi daha iyi kontrol altında tutabilmekte hem de bazal insulin ihtiyacını fazla hipoglisemiye yol açmadan sağlayabilmektedir. Bu nedenle intensif insülin tedavisi için daha uygun alternatifler olarak görünmektedirler.
Hipoglisemi kan glukoz konsantrasyonunun 60 mg/dl'nin altında olması durumunda solukluk, taşikardi, anksiete, terleme, açlık hissi, parestesi, halsizlik, kırgınlık, baş dönmesi, baş ağrısı, davranış değişiklikleri ve konfüzyon gibi semptom ve bulgularla kendini belli etmektedir. İnsülinomalar, hepatoma, nörablastoma, hemanjioperisitoma, fibro-sarkoma, leiyomyoma, mezotelioma ve nörofibroma gibi mezenşimal tümörler bazende lösemi ve lenfomalar hipoglisemiye neden olabilirler. Pankreasta beta hücre kaybına neden olan pankreas kanseri, cushing sendromu, adrenal medulladan köken alan feokromositomalar, primer hiperaldosteronizm, POEMS sendromu ve hemokromatozis glukoz intoleransına ve diabet ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.
Hipoglisemi bir hastalık değil biyokimyasal bir bozukluktur. Venöz plazma açlık glukoz düzeyleri 50 mg/dL'den düşük ise hipoglisemiden şüphelenilir, 40 mg/dL den düşük ise tanı koydurucudur; tanı Whipple triadı ile olur. Hipoglisemi ilaç kullanımı, tümörler, gastrointestinal cerrahi, ve endokrinolojik yetmezlik gibi birçok nedenlerle karşımıza çıkar. Genellikle postabsorbtif ve postprandiyal hipoglisemiler olarak ayrılır. En sık nedeni diyabetik hastalarda ilaç kullanımına aittir. Özellikle diyabetik hasta ve çevresi hipoglisemi ve tedavisi hakkında eğitilmelidir. Diyabetik hastalar, çoğu kez uykuda geldiği için hipoglisemilerin farkına varamayabilirler. Ayrıca otonom nöropati nedeniyle adrenerjik bulgu ve belirtiler olmayabilir. Hipoglisemi bulguları adrenerjik deşarj ve nöroglikopeniye aittir. Semptomlar uzarsa ve ciddi ise kalıcı beyin hasarı ve hatta ölüm olabilir. Akut hipoglisemilerde öncelikle beyin hasarlanmasını önlemek için hastada nedeni bulup acilen tedavi edilmelidir. Tedavide ağızdan gıda alımı, ağızdan ya da İV glukoz kullanımı , İM, İV ve subkutan glukagon önerilir.
KALP VE DAMAR SİSTEMİ
Diabetes mellitus büyüyen bir sağlık problemidir. Bu hastalarda kardiyovasküler hastalıklar mortalite ve morbiditenin en başta gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Genel inanış kardiyovasküler mortalitedeki artışın hızlanmış ateroskleroza bağlı olduğu yönündedir. Öte yandan yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmalar diyabetin koroner hastalık ve hipertansiyon gibi risk faktörlerinden bağımsız olarak kardiyak disfonksiyon ve kalp yetmezliği riskini arttırdığını göstermiştir. Son zamanlarda insan ve hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar diyabetde kalp yetmezliğine olan yatkınlığın moleküler ve patofizyolojik mekanizmalarına ışık tutmuştur. Diyabetik kardiyomiyopatiye neden olan bu mekanizmaların aydınlatılması kalp yetmezliğini azaltmaya yönelik yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi için itici güç olacaktır.
KAS VE EKLEM SİSTEMİ
Diabetes mellitus, vücuttaki diğer sistemler üzerindeki etkilerine benzer şekilde, eklem ve kemik üzerinde de değişikliklere neden olmaktadır. Diyabette sık görülen sınırlı eklem hareketi sendromu, dupuytren kontraktürü, tetik parmak, karpal tünel sendromu, donuk omuz, kalsifik periartrit, diffüz idiyopatik iskelet hiperostozisi, nöropatik artrit (charcot eklemi), kas infarktüsünün özellikleri anlatılmaktadır. Diyabetin yeni tanımlanmış bir komplikasyonu olan tendon değişikliklerinden de bahsedilmektedir. Diyabet hastalarında kemik ve eklem değişiklikleri, yaygın görülmelerine karşın, sıklıkla gözden kaçmaktadır.
SİNİR SİSTEMİ
Otonom nöropati diabetes mellitusun sık karşılaşılan, sağkalım ve yaşam kalitesi üzerine negatif etkisi olmasına rağmen gözden kaçabilen bir komplikasyonudur. Diyabetik nöropati otonom sinir sistemini etkilediğinde, kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner ve nörovasküler sistemler hasar görebilir. Diyabetik otonom nöropatiye klinikte en sık istirahat taşıkardisi, ortostatik hipotansiyon, gastroparezi, erektil disfonksiyon, diyabetik enteropati ve nörojenik mesane olarak rastlanır. Diyabetik otonom nöropati, morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla tedavi edilmesi gereken bir durumdur.
