PELVİK KONJESYON SENDROMU
Pelvik konjesyon (toplar damar içinde kan birikmesi, varisler) sendromu 6 aydan uzun süreli kronik pelvik ağrıya, pelvik bölgedeki toplar damar yetersizliğe bağlı gelişmiş pelvik bölgedeki varislerin eşlik ettiği bir hastalıktır. Pelvik bölgedeki bu varisler; kadındaki yumurtalık toplar damarları ve rahim etrafındaki toplar damarlarda olan kaçak ve buna bağlı olan damar genişlemesine bağlı gelişen varislerdir.
"Pelvik” demek kalçamızı da oluşturan leğen kemikleri içinde bulunan tüm yapılardır. Burada kadınlarda rahim, yumurtalık gibi üreme organları da bulunmaktadır. “Konjesyon” demek kanın birikmesi demektir yani toplar damardaki kanın normalde yukarı doğru kalbe gitmesi gerekirken gidememesi ve özellikle rahim etrafında, yumurtalıklar etrafında, kasıklarda birikmesi demektir. “Sendrom” ise birçok nedenden oluşan hastalık anlamındadır. Sonuç olarak pelvik konjesyon sendromu, birçok nedene bağlı olarak gelişebilen, özellikle rahim etrafında oluşan varisler ve toplar damarlar içinde kanın göllenmesi demektir. Yalnızca kadınlarda değil, erkeklerde de olmaktadır. Ama sıklıkla doğurganlık çağındaki kadınlarda görülmektedir.
Hastalarda sıklıkla karında ağrı vardır. Bu ağrı kasıklara vuran, karnın alt bölgesinde daha fazladır. Bu ağrının nedeni toplar damarlarda kan biriktiği için, damarların çapı artmakta ve büyüyen damar etrafındaki sinirlere dokunmakta ve bu da ağrı olarak hissedilmektedir.
Aşağıdaki resimde, pelvik konjesyon sendromunda tedavi için kullandığımız yöntemi anlattığımız makaleyi şimdilik uluslararası otoriteler tarafından 100 kere okunduğu gösterilmiştir.
Pelvik varisler genellikle menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda görülür ve nadiren tedavi edilmesi gerekir. Hastalık sıklıkla 20 ila 40 yaş aralığında ve özellikle doğum sayısı fazla olan kadınlarda gözlenir. Burada öncelikle bilinmesi gereken kadınlardaki pelvik bölgenin yani LEĞEN KEMİĞİNİN içindeki kadının üreme organları ve makat bölgesinin de bulunduğu bölgedir. Buradaki konjesyon yani KAN BİRİKMESİ SENDROMU buradaki toplar damarların genişlemesi ve varisli hal alması anlamındadır. Bu nedenle bu bölgenin toplar damar sistemini ve kanın akış yolunu bilmemiz gerekmektedir. Buradaki kirli kanın yani topla damar içindeki oksijeni düşük kanın “yukarıya” yani kalbe ve akciğere dönmesi gerekmektedir. Bu nedenle buranın KANALİZASYON veya DRENAJ sistemi iyi bilinmelidir. Bu drenaj sistemi 3 yola ayrılır ve kirli kan bu 3 yoldan tekrar kalbe ve akciğere döner:
1- İç iliyak toplar damar (internal iliyak ven)
2- Yumurtalık toplar damarı (over veni)
3- Ana kasık toplar damarı (common femoral ven)
Pelvik bölgedeki kirli kan işte bu 3 damardan geçerek kalbe ve oradan da akciğere geçerek oksijenlenip, temiz kana dönüp tekrar vücuda dağılır. Bu damar arasında da kendileri arasında bağlantı damarları da vardır. Bu nedenle pelvik bölgede olan bir kan birikmesi aynı zamanda KAPALI KAPLAR KANUNU sonucu bacaklara, perineye ve vajinal bölgeye de basıncı yansıtır ve oradaki damarlarda genişleyip VARİSLERE yol açar.
Pelvik venöz reflü (kaçak) gebelik esnasındaki mekanik etkiler ve gebeliğe bağlı pelvik kan akımındaki artış ve gebelik hormonları nedeniyle ciddi oranda artar. Bu hastalığın şikayetleri ve belirtileri arasında ayakta durma veya cinsel ilişki ile alevlenen bel, pelvik ve üst uyluk ağrısı bulunur. Şikayetler genellikle gün sonunda şiddetlenir, ayakta durmak veya ağır bir aktivite ile daha da artar ve yatar pozisyonda azalır. Ağrı 6 aydan uzun süre mevcut olmakla beraber adet öncesi ya da sırasında şiddetlenir.
Şikayetler arasında bulantı, şişkinlik, adet döneminde ağrı, bel ağrısı, sık idrara çıkma görülebilir. Hatta “yumurtalık toplar damar sendromu” olarak adlandırılan durumda oluşan varislerin sidik borusuna bası yapması nedeniyle böbrek tıkanması ağrısı (Kolik) oluşur. Bu hastalıkta en önemli şikayet CİNSEL İLİŞKİ SIRASINDA VEYA SONRASINDA oluşan ağrıdır. Hastalık ilerleyince bacaklarda DERİN VARİSLER oluşturur hatta makat bölesinde BASUR bile oluşturabilir.
