ENDOVENOZ LAZER ABLASYONDA KULLANILAN 1470 VE 980 NANOMETRE DALGA BOYLARININ YAN ETKİ VE REKANALİZASYON AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI
THE COMPARISON OF 1470 AND 980 NANOMETER WAVE-LENGHTS USED IN ENDOVENOUS LASER ABLATION IN REGARD TO SIDE EFFECTS AND RECANALIZATION
Ali Aycan Kavala1*, Emrah Şişli2, Saygın Türkyılmaz1 , Yusuf Kuserli3, Koray Aykut4, İbrahim Gürkan Kömürcü1, Ebru Bal Polat1, Vedat Bakuy1, Emrah Ereren1, Ahmet Akgül1
ÖZET
Giriş: Kronik venöz yetmezlik, yüksek prevelansa sahip, maliyeti yüksek, belirgin işgücü kaybına neden olan ve olguların yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. Endovenöz lazer ablasyon (EVLA), vena safena magna (VSM) yetmezliğinin tedavisinde son günlerde önem kazanmıştır. EVLA'da kullanılan farklı dalga boylarının etkinliği ve yan etki profili, üzerinde durulan bir konudur. Bu çalışmanın amacı, 980 ve 1470nm dalga boylarında uygulanan EVLA'nın etkinliği ve yan etki profilinin değerlendirilmesidir.
Materyal ve Metod: VSM'da grade 4 yetmezliği olup derin venöz ve perforan venöz yetmezliği olmayan toplam 86 olgu (26 erkek, 60 kadın), çalışma grubunu oluşturmaktadır. Olgular, grup 1'de 980nm çıplak-uçlu kateter, grup2'de ise 1470nm radiyal uçlu kateter uygulananlar olarak iki gruba randomize edilmiştir. Olguların işlem öncesi proksimal ve distal VSM çapı, işlem sonrası birinci, dördüncü ve altıncı haftada işleme bağlı komplikasyon oranları ile birlikte rekanalizasyon oranları değerlendirilmiştir. P değeri 0.05'in altında olan sınama sonuçları istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Sonuçlar: Kırkdört olgudan oluşan grup1'in VSM proksimal ve distal çapları sırası ile 6.4±0.87mm ve 5.8±0.71mm iken 42 olgudan oluşan grup 2'nin VSM proksimal ve distal çapları sırası ile 6.7±1.72mm ve 5.9±0.62mm idi. 1. hafta sonunda, grup 1'de hiperemi (p<0.001) ve bül oluşumu (p=0.03) daha sık saptanmıştır. 4. hafta sonunda ise grup 1'de hiperpigmentasyon'un daha sık olduğu (p=0.005) görülmüştür. 6. hafta sonunda, rekanalizasyonun grup 2'de daha seyrek olduğu, ancak istatistiksel olarak fark yaratmadığı saptanmıştır (p=0.058). 6. hafta sonunda derin ven trombozu gelişimi açısından iki grup (grup 1'de %13.6, grup 2'de %2.4) arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.110).
Tartışma: 1470nm dalga boylu radiyal-uçlu kateter kullanılması daha yüksek etkinliği ve daha az istenmeyen yan etki profilini birlikte sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Kateter ablasyonu; Lazer koagülasyon; venöz yetmezlik
ABSTRACT
Introduction: Chronic venous insufficiency, which has a high prevalence rates with high expense, is an important health problem leading to an apparent decline in work-power and quality of life. Endovenous Laser Ablation (EVLA) currently gains importance in the treatment of insufficient vena saphena magna (VSM). The efficiency and adverse effects of EVLA with diverse wave-lengths are emphasized. The aim of this article is to determine the efficiency and adverse effects of EVLA with 980nm and 1470nm wave-lengths.
Material and Methods: A total of 86 cases with grade 4 insufficient VSM lack of deep and perforating vein insufficiency include the study population. The study group is randomized into two groups; group 1 with 980nm bared-fiber and group 2 with 1470nm radial-fiber catheter. The proximal and distal diameter of VSM before intervention and the rates of adverse effects and recanalization in the first, fourth and sixth week after intervention was determined. A p value of less than 0.05 was admitted as significant.
