DAMAR YARALANMALARI

Kaza veya travma sonucunda damar bütünlüğünün bozulmasına damar yaralanması denir. Yaralanmanın riski yaralanan atardamara yani artere göre farklılıklar göstermektedir. Damar yaralanmalarının sonucunda ortaya çıkan tehlike yaralanma olan damarın beslediği yani kanı taşıdığı yere kanın ulaşmasındaki zorluk nedeniyle kansızlık oluşmasıdır. Bu kansızlık oluşmasına "iskemi" denir. İskemi nedeni ile organ veya uzuv yani kol veya bacak kaybı ve/veya kanama nedeni ile ortaya çıkan şok tablosuyla ölümdür. Her yaralanan kişide tanı amaçlı anjiyografi veya cerrahi işlem gereksiz masraflara ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle ayak bileği-kol indeksi ile beraber renkli doppler ultrasonografinin kullanılması etkin ve güvenli bir seçenektir. Bazı travma zedelerde girişimsel yöntemler de kullanılmalıdır. İlk amaç hastanın genel durumunun düzeltilmesidir. İkincil hedef olan ve ilk 6 saat içinde tamamlanması gereken revaskülarizasyon yani iskeminin düzelmesi için kanın tekrar dolaşımını sağlamak işlemi uygun ve ehil doktorlar tarafından yapılmalıdır. Damarın onarım şekli yaralanma tipine, yerine ve eşlik eden yaralanmalara göre farklılık göstermektedir. Eşlik eden basit toplardamar yaralanmalarında damar bağlanması yani ligasyon tercih edilmelidir. Son yıllarda endovasküler yani anjiografik girişim yaklaşımı da arter yaralanmalarında tercih edilir olmuş, özellikle göğüsteki aort gibi büyük arter yaralanmalarında stentler umut vermektedir. Sonuç olarak periferik arter yaralanmalarına yaklaşımın başarısını belirleyen travmanın mekanizmasına hakim olmak, travmanın yaratabileceği yaralanma şeklinin bilincinde olmak ve en hızlı şekilde kanamayı durdurmak ve damar içinden kanın akışını sağlamak gerekir.

PERİFERİK (KALP DIŞI BÖLGELERDE OLAN DAMARLAR, KOL/BACAK VEYA ORGAN DAMARLARI GİBİ) ATAR DAMAR YARALANMALARI

Kalp dışındaki bölgelerde bulunan atar damar yaralanmalarının yaklaşık %90’ı uzuvlarda (Kol veya bacak) olmaktadır. Damar yaralanmalarının tanı ve tedavisindeki gelişmelerin büyük bölümü ise savaşlar sırasında olmuştur. İkinci Dünya, Kore ve

Vietnam savaşları sırasında amputasyon (uzvun kesilmesi) oranları tarih sırasına paralel olarak düşüş göstermektedir. Ancak damar yaralanmalarına sivil hayatta da sıklıkla rastlanılmaktadır. Periferik (kalp dışında bulunan atar damarlar) arter (atar damar) yaralanmaları genellikle 20-40 yaş arası genç erkeklerde görülmekte ve tüm travmaların %1-5’ini oluşturmaktadır. Sosyokültürel ve coğrafi faktörlere göre toplumlar arasında damar yaralanması oranları çeşitlilik göstermekle birlikte genellikle penetran (dokunun içine giren) travma zemininde ortaya çıkmakta ve delici-kesici alet yaralanmaları sonucunda görülmektedir. Büyük yerleşim bölgelerinde neden sıklıkla penetran yaralanmalar olmakla birlikte daha küçük merkezlerde trafik kazaları, spor yaralanmaları veya düşmelere bağlı künt (dokunun içine girmeyen) yaralanmalar olmaktadır. Son yıllarda endovasküler (ameliyatsız, damar içine girilip yapılabilen işlemler) tekniklerin gelişmesi ve daha sık kullanılır hale gelmesi ile birlikte sağlık merkezlerinde yapılan işlemler sırasında kazayla oluşan damar yaralanmaları da sık görülür olmaktadır.