Bu hastalık ilk gebelikte nadir gözlenir ama 2. Gebeliğin 5. Aylarında daha da belirgin şeklinde kendini gösterir. Risk gebelik sayısının artması ile artar. Kadınların bu konu hakkında konuşmaktan çekinmesi, dopler ve diğer tanı yöntemlerinin incelemenin ayakta yapılmaması ve genellikle hastalığın başında belirti vermemesi nedeniyle genellikle doktorlar tarafından gözden kaçabilmektedir.
PELVİK KONJESYON SENDROMU TANISI NASIL KONUR?
Pelvik konjesyon sendromu tanısının konulması kronik pelvik ağrının değerlendirilmesi ve sebep olabilecek endometriozis, pelvik enflamatuar hastalık, karın ameliyatı sonrası yapışıklıklar gibi diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle Manyetik rezonans görüntüleme (EMAR), laparoskopi, ultrason ve bilgisayarlı tomografik görüntüleme tekniklerinden yararlanılır.
Ultrasonografi
Ultrasonografi, kolay uygulanabilir ve aynı zamanda kronik pelvik ağrıya sebep olabilen diğer pelvik organ hastalıklarının tanı konabilmesindeki yararlılığı sebebiyle ilk tercih edilecek yöntem olmalıdır. Hastanın muayene edildiği kliniğe bağlı olarak vajinal yoldan ya da karın bölgesinden ultrason yapılmaktadır. Şikayetleri sebebiyle kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından değerlendirilen bir hastaya vajinal ultrason önerilirken, damar cerrahı tarafından değerlendirilen hastaya karından yapılan ultrason öncelikli önerilebilmektedir.
HASTANIN ŞİKAYETLERİ NELERDİR?
Pelvik konjesyon sendromu şikayetleri çok geniş bir yelpazede karşımıza çıksa da en çok kronik pelvik ağrı ile hastalar karşımıza gelir. Kronik pelvik ağrı dünyadaki kadınların %40’ında yaşamlarının bir kısmında ortaya çıkmakta yani milyonlarca kadını etkilemekte ve jinekoloğa başvuru nedenlerinin %10-15’i oluşturmaktadır. Buna rağmen pelvik venöz konjesyonu olan birçok kadında şikayet bulunmazken farklı bir nedenle görüntüleme yapılan kadınların %47 si kadarında pelvik varislerde artış saptanmıştır. Bazı kadınlarda ağrı olurken bazılarında ağrı olmamasının nedeni aydınlatılamamıştır.
Genellikle üreme çağındaki çok doğum yapan kadınlarda görülür. Şikayetler arasında altı aydan uzun süren ağrı ve bu ağrının uzun süreli ayakta durmakla artması ve yatar pozisyonda azalması, adet sancısı, vajinal beyaz akıntı, cinsel ilişki sırasında ağrı, anormal vajinal kanama, kronik yorgunluk, hassas barsak sendromu ile artan iki taraflı karnın alt kısmı ve sırt ağrısını içerir. Bu şikayetler ile beraber cinsel ilişki sonrası ağrı olması pelvik konjesyon sendromu için tanı koydurucudur. Pelvik konjesyonda ağrı genellikle yumurtlama ile başlar ve adet sonuna kadar devam eder. Rahim genellikle iridir ve yumurtalıklarda çok sayıda fonksiyonel kist vardır.
Bu hastalığa tanı koymak zordur, önemli olan doktorun bu konudaki tecrübesidir. Basit bir karın ağrısı diye de düşünülüp uzun süre teşhis edilemeyen hastalar vardır. Bu nedenle bazı yerlerde ise bu hastalığa “kadınların gizli hastalığı” bile denir. Bu nedenle bazen bu hastalar yıllarca şikayetlerini yaşarlar. Bu şikayetler öyle basit de değildir, bazen “bıçak batar” gibi, bazen “sancı” şeklinde bazen “gaz” gibi olur ve kasıklara da vurur. Ayrıca vajinal bölgede de ağrı ve sancılar olur ve bu sancı özellikle cinsel birleşme sırasında iyice artar. Bu yüzden kadınlar cinsel ilişkiye girmek istemezler ve aile düzenlerinde de bozukluklar olabilmektedir. Hastaların ağrı ve sancıları adet dönemiyle biraz da olsa şiddetlenebilir. Hastalarda bu ağrı ve sancının yanında karnın alt bölgesi ve kasıklarda dolgunluk hissi de mevcuttur. İlerleyen dönemde vulva, vajen ve kasıklarda da varisler gözle görülmeye başlarlar. Bazen de bu varisler karın alt bölgesi hatta göbek deliğinin etrafında bile gözlenebilirler. Bu hastaların gebelik döneminde sıkıntı çok artar ve zaten bir önceki gebelik dönemleri ve doğum işlemleri de normalden daha zor geçmiştir. Hastalarda ayrıca mesane yani sidik torbasına olan uyarılarla sık idrara çıkma şikayeti de olur. Bazen bu idrar yapmaları bile sancılı olur ve tuvaletten tam boşalmadan bile çıktıkları görülmüştür. Bazen ise idrarın rengi kızarır ve idrardan kan da gelir.
