KRONİK VENÖZ YETMEZLİK VARİS VE EN İYİ TEDAVİLERİ
Toplardamarlar sadece kirli kanı kalbe ileten damarlar değildir. Kan deposu olmanın yanında başka görevleri de bulunur. Bacaklardaki kirli kan dolaşımı diğer vücut bölgelerine göre ayrı özelliklere sahiptir. Yüksek basınçtan korunmaya dönük yapısı bulunan bu toplardamarlardaki yetmezlik basınç artışıyla sonuçlanır ve VARİS oluşur. Venöz hipertansiyonda dolaşım bozulur. Endotel hücreleri arasındaki boşluk artarak damar dışındaki alana fibrinojen geçişi olur. Ortamda lökositlerin yani kan hücrelerinin toplanması ve aktivasyonu ile doku hasarına yol açar ve VARİS şikayetleri başlar.
Toplardamarlar (venler) sadece kanın kalbe dönüş yolları olmayıp dolaşımın sürdürülmesini sağlayan diğer işlevleri de bulunmaktadır. Daralma ve genişleme yetenekleriyle fazla miktarda kanı depo edip, dolaşımın herhangi bir yerinde gerektiği zaman kullanıma hazır kanı bulundururlar. Toplardamarlar, venöz pompa mekanizması ile kanı ileriye doğru iterek, kalp debisinin düzenlenmesine de yardımcı olurlar. Genişledikleri zaman büyük venlerin dirençleri yok denecek kadar azalır. Büyük venler göğüs boşluğuna girişlerinde ve birçok noktada etraftaki dokular tarafından sıkıştırılır; böylece kan akımı engellenir. Bacak ve kollardaki venlerdeki basınç, yaklaşık 0 mmHg olan kalbinsağ odacığındaki (atriyum) basıncından 4-6 mm Hg daha yüksektir.
Bir kapta bulunan su kitlesinde, su yüzeyindeki basınç atmosfer basıncına eşittir, fakat yüzeyden aşağıya doğru her 13,6 mm mesafede 1 mmHg yükselir. Suyun ağırlığından kaynaklanan bu basınca hidrostatik basınç veya yerçekimine bağlı basınç adı verilir. Hidrostatik basınç damarların içinde bulunan kanın ağırlığı nedeniyle insanın damar sisteminde de ortaya çıkar. Şahıs ayakta dururken, sağ atriyumdaki basınç yaklaşık 0 mmHg düzeyinde kalır. Çünkü kalp bu noktada biriken kanı atardamarlara (arterlere) pompalar. Hiç hareket etmeden ayakta duran bir kişide ayak venlerindeki basınç, kalple ayaklar arasındaki mesafede bulunan kanın ağırlığı nedeniyle yaklaşık 90 mmHg kadardır. Vücudun öteki bölgelerindeki venöz basınç da bu düzeyle orantılı olarak 0-90 mmHg arasında değişir. Kol venlerinde subklaviyen venin birinci kaburga üzerinden geçerken sıkışması nedeniyle basınç +6 mmHg kadardır. El ile kaburga arasındaki hidrostatik fark 29 mmHg ise el venlerindeki basınç 35 mmHg olur. Hidrostatik basınç venlerde olduğu kadar arter ve kapillerlerdeki periferik basınçları da etkiler. Örneğin, ayakta duran bir kişinin kalp düzeyindeki arteryel basınç 100 mmHg iken ayaklarındaki arter basıncı 190 mmHg kadardır.
(Aşağıdaki resme bakınız)
Bacak venleri kollarda olduğu gibi yüzeyel ve derin olmak üzere iki gruptan oluşur.
Kas içi veya kaslar arasında bulunan derin venler, kaslar arasında bulunanları kronik venöz yetmezlikte daha büyük öneme sahiptir. Kalbe yakın derin venlerin aksine, kalpten uzak derin venler aynı adı taşıyan arterlerle çift halde seyreder. Örneğin: Ön ve arka tibial venler ön ve arka tibial arterlerle çift oluşturur. Bu venlerin her ikisi diz bölgesinde (popliteal) bölgede birleşerek popliteal veni oluşturur ve uyluğa doğru çıkarken kasık veni (femoral ven) adını alır. Femoral ven eksternal iliyak veni oluşturur. Arterleriyle birlikte seyreden fibular (peroneal) venler, popliteal vene katılmadan hemen önce arka tibial venlere boşalırlar.