İLK YAKLAŞIM

Periferik arter yaralanmalarına ilk yaklaşım ilk yardım kurallarını içermelidir. Gövdeyi veya boynu ilgilendiren damar yaralanmaları bir yana bırakılırsa öncelikle hava yolu açıklığı, soluma ve dolaşımın bütünlüğü sağlanmalıdır. Sonrasında damar yaralanmasının yarattığı tehlike boyutunun değerlendirilmelidir. Damar yaralanması sadece kansızlık oluşturarak uzvu veya organı tehdit altında bırakabileceği gibi kanama ve sıvı kaybı sonucu oluşan şok tablosu ile hayatı da tehdit edici olabilir. Bundan dolayı her travma hastasında olduğu gibi bu hasta grubunda da hızlı davranmak ve karar mekanizmasını çalıştırmak önemlidir.

DAMAR YARALANMALARINDA VÜCUTTA NE OLUR?

Damar yaralanmalarına yaklaşımda en uygun stratejiyi belirleme aşamasındaki en önemli ölçüt mekanizmayı anlamaktır. Damar yaralanmaları künt veya penetran travma sonucunda ortaya çıkmaktadır. Penetran yaralanmalar bıçaklanma veya kurşunla yaralanma ile gelişebilmekte tam veya kısmi kesi ile karşımıza çıkabilmektedir. Ateşli silah yaralanmalarında ise mermilerin hız ve enerjilerine göre ortaya çıkan tabloda farklılıklar gözlemlenmektedir. Düşük hızlı mermiler saniyede 250 metrenin altına yol alabilen mermilerdir. Düşük hızlı mermiler sadece yolaldıkları doku içinde yaralanmaya yol açmaktadırlar ancak yüksek (250-750 metre/s) ve çok yüksek hızlı (750-900 metre/s) olan mermiler dokularda çok yaygın yaralanmalara neden olmaktadır. Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmalarında merminin kemiğe çarpması halinde kemik kırılabilmekte ve bu parçalanmada yumuşak dokuda yeni yaralanmalara neden olabilmektedir. Bu aşamada mermilerin sadece mekanik etkileri ile değil ama aynı zamanda ısı ve basınçları ile de yaralanmaların şiddetinin arttırdıklarını ifade etmek gerekir.
Künt yaralanmaların süreci penetran yaralanmalara göre daha kötüdür. Bu travma tiplerinde damar yaralanmasının nedeni sıklıkla kemik kırığı ve/veya eklem çıkıklarıdır. Diz çıkığı ve kaval kemiği kırıklarında diz arkasındaki arter yaralanması sıklığı %16-33 arasındadır. Burada damar yaralanmasına neden olan mekanizma kırığın veya eklem çıkığının damarı bir yönde itmesi ve bu sırada damar duvarında bulunan hücrelerin yırtılmasıdır. İntimal (damar içini döşeyen hücreler) yaralanma olarak tanımlanan bu tip yaralanmada böylece damar bütünlüğü bozulmadan kan akımı durmakta, bu da yaralanma bölgesinin uzağındaki vücut bölgesinde kansızlığa neden olmaktadır. Bu hastalarda tedavi sırasında SADECE pıhtı çıkarma amacı ve mantığı ile yapılan girişimlerin başarısızlıkla sonuçlanması kaçınılmazdır. Yapılması gereken girişim İÇTEN YIRTIK OLAN (YANİ DAMAR İÇİNİ DÖŞEYEN HÜCRELERİN)DAMARIN ÇIKARILMASI ve YENİ DAMAR KOYULMASIDIR.

DAMAR YARALANMA ÇEŞİTLERİ

İntimal yaralanma dışında görülen damar yaralanması türleri arasında yırtık, kopma (tam kesi), gerçek veya yalancı anevrizma (balonlaşma) ve arteriovenöz fistüller gibi türler de yer almaktadır.

DAMAR YARALANMALARINDA TANI NASIL KONULUR?

