OBEZİTE VE ŞİŞMANLIK TEDAVİSİ
Obezitenin genel tanımı olarak bireyin cinsiyeti, yaşı ve boyu göz önünde bulundurulduğunda, ideal kilosunun %20 veya daha fazla oranda aşması durumudur. Dünya Sağlık Örgütü fazla kiloluluk ve obeziteyi sağlığı bozabilecek düzeyde anormal veya aşırı yağ birikmesi olarak bildirmektedir.
Obezite, dünya ekonomisi üzerinde ciddi yük oluşturan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi fakir toplumlarda da sıklığı giderek yükselmektedir.
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan "Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması-2010" çalışmasına göre Türkiye'de obezite sıklığı %30.3 (erkeklerde %20.5, kadınlarda %41.0), fazla kilolu olanlar %34.6, fazla kilolu ve şişman olanlar %64.9, çok şişman olanların oranı %2.9 olarak bulunmuştur. Avrupa'da ise yetişkinlerde fazla kilolu olma sıklığı erkeklerde %32-79, kadınlarda ise %28-78 arasında değişmektedir.
Fazla kiloluluk ve obezite Avrupa'daki yetişkinlerde tip 2 diyabetin %80'inden, damartıkanıklığına bağlı kalp hastalıklarının %35'inden ve hipertansiyonun %55'inden sorumludur ve her yıl 1 milyondan fazla ölüme neden olmaktadır. Bu nedenlerle obezite tedavi edilmesi gereken önemli bir sağlık sorunudur. Morbid obezite ilaç, diyet veya psikososyal terapilerle kalıcı olarak tedavi edilmesi neredeyse olanaksızdır. Fazla kilolarla yapılan mücadeledeki her başarısız deneyim, kişinin psikolojik durumunu bozmakta, kaybedilen kiloların her seferinde fazlasıyla alınmasına ve metabolizmanın daha da bozulmasına yol açmaktadır.
Bunlarla birlikte son yıllarda cerrahi tedavi, morbid obezler için uygulanan tedavi yöntemidir. Ancak hastalarda, belli bir süre ağırlık kaybısağlanmasına rağmen, yöntem farketmeksizin cerrahi tedavisonrası enerji alımınınazaltılması ve egzersizprogramlarını düzenli olarak gerçekleştirmeyen hastaların, belli süreler içinde tekrar eskivücut ağırlıklarına döndüklerigörülmüştür. Bu nedenle, cerrahi tedavi yöntemlerinin bazı kötü sonuçların azaltılması dışında, ağırlık kaybı yönünden başarılı olabilmesi birçok tıp bölümünün beraber biryaklaşımını gerektirir. Uygulanacak cerrahi yöntem içinsehastanın beslenme alışkanlıkları ve mevcut başka hastalıkları göz önünde bulundurularak seçim yapılmalı ve genel olarak komplikasyon oranları daha düşük olan laparoskopik yöntemler ilk tercihler olmalıdır.
Bariatrik cerrahi morbid obezite tedavisinde uygulanan başarılı bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte bu işlemler uzun vadede tekrarlayan kusma, Dumping sendromu, reflü ve vitamin-mineral yetersizliklerine sebep olabilir.