Results: While the diameter of proximal and distal VSM in group 1, including 44 cases, were in sequential, 6.4±0.87mm and 5.8±0.71mm, they were 6.7±1.72mm and 5.9±0.62mm in group 2 which includes 42 cases. At the end of the first week, the rate of hyperemia (p<0.001) and bul formation (p=0.03) were higher in group 1. At the end of the fourth week, the rate of hyperpigmentation (p=0.005) was higher in group 1. At the end of the sixth week, while the recanalization rate was lower in group 2 (p=0.058), there was no significant difference. The cumulative rate of the development of deep vein thrombosis between groups (13.6% in group 1, 2.4% in group 2) did not show difference (p=0.110).
Conclusion: The radial-fiber EVLA catheter with 1470nm wave-length provides both higher efficiency and lower adverse effect.
Key words: Catheter Ablation; Laser Coagulation; Venous Insufficiency
Giriş
Kronik venöz yetersizlik; yüksek görülme oranı, tanı ve tedavi maliyeti, belirgin işgücü kaybı ve hastanın yaşam kalitesi üzerine yaptığı olumsuz etkilerle, epidemiyolojik ve sosyoekonomik olarak önemli bir sağlık sorunudur.
Kronik venöz yetersizlikte temel sorun venöz hipertansiyondur. Kronik venöz yetersizlikte ağrı, bacaklarda ağırlık hissi, yüzeyel tromboflebit, hiperpigmentasyon, lipodermoskleroz, beyaz atrofi ve ülser oluşumu cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturan semptom ve bulgular olup cerrahi tedavi yönteminin seçiminin hastaya göre karar verilmesi gerekmektedir.1,2 Sadece yetmezlik bulunan vena safena magna'nın (VSM ) klasik tedavi stratejisi ise VSM'nın safenofemoral bileşkede yüksek ligasyon ve diz üstü strippingi'dir. Venöz yetersizlik tedavisinde cerrahinin neden olacağı riskleri azaltmak için yapılan girişimler minimal invaziv endovenöz gelişmelerin ortaya çıkmasında önemli role sahiptir.
Yakın dönemde üretilen 360º ışın yayabilen radial-uçlu lazer kateterleri üretilmiştir. Bu kateter de ven duvarında homojen bir ablasyon sağlayabilmek için fiberin optik aksı düzeyinde ışıma gerçekleştirmektedir. Fiberin uç kısmı aynadan eritilmiş bir cam ile korumaya alınmıştır. Kateter bu sayede ışığı 360º yansıtabilme özelliği kazanmaktadır. Bu nedenle bu kateterin ven perforasyon riski daha azdır.3
Çıplak-uçlu lazer fiberlerin uçları sivridir. Bu nedenle safenofemoral bileşkeye ulaştırılmak için ayrı bir kılıf içinde ilerletilmeleri gerekmektedir. Ayrıca safenofemoral bileşkede işlem öncesi yerleştirilmesi sırasında ileri geri hareketler sırasında, daha ablasyona başlamadan önce safen veni delerek işlem öncesinde hematom gelişimine neden olabilmektedir.3 Radiyal lazer fiberi ise künt ve yuvarlak uçludur. Bu nedenle safenofemoral bileşkeye kadar ayrı bir kılıf içinden ilerletilmesine gerek yoktur. Ucunun bu özelliği sayesinde damar perforasyonu riski yoktur.
Biz de bu bilgiler ışığında, kliniğimizde endovenöz lazer tedavisinde uyguladığımız dalga boylarını ve sonuçlarını karşılaştırma amacıyla bu çalışmayı yaptık.
Materyal ve Metod
Bu çalışmaya toplam 86 olgu dahil edildi. Bu olgular 2 gruba ayrıldı. Grup 1'de, 980nm dalga boyu olan çıplak-uçlu endovenöz lazer kateteri, Grup 2'ye ise 1470nm dalga boyu olan radial-uçlu endovenöz lazer kateteri ile ablasyon uygulandı (Resim 1).
Birinci grup toplam 44 olgu içermektedir. Olguların 29'u (%65.9) kadın, 15'i (%34.1) erkek idi. Olguların ortalama yaşı 40.1±9.6 yıl olarak tespit edildi. İkinci grup toplam 42 olgu içermektedir. Olguların 31'i (%73.8) kadın, 11'i (% 26.2) erkek idi. Olguların ortalama yaşı 38.7±8.4 yıl olarak tespit edildi. Olguların tamamının yapılan venöz doppler ultrasonografisinde grade 4 reflü tespit edilmiş olup derin venöz yetersizlik bulunmuyordu. Olguların tamamı spinal anestezi altında opere edildi. Olguların tümüne tümesent anestezi uygulandı.