Arter yaralanmalarında en sık bulgu nabız yokluğu olmakla birlikte periferik arter yaralanması olmasına rağmen hastaların %25’inde nabızların korunduğunu akılda tutmak gereklidir. Bundan dolayı belki de pek çok yaralanmada olduğu gibi şüphelenmek tanının birinci basamağını oluşturmaktadır. Özellikle gövdeyi ilgilendiren travmalarda yandaş yaralanmaların sıklığı damar yaralanması ihtimalini de düşündürmelidir.

Damar yaralanmasının değerlendirilmesinde tespit edilebilen bulgular mevcuttur:

Hastanın kol veya bacağı yaralanmışsa o uzuvda nabzın olmaması, fışkırır tarzda kanama veya yaralanan yerin altında kansızlık gibi bulguların tespit edildiği durumlarda pek çok merkezde hasta direk ameliyata alınmaktadır. Hızlı bir şekilde hastanın yaralanan bölgesi ameliyatta açılmalıdır böylece görüntüleme işlemlerine harcanacak zaman ve maddi külfet azaltılmalıdır. Şüpheli bir durum var ise tetkikler yapılabilir. Ameliyata alınan hastaların bazılarında gerçekten ameliyata ihtiyaç bulunmaz ama hangi hastanın bu durumda olduğu, o acil durumda karar vermek zordur. Ameliyata alınmadan önce hızla yapılabilecek renkli dopler ultrason tetkiki faydalı olacaktır. Renkli doppler ulrasonografinin en önemli dezavantalarından biri de özellikle omuz bölgesininin değerlendirmeleri yetersiz olduğudur. Bölgedeki kemiklerin yanlış görüntü oluşturması nedeni ile yeterli inceleme yapı- lamayabilmektedir.

Şüphede kalınan olgularda invaziv metotlara başvurulabilir. Bunların başında da yıllardan bu yana uygulanmakta olan anjiyografi gelmektedir. Şüphede kalınan olgular arasında yaralanma seviyesi birden fazla olanlar, saçma ile yaralanma, koltuk altı damar kesi şüpheleri ve eşlik eden periferik arter hastalığı yer almaktadır. Anjiyografi ideal olarak ameliyat masasında yapılmalıdır. Bu imkanın olmadığı merkezlerde radyoloji departmanında yapılmalı ve hasta hızla ameliyathaneye transfer edilmelidir.

AMELİYAT TEKNİKLERİ

Damar yaralanması tespit edilen hastalarda hızlı bir şekilde damarın tekrar işlev görmesinin sağlanması planlanmalıdır. Doktor ve hasta zamana karşı bir yarış içerisindedir. Bu dönemde altın süre, yaralanmadan sonraki ilk 6 saattir. Bu süreden sonra yapılan DAMAR KURTARMA AMELİYATLARINDA başarısızlık ve/veya uzvun kesilmesi (amputasyon) riski her dakika artmaktadır.

Ameliyatta damarların tekrar düzeltilmesi sağlanırken, hızlıca da kanama yapan damarlar düzeltilir çünkü kanama sonucu hasta şoka girerek önce bayılır sonra kanama devam ederse hayatını kaybeder.

Yani yaralanma sonucu kurallar:

1- Kanamayı durdur

2- Damarları onar

3- Uygun antibiyotikleri ver

Periferik arter (atar damar) hastalığı nedir?

Kalpten pompalanan kanı diğer tüm doku ve organlara (beyin, bacak, kol, karın içindeki tüm organlar) götüren atar damarlara (arter) genel olarak ‘periferik arter' denir.Periferik arter hastalığı, sıklıkla damar duvarları arasında yağ birikintilerinin fazla olması ile oluşan damar sertleşmesi (ateroskleroz) nedeniyle damarların daralması ve bunun sonucunda damarın beslediği bölgeye yeterince kanın, -dolayısıyla oksijenin- uzun süreli ve ilerleyici olarak gidememesi durumudur.Her atar damar bu durumdan etkilenebilse de, genellikle bacak atar damarlarında gelişen tıkayıcı hastalığı ifade etmek için bu terim kullanılmaktadır. Artan yaşla birlikte toplumda görülme sıklığı %20-30 düzeylerine kadar yükselebilmektedir.

Periferik arter hastalığının önemi nedir?

