https://www.ahmetakgul.com.tr/ Prof. Dr. Ahmet Akgül - Gebelikte oluşan şeker hastalığında beslenme

 Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), tanısı ilk kez gebelikte konulan, herhangi bir düzeydeki kan şekerinde dengesizlik olarak tanımlanmaktadır. Bu geniş tanım hamilelik öncesi tanı almamış diyabeti olan, insülin kullanan veya insülin kullanmayıp sadece beslenme tedavisi alan, diyabetin doğum sonrasında da kalıcı olduğu tüm bireyleri kapsamaktadır.

GDM tüm gebeliklerin yaklaşık olarak % 7'sinde görülmekte ve yıllık olarak 200.000'den fazla vakaya neden olmaktadır. Görülme sıklığı çalışılan popülasyona ve kullanılan tanı kriterine göre % 1-14 arasında değişmektedir. Ayrıca diyabet görülen gebeliklerin % 90'ının GDM olduğu belirtilmektedir.

Risk Faktörleri

GDM gelişme riskini arttıran değiştirilebilir risk faktörlerinin belirlenmesi, önlem için gerekli klinik stratejilerin belirlenmesi açısından önemlidir.

GDM'nin kötü sonuçları

            Gebelikte görülen diyabet hem anne hem de çocuk için ciddi kötü sonuçlar doğurmaktadır. Doğumdaki temel riskler daha çok bebek üzerinedir. GDM ile ilişkili bebekte oluşabilecek hastalıklar: makrozomi,  hipoglisemi, ölüm, doğumsal yapı bozuklukları, bilüribin yüksekliği, kan hücrelerinin fazlalığı, kalsiyum eksikliği ve zorlu solunum hastalığıdır; anneye ait kötü sonuçlar ise; hipertansiyon, preeklemsi ve sezaryen doğum riskinde artıştır.

            Uzun vadede ise GDM'li annenin çocuğunda obezite, şeker hastalığı ve diyabet riski artmaktadır. Anne açısından bakıldığında ise GDM, tip II DM gelişimi için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. GDM görülen bireylerde ilerleyen yıllarda diyabet gelişme oranı % 3 - 70 arasında olduğu belirtilmiştir.

GDM'nin Oluşum Mekanizması

            Gebelik, insulin direnci ile karakterize şeker hastalığı riski içeren bir durumdur. Genellikle gebeliğin 2. üç ayında gerçekleşen bu insulin direnci  bebeğin şeker ihtiyacını karşılamak üzere gerçekleşen normal bir durumdur. Tüm gebelerde aynı düzeyde gerçekleşen normal insülin direncine rağmen, gebelerin yalnızca bir kısmında GDM gelişmesi kronik insülin direnci olan bireylerde gebelikte oluşan insülin direncinin sadece bir ek olduğunu ve bu nedenle GDM geliştiğini düşündürmektedir.

            GDM'nin oluşum mekanizması temel olarak insülin direnci, insülin duyarlılığında bozulma ve pankreas beta hücre fonksiyonlarında değişiklikler gibi kötü süreçler sonucu ortaya çıkan karbonhidrat bozukluğudur. İnsülin direncine katkıda bulunan diğer bir faktör gebeliğe eşlik eden hormon değişiklikleridir. İnsülin direncinin doğumdan hemen sonra hızla normale dönmesi plasental hormonların insülin direncinde önemli rol oynadıklarını göstermektedir.

GDM'nin Tarama ve Tanısı

            Yıllardan beri süregelen araştırmalara rağmen GDM'nin taramasına yönelik tek bir yöntem üzerinde görüş birliğine varılamamıştır. GDM'nin tanısında tek aşamalı ve iki aşamalı olmak üzere iki farklı yaklaşım kullanılmaktadır.

1. ‘Tek aşamalı yaklaşım' 75 g OGTT (ağızdan glikoz tolerans tesi)

2. ‘İki aşamalı yaklaşım' 50 g takiben pozitif durumda 100 g OGTT

1. Tek aşamalı tanı yaklaşımı: 24-28. haftalarda 75 g glikozlu, 2 saatlik Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT)'ni kapsamaktadır. 

2. İki aşamalı tanı yaklaşımı:

-50 g glikozlu tarama testi: Gebeliğin 24-28. haftalarında herhangi bir zamanda 50 g glikozlu sıvı verildikten sonra 1. saat plazma glikoz (PG)'unun 140 mg/dl üzerinde olması diyabet açısından risk olduğu anlamına gelir. Bu nedenle ileri bir testin (75 g veya 100 g glikozlu OGTT) yapılması önerilir.