Cerrahi Teknik
Grup 1: Operasyonların tamamı steril şartlar altında ameliyathanede spinal anestezi ile gerçekleştirildi. İşleme başlamadan önce vena safena magna diz altı bölgesinden venöz doppler aracılığı ile tespit edildi. Vena safena magna çapı giriş yerinden ölçüldü. Ortalama VSM distal çapı bu grup olgularda 5.8±0.71mm olarak tespit edildi. Safen ven ponksiyonunun ardından Seldinger yöntemi ile 980nm dalga boylu çıplak-uçlu lazer kateteri ilerletildi. Safenofemoral bileşke, venöz doppler ile tespit edildikten sonra lazer kateteri bileşkeden 1 cm geriye çekilerek pozisyon verildi. Olguların proksimalden de safen ven çapları ölçüldü ve ortalaması 6.4±0.87mm olarak tespit edildi. Bunun ardından olgulara tümesent anestezi ven trasesi boyunca uygulandı. Yapılan ven çapı ölçümüne uygun olarak ortalama 10-12w, 1 sn süre ve 1 sn aralıklarla her atımda ven içine 10-12 joule enerji verildi. Kontrol atımı yapılıp fiber optik ucunun hemen proksimalinden transduser ile bası oluşturulduktan sonra lazer ile ablasyona başlandı. İşlem ilerlerken yakılan ven bölümlerine ıslak soğuk kompres uygulandı ve işlem sonlandırıldı. Toplam 30 olguya (%68.2) aynı seansta flebektomi uygulandı.
Grup 2: Bu grup hastalarında tamamı spinal anestezi altında ameliyathanede steril şartlar altında yapıldı. İşleme başlamadan önce vena safena magna çapı, diz altı bölgeden venöz doppler aracılığı ile ölçüldü. Ortalama VSM başlangıç distal çapı bu grup olgularda 5.9±0.62mm olarak tespit edildi. Safen ven ponksiyonu ardından Seldinger yöntemi ile 1470nm dalga boylu radial-uçlu lazer kateteri ilerletildi. Safenofemoral bileşkede venöz doppler ile tespit edildikten sonra lazer kateteri bileşkeden 1 cm geriye çekilerek pozisyon verildi. Olguların proksimalinden safen ven çapları ölçüldü ve ortalaması 6.7±1.72mm olarak tespit edildi. Bunun ardından olgulara tümesent anestezi, ven trasesi boyunca uygulandı. Yapılan ven çapı ölçümüne uygun olarak ortalama 10-12w, 1 sn süre ve 1 sn aralıklarla her atımda ven içine 10-12 joule enerji verildi. Kontrol atımını takiben dıştan bası ve soğuk kompres uygulamadan lazer kateteri geri çekilerek ablasyon yapıldı. Toplam 24 olguya (%57.1) aynı seansta flebektomi uygulandı.
Tümesent Anestezi Tekniği
Her iki grupta yer alan olgulara; 1000 ml %0.9 NaCL, 25 ml % 2 Lidokain, 10 ml 1 mEq/L Bikarbonat, 1 ml Epinefrin karışımından oluşan tümesent anestezi uygulandı. Endovenöz cerrahi uygulanan tüm olgulara steril bir şekilde hazırlandıktan sonra spinal anestezi altında ven trasesi boyunca işlem yapılacak noktalarda dermis ve yüzeyel subkutan yağ dokusu içine küçük baloncuklar halinde tümesent lokal anestezik solüsyonu enjekte edildi. Takiben hızlı bir şekilde 20G spinal iğne ile bu noktalardan girişler yapılarak iğnenin girdiği yol boyunca tümesent lokal anestezik madde enjekte edildi.
İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada normal dağılan sürekli değişkenler için t testi uygulandı ve ortalama ± standart sapma şeklinde gösterildi. Kategorik değişkenler için Pearson Kikare veya Fisher'in kesin ki-kare testi uygulandı ve frekans ve yüzde şeklinde gösterildi. Çalışmada istatistiksel analiz için SPSS 17.0 programı (IL, Chicago, USA) kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak "p<0.05" değeri alındı.