Günümüzde artmış ölüm oranları ve kalp-beyin damarlarında da aynı mekanizma ile darlık oluşması nedeniyle ‘kalp-damar hastalıkları' bir bütün olarak ele alınmaktadır. Dolayısıyla, periferik arter hastalığı, ilgili organlarda beslenme bozukluğu yapması dışında, tüm sistemleri etkileyen ciddi bir hastalıktır.

Özellikle 35 yaşın üstündeki kişilerde, en sık nedeni ateroskleroz denilen damar sertliği iken, nadiren damar duvarının iltihabi hastalıkları, romatizmal hastalıklar, doğuştan gelen kan hastalıkları veya pıhtılaşma bozuklukları da bu hastalığa yol açabilir.

Periferik arter hastalığı için kimler risklidir?

1. Erkeklerde sık olmakla beraber, ileri yaş (erkeklerde 45 yaş, kadınlarda 55 yaş ve üstü veya erken menopoz)

2. LDL-kolesterolün (kötü) yüksek ve HDL-kolesterolün (iyi) düşük olması

3. Sigara kullanımı

4. Şeker hastalığı

5. Yüksek kan basıncı varlığı (hipertansiyon)

6. Ailede damar sertliğine bağlı hastalık hikayesinin olması

7. Başka bir bölgede -örneğin kalp damarlarında- hastalık olması

8. Şişmanlık (obezite)

9. Yetersiz fizik aktivite

10. Düzensiz ve yağlı beslenme

Periferik arter hastalığının belirtileri nelerdir?

Periferik damar hastalığı olan hastaların yaklaşık yarısında şikayet yoktur. En sık saptanan şikayet, özellikle bacaklarda artan talebe karşılık yeterli kan alamadığı durumlarda, örneğin yürüme veya bisiklete binme gibi aktiviteler sırasında bacaklarda ağrı (klaudikasyo) ve daha ileri durumlarda ise bacak istirahatte iken bacak ağrısıdır. Bunlara ek olarak yara iyileşmesinde gecikme, bacakta yara (ülser) ve gangren görülebilir. Baldır kaslarının gittikçe zayıflaması ve çapının incelmesi, bacaklarda ve ayaklarda üşüme hissi ve soğukluk olması, ayaklarda renk değişikliği ile beraber ayak kıllarının dökülmesi ve tırnaklarda kalınlaşma ve hatta isteksizlik (impotans) olması diğer belirtilerdir.

Tedavisi nedir?

Artmış tedavi seçenekleri yanında en önemlisi tedavinin geciktirilmemesi ve önlenebilir risk faktörlerinin (beslenme şekli, egzersiz, sigara) düzeltilmesidir.

Hastalığın çok ileri olmadığı durumlarda medikal (ilaç) tedavi ile takip yapılabilir.

Bu hastalarda, hem tanı hem de tedavi için anjiyografi kullanılmaktadır. Lokal olarak uyuşturulan deriden ufak bir kesi sonrasında ilgili atardamara yerleştirilen ‘katater' ile hem damar görüntülenir hem de gerekli ise anjiyoplasti (damarın genişletilmesi) işlemi yapılabilir. Bu durumlarda daralmış veya tıkanmış olan damar, balon (düz veya ilaç kaplı), stent (tel kafes), küçük kesici bıçaklı cihazlar ile genişletilir. Bu işlemler, beyin, kol-bacak- aort damarı, akciğere giden damarlar ve böbrek damarlarına da yapılabilir.

Cerrahi tedavide ise, periferik köprüleme ‘bypass' işlemleri ve endarterektomi yer almaktadır. Damar içinde uzun segmentli lezyonlar, birden fazla darlık içeren damarlarda cerrahi yapılabilir.

Damar, Damar Tıkanıklığı ve Yetmezliği ve Damar Hastalıkları ve Tedavileri için ayrıntılı bilgiye ulaşmak için lütfen tıklayınız

Damar hastalığı ve "tedavisi yok, bu hastalıkla yaşamaya alış, bu bacak kesilir" denilen hastaların tedavi sonrası yorumlarını okumak için lütfen tıklayınız

Damar Yaralanması ve Periferik Atar Damar Hastalıkları