GEBELİK DÖNEMİNDE OLUŞAN TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI VE DVT
Gebelik ve hamilelik damarlarda varis ve pıhtı oluşumu için riskli bir dönemdir. Çünkü vücut, doğum sırasında kanama riskini azaltmak için kandaki pıhtılaşmayı artıran ürünleri artırır. Bu tamamen doğal bir cevaptır. Fakat bu durum hamilede bazen damar içinde istenmeyen pıhtılaşmaların oluşumuna yol açar ve de bazen annenin ve/veya bebeğin ölümüyle sonuçlanır. Gebelik döneminde akciğer embolisi yani akciğer damarlarındaki pıhtı, gebelik esnasındaki anne ölümlerinin en sık 2. Sebebidir ve anne ölümlerinin %12-15'idir.
Damar pıhtılaşmasıyla ilgili hastalıklar gebeliğin herhangi bir döneminde ortaya çıkabileceği gibi gebeliğin sonlarına doğru bir artış gösterir. Ayrıca doğum sonrası da ortaya çıkabilir. Doğum sonrası görülen damar pıhtılaşmalarının %55'i doğum sonrası ilk 3 gün içinde görülür. Fakat doğum sonrası ilk 4 hafta boyunca da ortaya çıkabilir.
Peki, niye olur bu akciğer embolisi?
Derin venöz tromboz nedeniyle olur, yani bacak toplar damarlarında iç varis vardır ve zaten kan dolaşımı yavaşlamıştır ve bir de bu duruma gebelik eklenince bacak damarlarında tıkanıklık olur. Eğer erken dönemde tespit edilip yeterli bir süre kan sulandırıcı alabilirse, akciğer embolisi riski azaltılmış olur. Ama tedavi edilmez ise %24 oranında akciğer embolisi gelişir, bu durumda ölüm riski %15 dir. Eğer tedavi alırsa akciğer emboli riski %4 e, ölüm oranı da %1'in altına düşer.
Gebelikte oluşan toplardamar tıkanıklığı nasıl anlaşılır?
Hastalığın tanınmasında en önemli durum gebenin şikayetleri ve doktorun tespit edeceği bulgulardır. Neler olabilir bunlar?
- Tek bacakta ağrı, hassasiyet, şişlik
- Bacakta artan kılcal damarlar, damar şişlikleri, varisler
- Bacakta selülit, hassasiyet, kızarıklık
- Bacak baldır kasında gerginlik
Ayrıca hastaya testler de yapılmalıdır:
- Pletismografi: Bu testte hastanın baldırına elektrotlar bağlanır ve toplardamarda oluşan değişiklikler ölçülür. Radyasyon yoktur, hamilelikte yapılabilir.
- Renkli Dopler Ultrason. Radyasyon yoktur, hamilelikte yapılabilir.
- Venografi: Radyasyonu vardır. İşlem yapılırken gebenin karnı korunur ama yine de bebek radyasyona maruz kalır ama tolere edilebilir.
Eğer gebe doktora geç dönemde gelmişse ve akciğer embolisi olmuşsa şikayetler artar:
- Nefes darlığı, hızlı soluk alıp verme, göğüs ağrısı, öksürük, panik atak, çarpıntı
Ayrıca testler de değişir:
- EKG, akciğer grafisi, atardamardan alınan kan gazları,
- Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: Radyasyon içerir
- Akciğer damar anjiografisi: Radyasyon içerir
Gebelikte DVT geçiren hastanın tedavisi:
DVT tedavisi için hasta yatarken bacağının altına bir yükseklik konması istenir. Böylece bacak seviyesi kalp seviyesinin üstüne çıktığı için kanın bacaktan kalbe dönüşü kolaylaşmış olur. Fakat doğru bilinen yanlışlardan biri de hastanın devamlı yatması olayıdır. Bunun tam tersi hasta hareketli olmalı ve yürümelidir. Eğer hasta yatarsa pıhtı daha da artar. Bu nedenle hasta devamlı yürümeli ve bacak kaslarını güçlendirmelidir. Yalnızca yatacağı zaman bacaklarının altına yastık koyup, bacağı kalp seviyesinin üstünde tutmalıdır.
Kabızlık varsa mutlaka düzeltilmeli, hastanın ıkınması pıhtı oluşumunu artıracağı unutulmamalıdır.
Ayrıca hasta özellikle diz altı varis çorabı kullanmalıdır.
Hasta doktorun önereceği doz ve miktarda kan sulandırıcı almalıdır ve bu genellikle cilt altı yapılan iğneler şeklindedir.
Eğer akciğer embolisi de gelişmiş ise, gebe mutlaka hastaneye yatırılmalı ve oksijen tedavisine başlanmalıdır. Annenin kanında oksijen basıncı mutlaka 70 mmHg nın üzerinde tutulmalıdır. Eğer akciğerde ödem de gelişmiş ise bu sefer pozitif basınçlı oksijen verilmelidir. Hastada panik ve/veya ölüm korkusu varsa morfin kullanılabilir.
Peki, kan sulandırıcılar nelerdir ve nasıl kullanılmalıdır?