-OGTT: 50 g glikozlu tarama testinin pozitif olması, tanıyı kesinleştirmek için 100 g glikozlu 3 saatlik OGTT veya 75 g glikoz ile 2 saatlik OGTT yapılmalıdır. Her iki testte de en az iki değerin normal sınırı aşması GDM tanısı için yeterlidir.

GDM'nin Tedavisi      

          Tedavi bireysel tıbbi beslenme tedavisi (TBT), kan glikoz takibi [Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG)], egzersiz ve gerektiğinde insülin tedavisini içermektedir.

Glikoz takibi

           Kandan alınan ölçümler ile kan şeker düzeyi  açlıkta <96 mg/dl, yemeğe başladıktan sonraki 1. saatte <140 mg/dl, 2. Saatte <120 mg/dl olması yönündedir. 

Tıbbi beslenme tedavisi

            GDM'li bireylerde tıbbi beslenme tedavisi, kan glikoz düzeylerinin kontrol edilmesinde en temel müdahaledir ve bu nedenle tedavinin temelini oluşturur.  GDM tanısı konduğu andan itibaren 48 saat içerinde beslenme danışmanlığı önerilmesi ve yönlendirmeyi takip eden 1 hafta içerisinde de ilk diyetisyen görüşmesinin yapılması gerektiği belirtilmekte ve toplam 3 kez diyetisyen görüşmesi önerilmektedir.

            GDM'nin TBT'sinde temel amaç hem anne hem de bebek gelişimini sağlayacak gerekli enerjinin ve ağırlık artışının sağlanması, kan şeker düzeyinin normal düzeyde sağlanması ve ketozisin önlenmesidir.

Ağırlık kazanımı ve enerji gereksinimi

            GDM'li bireylerin ağırlık kazanımı ile ilgili ayrıca bir öneri geliştirilmemiş olmakla birlikte sağlıklı gebeler için yapılan önerilerin takip edilmesinde de bir sakınca olmadığı düşünülmektedir. Bebek doğum ağırlığı ile annenin gebeliğe başlangıç vücut kütle indeksi (VKİ) arasında güçlü bir ilişki olduğu bilinmektedir. Bu nedenle ağırlık kazanımı önerileri de buna göre belirlenmiştir. 

            Enerji gereksinimi her üç ayda farklıdır. İlk trimester süresince gebe bir kadının enerji ihtiyacı gebe olmayan bir kadınla aynıdır. Ancak ikinci ve üçüncü trimesterde bu gereksinim artmaktadır. Gebelikte Tahmini Enerji Gereksinimi [Estimated Energy Requirement (EER)] hesaplamaları aşağıdaki gibidir;

EER 1.Trimester= Yetişkin EER + 0 kcal

EER 2.Trimester = Yetişkin EER + 160 kcal (8 kcal/hafta x 20 hafta) + 180 kcal

EER 3.Trimester = Yetişkin EER + 272 kcal (8 kcal/hafta x 34 hafta) + 180 kcal.

            Bu hesaplamalar normal ağırlıktaki gebeler için uygundur ancak hafif şişman ve obez bireylerde düzeltilmiş vücut ağırlığı üzerinden hesaplama yapılması ve ikinci ve üçüncü trimester için 150-300 kcal ek yapılması önerilmektedir. Aslında gerçekteki enerji alımı bireyler arasında değişikenlikler göstermektedir bu nedenle buradaki enerji hesaplamaları bir kural gibi değil, bir rehber olarak kullanılmalıdır. 

Karbonhidratlar ve Şekerler

            Karbonhidratlar yemek sonrası kan glikoz düzeylerini etkileyen en temel besin öğesidir. Bu nedenle, karbonhidrat takibi kan şekeri kontrolün sağlanmasında en önemli strateji olarak karşımıza çıkmaktadır.

            GDM'li birey için ideal karbonhidrat miktarı bilinmemektedir ancak, karbonhidrat alımı için önerilen AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Range) aralığının alt sınırında (%45) olması önerilmektedir. Toplam karbonhidrat alımı klinik ölçütlere (açlık, plazma glikoz düzeyleri, ağırlık kazanımı, keton düzeyleri) göre belirlenebilmektedir ancak, hiçbir koşulda gebeler için belirlenmiş  olan 175 g'ın altına düşülmemelidir. Bu miktardaki karbonhidrat lipit türevi yakıtlardan bağımsız olarak annenin beyni için gerekli glikoz kaynağının yanı sıra bebeğin beyni için gerekli yakıtı (~33 g/gün) sağlar.