Yüzeyel venler büyük ve küçük safen venlerinden oluşur. Büyük safen veni vücudun en uzun veni olup, ayağın sırt ve iç tarafından başlayarak, bacak ve uyluğun iç tarafından yukarıya doğru ilerler. Femoral vene boşalır. Küçük safen veni ayağın dış yanından başlayarak bacağın arka tarafından yukarıya doğru çıkar. Popliteal vene boşalır. Popliteal ven, yüzeyel femoral ven olarak uyluğa giriş yapar ve safenofemoral-femoral bileşkenin birkaç santimetre altında derin femoral venle birleşerek ana femoral veni oluşturur. Kasık altından geçip pelvise girdikten sonra femoral ven eksternal iliak ven adını alır. Daha sonra internal iliak venle birleşerek oluşturdukları her iki taraftaki ana iliak venler de birleşerek vena cava inferior'u oluşturur.
Derinin mikrodolaşımından yüzeyel venlere gelen kan, lümeninde kapak bulunduran perforan venler (komunikan venler) ile kas ve kasın venöz sinüslerindeki kanı taşıyan derin venlere doğru akar. 1 milimetreden daha kısa olan perforan venlerde kapak bulunmaz. Perforan venler, yüzeyel venöz sistem ile derin venöz sistemi birbirine bağlar. Klinik olarak önemli perforanlar ayak, iç ve yan baldır ile uylukta bulunur. Baldırın iç tarafındakiler en önemlisidir. Baldır kasları arasında bulunan venöz sinüsler büyük miktarda kanı depolayarak yürüme sırasındaki ritmik kasılmalarla kanı boşaltırlar.
Bu nedenle periferik kalbin odacıkları sayılırlar. Venöz kapaklar genellikle birbiriyle öpüşen 2 tül gibi (biküspit) yapıda olup yüzeyel sistemden derine ve distalden proksimal derin venlere akımı sağlar. Genellikle hidrostatik basıncın en fazla olduğu kalpten uzak (distal) kısımlarda daha fazla kapak bulunur.
Yürüme sırasında bacağın derin kısımlarında baldır kasları 300 mmHg kadar basınç oluşturur. Bacak kaslarının pompa etkisiyle bacaklardan kalbe doğru kan hareketi olur. Kaslarda kasılma nedeniyle derin venlerdeki kan yukarı doğru itildikçe yüzeyel sistemden derine doğru kan akışı sürer. Böylece yüzeyel sistemde venöz basınç düşer. Kaslar gevşediğinde kompetan kapaklar kanın geri kaçışı (reflü) engeller ve yüzeyel venler ile kapiller damarları ani venöz basınç artışlarından korur.
Yürüme sırasında yüzeyel sistemdeki normal venöz basınç 20-30 mmHg arasındadır. Bu düzeyin üstündeki basınçlar venöz hipertansiyondur ve kronik venöz yetmezliğe öncülük eder. Arterlerden daha az yoğunlukta venlerde bulunan sempatik sinirler uyarıldığında splanknik alan ile kas ve derinin kan hacimleri önemli ölçüde değişir. Sempatik uyarıda damar düz kası kasılarak özellikle splanknik ve deri kan akımını azaltır. Ancak egzersiz durumunda metabolizması artan kaslarda lokal faktörler nedeniyle kan akımı artar. Baroreseptör ve kemoreseptör aracılı faktörler akut kan akımı dağılımında en belirleyici konumda bulunur. Sıcak ve soğuk ortamlarda da kan akımında değişiklik olur. Lokal hasar durumunda toplardamarda genişlemeye (vazodilatasyona) yol açan histamin ve bradikinin gibi faktörler salınır. Birçok araştırmacı venöz kontrolde nitrik oksitin etkisinin sınırlı olduğunu göstermiştir.