Heparin: Yapısı büyük moleküllerden oluştuğu için ve ayrıca negatif yüklü olduğu için plesentayı geçmez yani anne alırken bebeğe geçmez, doğum sonrasında da anne sütüne geçmez. Bu yüzden güvenlidir. Ağızdan kullanılamaz. Damardan veya cilt altından kullanılır. Kas içine verilmesi önerilmez çünkü kas içinde hematom denen kan toplanması yapabilir. Kan düzeyinin etkili olması için bazı kan testleri ile sürekli kontrol edilir. En yaygın test: aPTT dir ve normal değerinin 1,5-2 katı arasında tutulur. Tedavinin başladığı dönemde 4-6 saatte bir bu test tekrarlanır. Hastanın şikayetleri kaybolana kadar tedavi devam eder ve sonra cilt altı düşük doz heparin formlarına geçilir. Doğum sonrası 6. Haftaya kadar tedaviye devam edilir.
Direkt pıhtıyı eriten ilaçlar: streptokinaz, ürokinaz, doku plazminojen aktivatörleri gibi isimler alırlar ve direkt olarak damar içindeki pıhtıyı eritir. Bu ilaçların gebede kullanılması sakıncalıdır ama eğer hayati risk var ve bunlar kullanılacaksa dikkatlice kullanılabilirler, çünkü bu ilaçlar hem anne hem de bebekte kanamaya yol açabilirler.
Ağızdan alınan kan sulandırıcılar: Warfarin ve yeni çıkan ilaçları içerirler. Anneden bebeğe geçerler ve bebekte kanama yaparlar. Ayrıca hamileliğin ilk üç ayında kullanılırsa bebekte kemik ve burun defektleri, sinir sistemi sorunları, göz gelişiminde sorunlar ve gelişim bozuklukları yapar.
DERİN VEN TROMBOZU SIKLIĞI NEDİR?
Her yıl populasyonun ‰3'ü pulmoner emboli nedeniyle göğüs semptomlarından şikayet etmekte ve derin ven trombozu (DVT) prevalansının Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 2 milyon kişi olduğu tahmin edilmektedir. Bu kişilerin %30-50'sinde aynı anda pulmoner emboli (PE) bulunmakta ve %10'u semptomların ortaya çıkışı ile ilk saatlerde ölmektedir. Amerika'da PE trafik kazalarından daha fazla ölüme neden olmaktadır ve sayısı 1993'de 43.536'dır. Takip eden dönemde iliofemoral venöz trombozlu hastaların %50'sinde post-trombotik sendrom gelişir. İspatlanmış PE'li hastaların %70'inde bacak venlerinde gösterilebilen DVT vardır ve DVT'li hastaların %50'sinde sessiz PE bulunur. DVT ve PE aralarındaki ilişki nedeniyle bileşik bir medikal durum olarak ele alınmalıdır. Tanı ve proflaksi yöntemlerinin gelişmesi ile venöz tromboembolik (VTE) hastalık üzerine olumlu gelişmeler elde edilmiştir.
DERİN VEN TROMBOZUNDAN KORUNMA
Venöz tromboz en sık alt ekstremite derin venlerinde görülür. Venöz tromboemboli; post trombotik sendrom, pulmoner emboli ve pulmoner hipertansiyona bağlı ciddi morbidite ve ölüme kadar yol açabilir. VTE de semptom ve bulgular, venöz akımın duraklaması, damar duvarı ve çevre dokuda enflamasyon ve pulmoner dolaşıma emboli atılması sonucu gelişir. VTE'nin yıllık insidansı genel popülasyon içerisinde 100.000 de 69-139 arasındadır. Amerika birleşik devletlerinde hastanede yatan hastalarda bu nedenden dolayı yaklaşık olarak her yıl 250.000 kişi kaybedilmektedir. VTE çeşitli profilaksi yöntemleri ile önlenebilir bir durumdur. Bu makalemizde cerrahi ve medikal hasta grubunda venöz tromboemboli için risk faktörleri, görülme oranları ve profilakside kullanılan yöntemler anlatılacaktır.
DERİN VEN TROMBOZUNDA HASTANIN ŞİKAYETLERİ NEDİR?
En sık karşılaşılan damar hastalıklarından biri olan derin ven trombozunun (DVT) oluşumunda kan akımında durgunluk, damar duvarı bozulması ve pıhtılaşmada artış suçlanmaktadır. En önemli DVT şikayetleri bacakta ağrı, şişlik ve hassasiyettir. Hiçbir semptom veya muayene bulgusu bu hastalığa spesifik olmadığından, DVT'unun ayırtedici tanısı çok kolay değildir. Doğru tanı konamaz ve doğru tedavi uygulanamaz ise; pulmoner emboliye sebep olarak mortaliteye, post-trombotik sendrom ve venöz ülsere sebep olarak önemli morbiditeye yol açar.
DERİN VEN TROMBOZU HASTASINDA KAN TESTLERİ GEREKLİ MİDİR?
Klinik belirti ve bulguların tanıyı koymada yetersiz kaldığı venöz trombozda, laboratuar testleri görüntüleme yöntemleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Laboratuar yöntemlerindeki gelişmeler hemostazdan sorumlu birçok proteinin tanımlanmasını sağlamış ve bunun sonucunda da venöz tromboz ve bu protein yapılardaki anormallikler arasında bağlantı kurabilmiştir. Laboratuar testleri tek bir tromboz atağında veya ailede tromboz öyküsü olduğunda venöz trombozla ilişkili konjenital veya kazanılmış defektin tanısını koymada önemlidir. Günümüzde istenen testlerinin hastanın tedavisini planlamada kullanılabilirliği çok önemlidir. Yaşam boyu antikoagulan kullanılabilecek bazı hastalar olabileceği gibi, venöz tromboz hastalarının ve aile bireylerinin oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisine başlanmadan önce de test edilmeleri gerekebilir.