            Karbonhidrat miktarı kadar öğünlere dağılımı da önemlidir. Yüksek kortizol seviyeleri nedeniyle sabahları karbonhidrat toleransı daha düşük olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle yemek sonrası kan glikoz düzeylerinin en zor yönetildiği öğün de kahvaltı öğünüdür. Kahvaltı sonrası hipergliseminin önlenmesi için  karbonhidrat alımını 15-45 g aralığında sınırlanması önerilmektedir. Genellikle en iyi glikoz yanıtının toplam karbonhidrat miktarının 3 ana 2-4 ara öğüne bölünerek verilmesi halinde sağlandığı belirtilmektedir. Ancak sonrasında ana ve ara öğünlerdeki karbonhidrat oranlarının bireyin beslenme gereksinimlerine ve kan glikoz gözlemlerine bakılarak bireyselleştirilmesi gerektiğini belirtmektedir.

             Protein

            Gebelikte maternal ve fetal dokuların sentezinin desteklenmesi için ek bir protein gereksinimi vardır. Bu gereksinimler gebelik süresince artar ve üçüncü üç ayda maksimum düzeye ulaşır. Bu gereksinmenin karşılanması için DRI önerisi tüm yaş gruplardaki gebelerde 1.1 g/kg/gün veya ek 25 g olarak belirtilmektedir. Ancak burada belirtilen protein alım önerisi, tüm gebeler için geçerlidir ve GDM'li gebeliklerdeki protein alımı konusundaki araştırmalar sınırlıdır.

Yağlar

            Yağlar, vücuttaki en temel enerji kaynağıdır ve yağda çözünen vitamin ve karotenoidlerin emilimini sağlarlar. Toplam yağ  günlük enerjinin % 20-35'idir. Doymuş ve tekli doymamış yağ asitleri vücutta sentezlenebilir ancak, çoklu doymamış yağ asitleri sentezlenemediğinden hem anne hem de bebeğin gereksiniminin karşılanması için alımı zorunludur. Buna göre omega-6 yağ asitleri 13 g/gün ve omega-3 yağ asitleri 1.4 g/gün olmalıdır. Ayrıca, yağlar için verilen pay içerisinde doymuş yağ alımı, toplam enerjinin % 10'unu geçmemeli, trans yağlar mümkün olabildiğince azaltılmalıdır.

Mikro besin öğeleri

             Gebelik döneminde özellikle kalsiyum, demir, folat, D vitamini ve magnezyumun yeterli alımı önemlidir.

Egzersiz

            Düzenli fiziksel aktivite açlık ve postprandiyal plazma glikoz konsantrasyonlarını düşürdüğü ve annenin kan şekeri düzeltilmesinde yardımcı olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle, egzersiz yapmasına engel olmayan bireylere 30 dk/gün olarak fiziksel aktivite yapması önerilmektedir.

İnsülin

           Hedeflenen kan glikoz değerlerinin tek başına  sağlanamadığı veya aşırı bebek büyümenin gerçekleştiği durumlarda ek ilaç tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu tip durumlarda insülin tedavisi en sık kullanılan yöntemdir.

 

      

Yasal Uyarı

Bu sitenin içeriği ziyaretçilerini bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup sağlıkla ilgili konularda tıbbi teşhis, tedavi veya reçete bilgisi özelliği taşımaz. Site, sağlıkla ilgili tüm konularda en doğru bilginin hastayı muayene eden doktorundan öğrenilebileceğini savunur. Sitedeki bilgiler bu amaçla kullanılmamalıdır. Bu bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılmasından doğabilecek mağduriyetlerden bu site sorumlu tutulamaz.Bu sitedeki bilgileri kopyalama, nakletme veya diğer kullanımlar kesinlikle yasaktır. Web sitesindeki bilgilerin kullanımı 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu hükümlerine ve site sahibinin iznine bağlıdır. Tüm kullanıcılar yukarıda belirtilen yasal uyarıyı tamamen ve çekincesiz olarak kabul etmiş sayılırlar.