VARİSLERİN OLUŞUM MEKANİZMASI
Ayakta duran bir kişide baldır kas pompası, ayak ve uyluk pompalarına göre daha etkin olmak üzere, bacak yerçekimine karşı, yukarıya doğru venöz dönüşü sağlamada daha önemlidir. Yüzeyel, derin ve perforan ven kapaklarında veya lümenlerindeki anormal durumlar bu pompaların etkinliğini azaltır. Her ne sebeple olursa olsun venöz yetmezliğin sonucu venöz hipertansiyondur. Egzersiz sırasında baldır kas pompası ve kompetan venöz kapakların etkisiyle yüzeyel bacak venlerindeki basınç 20-30 mmHg arasında tutulur. Ancak kapak yetersizliği veya venöz tıkanıklık varlığında ilerleyici bir şekilde 60-90 mmHg basınca yükselir. Kronik venöz yetmezliğindeki venöz hipertansiyonun zararlı etkisi, ayakta kalma durumunda hidrostatik basınç dalgalanmalarından kapiller yatağı koruyan prekapiller arteriollerin refleks daralmasının kaybı nedeniyle daha da ağırlaşır. Bu hastalarda aşırı basınçlar derideki kapiller ağa direkt olarak iletilir. Kapiller yataktaki sürekli hipertansiyon; kapiller yatakta genişleme, endotel yüzey alanında artma, bazal membrandaki tip IV kollajende artma ve prekapiller fibrin tıkaç oluşumunu içeren birçok değişikliği beraberinde getirir. Bu anormal kapillerler fibrinojen gibi büyük moleküllere daha geçirgen hale gelir. Perikapiller aralığa sızan fibrinojen fibrine dönüşür. Lipodermatosklerozlu hastalarda kan ve dokuların fibrinolitik aktivitesinin azaldığıve bunun sonucunda fibrin temizliğinin de tam yapılamadığı gösterilmiştir. Prekapiller fibrinin fonsiyonel önemi tartışılmasına rağmen lipodermatosklerozlu hastalarda yapılan çalışmalarda deride oksijen uygulanmasıyla düzelen oksijenlenme düşüklüğü bildirilmiştir. Düşük doku oksijen basıncının sorumlusu olarak yetersiz taşınmadan ziyade bir difüzyon bariyerinin olduğu düşünülmektedir.
Derideki lenfatik ağın düzensizleşmesi ve bozulmasını içeren mikrodolaşımdaki diğer değişiklikler lenf akımını azaltır. Bu değişiklikler venöz hipertansiyonun şiddeti ile paralellik gösterir ve kronik venöz yetmezlikteki lokal ödem ve inflamasyona katkıda bulunabilir. Venöz basınç yükseldikçe azalan shear stres, eritrosit birikimine neden olmaktadır. Eritrosit birikimi oksijen taşınma kapasitesini azaltır, arteriolar dolaşımı yavaşlatırve kapiller boşlukları genişletir. Düşük shear stresli kapiller yataklarda biriken lökositler de aktive hale geçerek proteolitik enzimlerini salıverirler. Böylece kapiller geçirgenliği arttırırlar ve lokal inflamatuar değişikleri uyarırlar. Bu bölgeye toplanan lökositler mikrodolaşımda tıkanıklıklara ve dokunun oksijenlenmesinin azalmasına yol açarlar. Dokuda artan serbest oksijen radikalleri, mast hücrelerinin aktivasyonu ve venöz hipertansiyonun mekanik etkileri sonuçta deride ülser gelişimine öncülük eder.
Venöz kapakların karşılıklı duruşlarının bozulması durumunda kapak yetmezliği ortaya çıkar. Zamanla venöz hipertansiyon ve yürüyüşte azalması gereken venöz basınçta artış olur. Sonuçta alt ekstremitelerde ödem, ağrı, kaşıntı, deri renk değişikliği, varikoz venler, venöz ülserasyon ve en ciddi olarak bacak kaybı görülür. Bu belirtilerin tümünü kapsayan bozukluğa kronik venöz yetmezlik denir.
VARİS BİR MESLEK HASTALIĞIDIR