Bariatrik Cerrahi Sonrası Beslenme Tedavisi
Obezite tedavisinde diyet, fiziksel aktivite, davranış değişikliği ve ilaç tedavisinin yetersiz kaldığı durumlarda ise cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Cerrahi işlem; hasta 18-55 yaş arasında olan, santral obezitesi olan, en az beş yıllık diyet, egzersiz ve ilaç tedavisine karşın VÜCUT KİTLE İNDEKSİ 40 kg/m2 üzerinde devam eden veya 35-40 kg/m2 arasında olan ancak metabolik sendromu (hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, dejeneratif artrit) olan hastalara uygulanmaktadır. Obezite cerrahisinde kullanılan AMELİYATLAR aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Obezite Tedavisinde Kullanılan Cerrahi Operasyonlar
|
Kısıtlayıcı Ameliyatlar (Mide Küçültme Ameliyatları) |
Kısıtlayıcı Ve Emilim Bozucu Ameliyatlar (İnce Bağırsak Boyutunun Kısaltılması) |
|
Mide kelepçesi (gastrik silikon band) |
Mini gastrik bypass |
|
Tüp mide (sleeve gastrektomi) |
Biliyopankreatik Diversiyon / Duodenal Switch |
|
Mide katlama (gastrik plikasyon) |
Duodojejunal bypass |
|
|
Roux-en-Y gastric bypass ( RGBP ) |
Obezite cerrahisinin yöntemleri farklılık gösterse de ortak amaç mide hacmini küçültmektir. Ancak ağırlık kaybı sağlanırken opere edilmiş bireylerde bir takım besin ögeleri eksiklikleri meydana gelmektedir. Ayrıca cerrahi operasyon sonrası gastrointestinal değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Operasyon geçirmiş hastada özellikle regürjitasyon, mide bulantısı ve dumping sendromu oluşmaktadır.
Genelde hastaneye yatan obez hastaların enerji depolarının fazla olduğu ve bu nedenle beslenme desteğine gereksinim duymayacakları yargısı vardır. Fakat obez hastalarda da operasyon öncesi kötü beslenmiş veya yaşanan metabolik stres nedeniyle protein enerji bozukluğu gelişmiş olabilir.
Operasyon sonrası obez hastaların bazal enerji ve protein gereksinimleri doğru olarak hesaplamalı ve herhangi bir kısıtlamaya gidilmemelidir. Beslenme desteğine mümkün olduğu kadar erken başlanmalı ve glisemik kontrolün sağlanması gerekmektedir. Beslenme desteğinde ilk düşünülecek yol ağızdan olmalı, gerekirse damar yoluna başvurulmalıdır.
Hastaya ameliyat sonrasında; berrak sıvı, tam sıvı, yumuşak yani püre edilmiş ve son aşamada ise katı beslenmeye geçiş sağlayarak beslenme tedavisi uygulanmalıdır. Bu durum hastanın tolere etmesine bağlı olarak değişmektedir. Yumuşak ve katı besin dönemi yaklaşık olarak 2-3 hafta kadar devam etmektedir. Operasyon sonrası hastalar birinci ay genellikle 400-1200 kkal arası enerji alabilmektedir. Hastalar dumping sendromlu olduğu için yavaş, sık yemeli ve besinleri iyi çiğnemelidir. Sıvı ve katı besinleri aynı anda tüketmemelidirler. Ayrıca yemekten 30 dakika önce veya 30 dakika sonra sıvı almalıdır.
Protein kayıpları, yağsız doku kayıplarına neden olabilmektedir. Bu da ağırlık kaybının gereğinden fazla olmasına ve yaşam standardının tehlikeye girmesine sebep olmaktadır. İdeal vücut ağırlığına göre protein alımı 0.8-1 g/kg/gün olarak önerilmektedir. Kısıtlı olan laparoskopik ayarlanabilir Gastrik Bypass ve RYGB yöntemlerinde ise günlük 60-120 g arasında protein verilmelidir. Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch operasyonun da ise protein yaklaşık günde 90 g olacak şekilde verilmelidir.
Bunlara ek olarak emilim bozukluğu olan hastalarda karbonhidrat günde 80-120 g arasında verilmelidir. Ekmek, pirinç, makarna vb. besinlerden kaçınılarak, sebze ve meyve tüketimi arttırılmalıdır. Dumping sendromlu hastalar, yağlı besinler ve rafine karbonhidrat çeşitlerinden kaçınılmalıdır. Vejetaryen diyetler hasta tarafından iyi tolere edilmektedir. Sebze ve meyve tüketimi günlük en az 60 g önerilmektedir. Posa, kusma olabileceği için az alınmalı, fakat günlük 25-30 g posa tüketimi (meyve, sebze tüketimi) sağlanmalıdır. Hastanın hidrasyonunun korunması için günlük 1,5 litre sıvı tüketmelidir.
