ACİL BARSAK DAMARI TIKANIKLIKLARI
Son yıllarda tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen acil barsak damarı yani akut mezenterik iskemi (kansızlık) hastalarında ölüm riski hala %50-70 oranlarında devam etmektedir. Yaşam şansının düşük olması sadece tanının geç konmasına bağlı olmayıp, yandaş hastalıklar ve bağırsak kanlanmasının lokal ve yaygın etkilerinin ölüm oranlarını artırmasından kaynaklanmaktadır.
Damar tıkanıklığının süresi, mezenter (barsak damarı) arter tıkanmasının seviyesi ve kolleteral akımın oranı akut arteriyel tıkanma sonrası bağırsak hasarını belirleyen etkenlerdir.
Elli yaş üstü hastalarda, kalp damar hastalığı ile birlikte açıklanamayan karın ağrısı varlığında mezenter iskemiden şüphelenilmelidir.
Hastaların yarısında kandaki enfeksiyondan savunma hücreleri (lökosit) değeri 20.000/mm3ün üzerinde görülür ve bağırsak infarktı hakkında önemli bir ipucudur.
Mezenterik anjiografi, barsak damarı tıkanıklığının tanısında altın standart tanı yöntemidir. Anjiografi ile tıkanmanın yeri ve doğası anlaşılır.
Akut mezenter iskemi tanısı sonrası sıvı ve elektrolit kaybı ile asit baz dengesizliğinin düzeltilmesi başlangıç tedavisini oluşturur. Ağrı kontrol altına alınmalıdır. Vazopressin ve digoksin gibi damar spazmına yol açan ilaçlar kesilir. Bağırsak nekrozu gelişmemiş hastalarda pıhtı çıkarma ile embolektomi uygulanır. Sınırlı rezeksiyon yapılan ve bağırsak canlılığından emin olunan stabil hastalarda primer anastomoz uygulanabilirken, hemodinamik olarak instabil, eşlik eden hastalığı bulunan hastalarda karın duvarında makat açma (stoma) uygun girişimdir.
ÖNCE KARIN İÇİNDEKİ ORGANLARI BESLEYEN DAMARLARI BİLELİM:
Organları besleyen damarların balonlaşması diğer ismiyle Organ Arter Anevrizmaları çok nadir görülen damar hastalıklarındandır. Organları besleyen damarlar denilince KARIN İÇİ ORGANLAR anlaşılır. Bu damarlar:
Barsakları besleyen ÇÖLYAK ARTER
Yine barsakları besleyen SÜPERİOR MEZENTERİK ARTER
Yine barsakları besleyen INFERİOR MEZENTERİK ARTER
Dalak organını besleyen SPLENİK ARTER
Böbrekleri besleyen RENAL ARTER
Karaciğeri besleyen HEPATİK ARTER
Bu damarların birkaçında birden anevrizma bulunabileceği gibi çoğunlukla tek başına bir damarda anevrizma görülmektedir.
Anevrizması olan hastalarda genellikle şikayet yoktur ve bu balonlaşmalar tesadüf eseri diğer tetkikler sırasında bulunur. Bulunana kadar kafası rahat olan hastanın, karnında bir balon olduğu söylendikten sonra bütün psikolojisi bozulur ve hep bu durumu düşünmeye ve araştırmalar yapmaya başlar. Şikayeti olmasa bile Google’a
- Damarda anevrizma ne demektir?
- Karın damarlarında anevrizma olursa ne olur?
- Damarlar patlar mı?
- Patlarsa ne olur?
- Hangi doktor bu damarlara bakar?
- Tedavisi var mı?
Gibi sayısız sorularla gününü geçirir ve her okuduğu yazıda kafası daha da karışır. Devamlı doktorlara gider bazılar “önemli değil bu, takip edelim” derken, bazıları ise “hemen ameliyat yapalım” veya “hemen anjio ve stent koyalım” der ve hastaya “durumun çok tehlikeli, karnında saatli bomba var” der.
Peki hasta ne yapsın?
Her zamanki gibi hastalığının ne olduğunu, hastalığının gerçeklerini öğrensin, zaten o nedenle bu yazıyı okuyorsunuz:
Bu anevrizmalardan hem hastalar hem de doktorlar çekinirler çünkü genelde şikayetsiz gibi görünen bu potansiyel tehlikeli durum, işler kötüye gittiğinde ölümcül kanamalara veya beslediği organa emboli yani pıhtı atarak o organın işlevinde bozulmalara yol açabilir.
Karın içi organ damarlarının anevrizmalarında en çok dalak damarı anevrizmalarına (splenik arter anevrizması) rastlanır. Karın içi anevrizmalarının %60’ı dalak damarı balonlaşmasıdır.
Karaciğer damarı anevrizması ise %20 gözlenir. Barsak damarı anevrizmaları ise toplam %9 civarında gözlenir.