Bu hastalar dahiliye, gastroenteroloji, kadın doğum, üroloji, nöroloji ve fizik tedavi bölümlerine giderler ama bir çözüm alamazlar çünkü bu hastalık teşhisi akla gelmeyebilir çünkü bu hastalık başka hastalıklarla karışabilir. Bu hastalıklar: Endometriozis, kronik pelvik inflamatuar hastalık, kronik veya sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, irritabl bağırsak hastalığı, divertikülit gibi.
Bu durumda çok iyi bir ULTRASON ve DOPLER yapılmalıdır. Dopler AYAKTA yapılmalıdır çünkü damar hastalıkları ayakta ve yürürken ortaya çıkar. YATARAK DOPLER yapılması YANLIŞTIR! Hastaya YANLIŞ olarak NORMAL denir. Bu da ZAMAN KAYBINA neden olur ve hastalık ARTAR. Dopler sırasında kadınlarda rahim, yumurtalıklar, idrar kesesi çevresinde, barsaklar, vajen etrafında ve hatta vulva ve kasıklarda yoğun damarlar ve varisler görülürken, erkek hastalarda barsaklar, idrar kesesi, kasıklar ve penis bölgesinde yaygın varisler ve damar yoğunlukları görülür. Bu durumda hastaya PELVİK KONJESYON SENDROMU tanısı konur.
Tedavi için hasta hastaneye yatırılır ve anjiografi odasına alınır. Kasık bölgesi uyuşturulur ve oradan iğne ile kasık toplar damarı bulunur. Kasıktaki iğnenin içinden kateter denen tıbbi, çok ince borucuklarla kasık toplar damarından yukarıya doğru gidilir. Kasıkların sağ veya sol olması fark etmez. Yukarı doğru giden kateter sol ve sağ böbrek toplar damarı ve altındaki inferior vena cava (ana alt toplar damar) duvarlarını yoklar ve oralardan aşağı açılan GEREKSİZ TOPLAR DAMAR (lar) bulunur ve içerisi EMBOLİZASYON için gerekli maddeler ile doldurularak gereksiz ve şikayete yol açan toplar damarlar tıkanır. Embolizasyon için hangi maddeleri kullandığımızı görmek için TIKLAYINIZ.
İşlem hastadaki fazla damarların sayısına göre değişmekle birlikte yarım saatten 2 saate kadar zaman içinde bitirilir. Hasta yalnızca 1 gece hastanede yatar ve ertesi gün normal hayatına kaldığı yerden devam eder.
Aşağıda yaptığımız gereksiz damar tıkama işlemini resimlerle anlatıyoruz: Pelvik konjesyon sendromu olan kadın hastamıza sağ kasıktan, kasık toplar damarı (femoral ven) içine iğne ile girdik ve iğnenin içinden çok ince bir kateter yerleştirdik. Kateteri toplar damar içinden geçirerek alt ana toplar damar (vena cava inferior) içinden sol böbrek toplar damarına (renal ven) soktuk. Alttaki resimde gösterildiği gibi, kırmızı okla gösterilen alt ana toplar damarının içinde olan kateter, mavi ok ile gösterilen ise sol böbrek toplar damarı.
Alttaki resimde kateter, sol böbrek toplar damarı içinden FAZLADAN oluşmuş ve rahim etrafını sarmış toplar damarlar ve varislerin oluşumuna neden olan damarın içine sokuldu (yeşil renkli ok). Onun altındaki resimde de kateter içinden verilen boyanın fazla damar oluşumunu ve varislerin gösterilmesi mevcut (kırmızı ok).
Yukarıdaki resimde fazla olan damarları kapatmak ve tıkamak için KOİL denilen maddenin damar içine yerleşimi görülmektedir (mor renkli ok). Alttaki resimde ise kateter bu sefer alt ana toplar damarın sağ tarafında bulunan fazla olan toplar damara yerleştiriliyor. Kırmızı ok kateteri, mavi ok ise sağ taraftaki gereksiz toplar damarı göstermektedir. Altındaki resimler de üstteki resimler gibi varis oluşturan damarların nasıl tıkandığını göstermektedir.
Aşağıdaki videoda da pelvik konjesyon sendromunda tedavi için yaptığımız embolizasyon görünmektedir. Yaklaşık 1 saat süren operasyon sonucunda hasta şifa ile taburcu edildi. 1 ay sonraki kontrolde hastanın şikayetleri tamamen geçti.