Bariatrik cerrahi sonrası hastalar, çok aşamalı diyetleri kullanmak zorundadır. Cerrahi operasyon sonrası ilk aşama diyet berrak sıvı diyetidir. Bu diyet 1-2 gün boyunca devam etmektedir. Mide kapasitesinden dolayı 15 dakika ara ile 30 ml olacak şekilde besin alınmalıdır. Önerilen yiyecekler su, enteral beslenme solüsyonları, şekersiz jeller, içecekler, tanesiz ve şekersiz komposto suyu, yağsız et suyu ve meyve suları kullanılabilir. Şekerli, karbonhidratlı, kafeinli içecekler ve katı yiyeceklerden uzak durulmalıdır.
Bu süre sonrasında ikinci aşama olan tam sıvı diyete geçiş yapılır. Bu diyet 1-2 hafta kadar sürmektedir. Şekersiz tam sıvı diyetler, berrak sıvı diyet aşamasını takip ederler. Süt, süt ürünleri, süt alternatifleri ve diğer çözünen sıvılar ile sebze suları, yapay tatlandırılmış yoğurt, süzülmüş çorbalar, kaynatılıp çırpılmış ve süzülmüş tahıllar ve şekersiz pudinglerden oluşur. Tam sıvı diyetler, berrak sıvı diyetlerle karşılaştırıldıklarında biraz daha kıvamlı yapıdadırlar. Buna ilaveten, hastaların enerji ve besin öğesi gereksinimleri karşılanırken, protein desteği de mutlaka yapılmalıdır.
Diyetin son aşamasına geçmeden önce yumuşak yani püre diyetlere geçiş yapılmaktadır. Bu diyet ise 1-2 hafta sürüp 30 dakikada bir 30-60 ml besin alınmalıdır. Hastalar bu aşamada, katı besinleri blenderize edilmiş olarak tüketebilirler. Besinler iyice çiğnenmeli ve çok yavaş bitirilmelidir. Sıvılar, katı besinlerle ile birlikte alınmalıdır. Sıvıyı yemekle beraber değil, yemek aralarında içmelidirler. Sıvılar, yemekten ez az 30 dk önce ve yemekten 30 dk sonra tüketilmelidir. Sıvılar, düzenli sürelerle ve her seferinde 100-200 ml kadar alınmalıdır. Günlük püreli besin alınımı 500 gramda tutulmalıdır.
En son dönemde ise katı besinlere geçilebilmektedir. Yine mide hacmi küçüldüğü için 30 dakikada bir 100 ml olacak şekilde beslenilmeli ve bu yaşam boyu sürdürülmelidir. Bu aşamada, hastanın diyetine uygun katı besinler eklenerek, beslenme ve diyet uzmanı tarafından düzenlenen diyet programına devam edilmelidir. Su ve sıvılar da yemeklerle birlikte alınmamalıdır, aksi takdirde bulantı ve kusmaya neden olabilmektedir.
Şeker, şeker içeren yiyecekler, yoğunlaştırılmış tatlılar, meyve suları, çok fazla miktarda doymuş yağ ve yağda kızartılmış yiyeceklerden sakınılmalıdır. Yumuşak "hamurumsu" ekmek-makarna-pirinç, sert-kuru kırmızı etin tüketiminden sakınılması veya çok sınırlı düzeyde tüketilmesi önerilmektedir. Fındık, patlamış mısır, diğer posalı besinlerin tüketiminin geciktirilmesi bildirilmiştir. Kafein, alkol ve karbonatlı içeceklerin tüketiminden sakınılması veya çok sınırlı düzeyde tüketilmesine izin verilmesi gerektiği bildirilmiştir. Bariatrik cerrahi hastalarında, ameliyat sonrası aşamalı beslenme programlarına uyulmalıdır. Uzun ve sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için, yeterli beslenmenin sürdürülmesine teşvik edilmelidir.