SPLENİK ARTER ANEVRİZMASI (DALAK ATAR DAMARI BALONLAŞMASI)
En sık rastlanan karın içi organ damarı anevrizmasıdır. Eğer karın ağrısı veya etrafındaki doku ve organlara bası yapıyorsa tedavisi planlanmalıdır. Eğer kadın hasta gebelik planlıyorsa anevrizma boyutu dikkate alınmadan gebelik öncesi tedavisi yapılmalıdır. Tedavide damar içine girişim gerektiren tetkikler tercih edilebilir. Bunlar arasında embolizasyon yani damarın içinden girip anevrizma kesesi yapıştırılır veya damar içinden stent de konulabilir. Bu tedavilerde dalakta beslenme bozukluğu, dalakta apse, anevrizma yırtılması gibi istenmeyen sonuçlar da olabileceği için cerrahi ekibi hazır beklemelidir. Ayrıca hasta direkt olarak cerrahi tedaviye de girebilir, özellikle baloncuk damarın bir kenarında ise damarın o kenarı ameliyatla çıkarılır ve damar onarılır, eğer anevrizma dalağa çok yakın ve büyük ise hem anevrizma hem de dalak ameliyatla çıkarılabilir. Eğer ameliyatta dalak alınacak ise ameliyattan 2 hafta önce Kapsüllü bakteriler denen H. İnfluenza, Meningokok, Pnömokok aşılaması yapılmalıdır yoksa hasta dalak alındıktan sonra bu mikroplara karşı savunmasız kalabilir.
ÇÖLYAK ARTER ANEVRİZMASI
Hastada çölyak arter anevrizması varsa aort anevrizması ve diğer karın içi anevrizmalar da bulunabilir.
Çölyak arter anevrizması tıpkı aort anevrizması gibi nedeninde damar sertleşmesi vardır. Hastaların şikayeti yoktur ama az bir hastada karın ağrısı ve sırt ağrısı olabilir. Genellikle başka nedenlerle çekilen karın tomografisi sırasında şans eseri bulunur. Bazen özellikle yemekten sonra karında ağrılar, sarılık belirtileri gösterebilir. Eğer tanı konmadan veya tedavi yapmadan karın içinde yırtılırsa %50 civarında ölüm riski vardır.
Tedavi olarak işlem yapılması gerekir ve bu işlem ya damar içi stent, embolizasyon veya damar içi greft koymak veya açık ameliyat şeklinde olmalıdır. Ameliyat için damar çapı 2 cm civarında olmalıdır. Ameliyat yapılacaksa anevrizma yani balonlaşan damar bölümü çıkarılır ve kalan damar kısmı uç uca dikilip onarılır. Bazen ise damarın durumuna göre aort damarından graft koyularak çölyak damara bypass da yapılabilir.
HEPATİK ARTER ANEVRİZMALARI
Karaciğeri besleyen damar olana Hepatik Atar damar anevrizmaları, karın içi organ anevrizmalarının beşte birini oluşturur. Bu anevrizmaların büyük çoğunluğu da damar karaciğer içine girmeden balonlaşmıştır ve beşte bir hastada ise karaciğer içine girdikten sonra anevrizma gözlenir. Bu damarlarda anevrizma oluşmasının sıklıkla nedeni daha önce hastanın travmaya uğramasıdır. Bu travma karaciğer ve safra yollarına tanı veya tedavi amaçlı yapılan tıbbi işlemlerden kaynaklanır. Diğer sık görülen nedenler de vaskülit yani damar iltihabı ve mantarlardır.
Bu damardaki anevrizmalar genellikle şikayetsiz seyreder ve genellikle hasta başka şikayet için gittiği tetkikler sırasında rastlantı olarak bulunurlar. Eğer hastanın şikayeti olacaksa bu şikayet genellikle karnın sağ üst kadranında ağrı şeklindedir. Bu hastaların yaklaşık beşte birinde kendiliğinden yırtılma oluşabilir. Kendiliğinden yırtılma olursa ölüm riski %35 dir.
Tedavide anevrizmatik damar genişliği 2 cm üzerinde ise veya şikayetleri başlamışsa damara yönelik girişimler gereklidir. Bu tedavi ile damarın içine girilir ve damardaki baloncuk damar içinden yapıştırılabilir. Gerekirse açık ameliyat ile damardaki anevrizma düzeltilir.
SUPERİOR MEZENTERİK ARTER ANEVRİZMALARI
Karın içi organ besleyen damar anevrizmalarının %6’sını bu grup oluşturur. Erkeklerde daha sık görülür. Enfeksiyona bağlı oluşabilir ve sebep enfeksiyon ise en önemli nedeni kalp iltihaplanması olan İnfektif Endokardit’e bağlı içi mikrop dolu pıhtıların bu damara ulaşması ile olur. Vaskülit yani damar iltihabına bağlı da oluşabilir. Eğer bu anevrizma kendiliğinden yırtılırsa ölüm riski %50’dir. Eğer bu anevrizma pıhtı ile tıkanırsa barsaklarda kansızlık olur ki barsaklarda harabiyete ve gangrene yol açar.
Tedavisi diğer anevrizmalarla aynıdır.