GÖZLER
Diyabetik retinopati (DRP) hastalığa özgün önemli mikrovasküler komplikasyonlardan biridir. Tüm dünyada 25-75 yaş arası diyabetik hastalarda gelişen görme bozukluğu ve görme kaybının en önemli nedenidir. DRP'ye bağlı görme kaybı, retinopatinin herhangi bir evresinde oluşabilen makula ödemi, proliferatif retinopatide yeniden oluşan kan damarlarından kanama, retinal ayrılma veya neovasküler glokoma sekonder gelişebilmektedir. DRP patogenezinde nedenler multifaktöryel olsa da primer neden kronik hipergliseminin metabolik etkileridir. DRP gelişmesi ile ilişkili risk faktörleri içinde en önemlisi diyabet süresi ve hiperglisemidir. Retinada oluşan anormal kan damarlarının varlığına göre proliferatif ve non proliferatif DRP olarak ikiye ayrılır. DRP koruma ve tedavisinde en önemlisi sıkı glisemik A1C ≤ %7 ve kan basıncı kontrollerini sağlamaktır.
BÖBREKLER
Diyabetik nefropati (DN), diyabetin tüm tiplerinde görülen önemli bir mikrovasküler komplikasyonudur. Son dönem böbrek yetmezliği'nin en sık nedenidir. Tanı; diyabetik hastadan 3-6 aylık süre içerisinde alınan üç idrar örneğinden en az ikisinde mikroalbuminürik düzeyde kalıcı albuminüri veya aşikar proteinürinin saptanmasıyla konur. DN taramasında ilk adım sabah ilk idrardaki albumin/kreatinin oranına bakmaktır. Tarama; Tip 1 diyabetli erişkin hastalarda diyabetin başlangıcından 5 yıl sonra başlamak üzere yılda bir kez ve Tip 2 diyabetli hastalarda tanıdan itibaren başlayarak yılda bir kez yapılmalıdır. Tedavi ve korunma ilkeleri kronik böbrek yetersizliği ile temelde aynıdır. Tüm DN hastalarındaki GFR düzeylerindeki azalma ve albuminürinin iyileşmesi, sıkı glisemik kontrol (hemoglobin A1c ≤7 g/dL), kan basıncı kontrolü (<130/80 mmHg), hiperlipidemi (LDL<100mg/dL) tedavisi ve sigara içme gibi diğer risk faktörlerinin azaltılması ile ilişkilidir. Albumin/kreatinin oranı persistan olarak yüksek hastalara hipertansiyonu olmasa bile anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü veya anjiotensin reseptör blokeri verilmesi önerilir.
METABOLİZMA
Diyabetik ketoasidoz (DKA) sıklıkla genç tip 1 diyabetli hastalarda görülse de, tip 2 diyabetli hastalarda da görülebilmektedir. DKA diyabetli hastalardaki stres durumlarında salınan kontrregülatör hormonların cevabı, insülin eksikliği ve artmış glukagonun metabolik sonuçlarını temsil eden spektrumun bir parçası olup ketoasidoz ve hiperglisemi ile karakterizedir. DKA tedavisi; hiperosmolalite, hipovolemi, metabolik asidoz ve hipopotasemiyi içeren sıvı ve elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi ve insülin uygulamasını içermektedir. Sıkı takip yapılmalı ve altta yatan neden bulunarak kısa sürede düzeltilmelidir.
Yukarıdaki gazete haberinin tamamını okumak için aşağıdaki renklendirilmiş yazıyı okuyun veya TIKLAYIN.
"Diyabetin damarları bozan bir hastalık olduğunu söyleyen Prof. Dr. Ahmet Akgül hangi durumlarda by-pass, hangi durumlarda stent ve balon tedavisinin seçilmesi gerektiğini anlattı…
Diyabet hastalığının kalbi besleyen damarları bozduğunu söyleyen Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dekanı ve Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Ahmet Akgül, acil durumlar dışında diyabetli hastalarda stent yerine by-passın tercih edilmesi gerektiğini bildirdi.
Diyabetli hastalarda kalp ve damar hastalıklarının 2-3 kat daha yüksek olduğuna dikkat çeken Prof. Dr. Akgül, kan şekeri kontrol altında olmayan diyabetlilerde damar tıkanıklıklarının da yüksek olduğunu belirterek, “En fazla şeker hastalarına stent konuyor. Ancak belirli bir hasta grubu dışında özellikle diyabetli hastalarda stent koyup göndermek yerine by-pass yapılmalıdır. Damara balon yapmak, stent koymak gibi işlemler kısa bir süreli açıklık sağlıyor. Diyabet damar içinin iltihaplanmasına sebep olan bir hastalık olduğu için diyabetlilerde stent çok hızlı tıkanıyor. Uzun vadede bütün damar içinde bir iltihaplanma süreci başlıyor. Damarda yeni bir tıkanıklık olduğunda ya da stentin önünde veya arkasında bir tıkanıklık oluştuğunda hastaya by-pass yapmak zorunda kalıyoruz. Ancak iltihap ve önceki stentler sebebiyle elimizde by-pass yapabileceğimiz sağlam bir damar kalmamış oluyor. Çoğu zaman iç yüzeyi şişmiş damara gömülen stentleri çıkarmakta zorlanıyoruz” dedi.