Sonuçlar
Çalışmaya alınan toplam 86 olgunun yaş ortalaması 39.4±8.9 yıl idi. Olguların demografik ve klinik özellikleri tablo 1'de sunulmuştur. Kırkdört olgudan oluşan, yaş ortalaması 40.1±9.6 yıl olan grup 1'de 15 olgu (%34.1) erkek, 29 (%65.9) olgu ise kadındı. Kırkiki olgudan oluşan ve yaş ortalaması 38.7±8.4 yıl olan grup 2'de ise 11 (%26.2) olgu erkek iken 31 (%73.8) olgu kadındı. İki grup arasında yaş ortalaması [p=0.481] ve cinsiyet dağılımı [p=0.425] açısından anlamlı fark saptanmadı.
Yapılan bu operasyonlardan sonra her iki gruba birinci, dördüncü ve altıncı hafta kontrolleri yapıldı. 1. hafta kontrollerinde her iki grupta hiperemi, bül, ekimoz, ağı, derin ven trombozu (DVT) ve parestezi kontrolleri yapıldı. 4. hafta kontrollerinde her iki grupta hiperpigmentasyon, parestezi ve varis pakesinde flebit kontrolleri yapıldı. 6. hafta kontrollerinde her iki grupta venöz doppler ile rekanalizasyon değerlendirmesi ve pakelerin durumu değerlendirildi.
Olguların, operasyon sonrası birinci hafta sonunda yapılan değerlendirme sonuçları tablo 2'de özetlenmiştir. Hiperemi ve bül oluşumu açısından değerlendirildiğinde her iki komplikasyonun da grup 1'de anlamlı olarak daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Ekimoz (p=0.186), ağrı (p=0.315), DVT (p=0.616) ve parestezi (p=0.266) gelişiminin ise istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark yaratmaksızın grup 1'de daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır.
Olguların, operasyon sonrası dördüncü hafta sonunda yapılan değerlendirme sonuçları tablo 2'de özetlenmiştir. Buna göre dördüncü hafta sonunda hiperpigmentasyon grup 1'e kıyasla grup 2'de anlamlı olarak daha düşük oranda saptanmıştır [p=0.005]. Altıncı hafta sonunda değerlendirilen değişkenler doğrultusunda; rekanalizasyon oranı, grup 1'de daha yüksek saptanmış ancak istatistiksel olarak fark saptanmamıştır [p=0.058]. DVT gelişimi kümülatif olarak değerlendirildiğinde, oran grup 1'de %6.8'den %13.6'ya yükselmiş, grup 2'de ise değişmeksizin %2.4 oranında saptanmıştır. Altıncı hafta sonunda DVT oranı grup 1'de daha yüksek oranda saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildir [p=0.110].
Alt grup çözümlemelerinde, grubuna bakılmaksızın rekanalizasyon saptanan ve saptanmayan olguların karşılaştırılmasında proksimal ve distal VSM çapı ortalama±standart sapma değeri grafik 1'de görülmektedir.
Flebektomi yapılmayan olgularda altıncı hafta sonunda varis pakelerinde gerileme saptanan ve saptanmayan olguların, proksimal ve distal VSM çaplarının karşılaştırıldığı alt grup çözümlemesinde hesaplanan VSM çapı ortalama değerleri grafik 2'de görülmektedir. Buna göre; gerileme saptanmayan olguların distal VSM çapı, gerileme saptanan olgulara kıyasla anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır [p<0.001]. Proksimal VSM çapında ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır [p=0.610].