BY-PASS İKİNCİ DEĞİL İLK TERCİH OLMALI
Stent konulabilecek diyabetli hasta grubunun sınırlı olduğunu anlatan Prof. Dr. Akgül, “Tek damarı tıkalı olan diyabetlilerle, açık ameliyat edilemeyen veya kalp krizi geçiren diyabetliye acil olarak stent takılabilir. Hasta rahatladıktan sonra by-pass’a alınır. Kendi tecrübemde, hasta şeker hastasıysa, kritik damar lezyonları varsa, açık ameliyat öneriyorum. Çünkü ameliyat sonucunda damarların açık kalma oranları ve hastanın hayat kalitesi daha yüksek oluyor. Bu arada stent konulan hastalara verilen bazı tip kan sulandırıcıların beyin kanaması, göz kanaması ve mide kanamasına yol açma riski yüksek olduğundan hastanın hayat kalitesi düşüyor ve endişe düzeyi yükseliyor” dedi.
Diyabetli hastalarda yara iyileşme süresinin uzun olması sebebiyle ameliyattan çekinildiğini de söyleyen Prof. Dr. Akgül, “Yeni ameliyat teknikleri ve malzemelerle bu risk de ortadan kalkıyor” dedi."
AYAK
Diyabetik ayak ve ayak enfeksiyonları ülkemizde ve dünyada önemli bir morbidite nedenidir. Diyabetik ayak tanısı henüz erken evrelerde konulduğu takdirde başarıyla sonuçlanmakta ve olası amputasyonlar önlenmektedir. Diyabetik ayak ve enfeksiyonu için bazı sınıflamalar tedavide yol göstericidir. Antibiyotik seçimi etkene yönelik olmalıdır. Antibioterapinin yetersiz kaldığı durumlarda yara debridmanı gibi cerrahi seçenekler gündeme gelir ve bu hastalarda amputasyon gerekebilir. Tüm bu olumsuz sonuçları göz önüne alındığında diyabetik ayak enfeksiyonu tedavisi multidisipliner bir tedavi olup, ayak sağlığı ve bakımı hakkında bilgi sahibi olmak da tedavinin bir parçasıdır.
DERİ
Deri, infeksiyonlara karşı bir bariyer oluşturmaktadır. Ancak diyabetik hastalarda alt ekstremitelerde, özellikle ayaklarda infeksiyonlar ve infeksiyöz olmayan bazı deri hastalıklarına %30 oranında raslanılmaktadır. Dermatolojik sorunların diyabetik ayakta sık görülmesinin nedeni, diabetes mellitus'un mikrosirkülasyonu ve deri kollagen yapısını etkilemesi ve uzun sürede bu yapılarda bozukluğa yol açmasıdır. Aynı zamanda diyabetik kişilerde travma, hiperkeratoz, kseroz ve vücut ağırlığının neden olduğu deri bütünlüğünün bozulması, diyabetik kişileri infeksiyona açık hale getirmekte ve infeksiyonlar ,ekstremite kaybı, hatta ölümle sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle hekimin diyabetik ayakta dermatolojik sorunları iyi gözlemlemesi ve tedavilerinin gecikmeden yapılması, ayrıca hastaların ayak bakımı konusunda eğitilmeleri gerekmektedir.
ENFEKSİYON
Diyabet prevalansı dünyada epidemik boyutlardadır. Türkiye'de ise ortalama %7.2 sıklıkta görülmektedir. Diyabetik hastalarda alt ekstremitede görülen en sık komplikasyonlar ülser, kangren, infeksiyon ve bunlara bağlı alt ekstremite amputasyonudur. Bu komplikasyonlar hastaneye yatış, morbidite ve mortalitede artışın yanında ciddi ekonomik yüke ve iş gücü kaybına neden olur. Ülser oluşumuna katkıda bulunan en önemli faktörler periferik nöropati, kontrolsüz diyabet ve diyabetin süresidir. Diyabetik ayak değerlendirmesi dikkatli öykü alınması, fizik muayene, tanı testleri ve risk sınıflamasını kapsar. Ayak infeksiyonu diyabetlilerde hastaneye yatışın en sık ve alt ekstremite amputasyonunun önemli bir sebebidir. En sık infeksiyon etkeni aerobik Gram pozitif koklardır. Ekstremiteyi ve yaşamı tehdit eden infeksiyonlarda uygun müdahale için acil hastaneye yatış gerekir. Koruyucu tedaviyi öne çıkaran ayak bakım programları kendi ayağına bakım ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi yoluyla ayak ülseri insidansını azaltabilmektedir.