Tartışma
Safen ven yetmezliğinin tedavisinde endovenöz lazer kullanımı 1990‘lı yıllarda başlamış olup, bu konudaki ilk bilimsel yayın 2001 yılında Min, Navarro ve Bone tarafından yapılmıştır.4 Endovenöz lazer tedavisi, safen ven yetmezliğinin tedavisinde alternatif minimal invaziv bir tedavi yöntemi olarak son zamanlarda popüler olmuştur. Bu uygulama safen venlerin tedavisinde stripping'in istenmeyen sonuçlarını (ağrı, cerrahi kesi, hematom ve günlük hayata dönüş süresinin uzunluğu) azaltmıştır.3
Endovenöz lazer ablasyon (EVLA) uygulamasında iki farklı tür lazer kullanılmaktadır. Bunlar diyod lazerler ve Nd:YAG lazerlerdir. Lazer dalga boyları arasındaki farklılıklar hedef aldıkları kromofor ve penetrasyon dereceleri ile ilgilidir. Her bir dalga boyu farklı kromoforları hedef almaktadır. Hedef alınan kromofor ise lazerin etkinliğini ve yan etki profilini belirlemektedir. 810nm lazerlerin kromoforu hemoglobindir. 940nm ve 980nm lazerler ise hem hemoglobin hem de suyu hedef alır. 1320nm ve 1470nm lazerlerin kromoforu ise sadece sudur. Bu nedenle 810nm ve 940nm dalga boylarındaki lazerler hemoglobin spesifik lazer dalga boyları (HSLD), 1320 ve 1470nm dalga boyları ise suya spesifik lazer dalga boyları olarak da adlandırılmaktadırlar.4
HSLD lazerler arasında 980nm dalga boyundaki lazerler diğerleri ile kıyaslandığında daha etkili gibi gözükmektedir. Kabnick ve ark, yapılan tek kör randomize bir çalışmada 810nm ile 980nm dalga boyunu karşılaştırmıştır.6 Çalışmanın sonucunda her iki dalga boyu da etkili bulunurken, ekimoz ve yüzeyel flebit gibi istenmeyen etkilerin 810nm ile daha sık gözlendiği vurgulanmıştır.
1320nm dalga boyu, elde edilen başarılı sonuçları ile dikkati çeken bir dalga boyu olmuştur. 1320nm dalga boyunun özelliği su tarafından absorbe olmasıdır. Dolayısıyla kan ve ven duvarında bulunan su tarafından absorbe olunur. Bu nedenle kan ile birlikte ven duvarı da ısınarak haraplanır. Bu dalga boyunda parestezi, ekimoz ve postoperatif ağrı gibi postoperatif istenmeyen olaylar daha az bildirilmiştir.7
Suya spesifitesi yüksek olan bir dalga boyu ise 1470nm‘dir. 1320nm ile karşılaştırıldığında suda emilimi 40 kat daha fazladır.3 2006 yılında klinik kullanımına girmiştir. Sahip olduğu absorbsiyon özellikleri nedeniyle de tüm diğer lazer dalga boylarına üstün olduğu vurgulanmaktadır.8
Standart ayarlarda lazer fiber ucunun ven ablasyonu sırasında ven duvarı ile temas etmesinin ven duvarında perforasyonlara neden olabileceği Kabnick tarafından öne sürülmüştür.9 Damar duvarının perforasyonu nedeniyle ekimoz görülme oranları artar. Ayrıca beyaz küre ekstravazasyonu ve inflamasyonun tetiklenmesi sonucunda ağrı da meydana gelir.
Literatürde EVLA tedavisinin güvenlik ve etkinliği konusunda bilimsel çalışmalar sık karşımıza çıkmaktadır. Her ne kadar erken dönem sonuçlarda yan etkiler yönünden dalga boyları arasında farklılıklar olsa da uzun dönem sonuçlar yönünden dalga boyları arasındaki herhangi bir farklılığı gösteren bilimsel delil bulunmamaktadır. Klinik çalışmalarda diyod lazerlerin oldukça az DVT ve paresteziye neden olduğu, belirgin hiçbir cilt yanığının olmadığı ve hiçbir pulmoner emboli vakasının olmadığı görülmektedir. 1064nm dalga boylu lazerlerde ise parestezi ve cilt yanıklarının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Tüm lazer tiplerinde görülen en yaygın yan etkiler; morarma, işlem bölgesinde ağrı, endurasyon, tedavi edilen ven boyunca huzursuzluk ve yüzeysel flebittir.10,11
Yapılan bir çalışmada Pannier ve ark,12 1470nm diyod lazerin etkinliğini araştırmışlardır. Bu çalışmada 100 hastanın yetmezlik bulunan 108 VSM ve 26 vena safena parva'ya EVLA uygulanmıştır. Bu çalışmaya göre 100j altında verilen lineer enerji dansitelerinde ağrı, ağrı kesici ihtiyacı ve parestezi oranları çok düşük olarak tespit edilmiştir. Bir yıllık takip süreleri boyunca tedavi edilen ekstremitelerde kapalılık oranı %100 olarak tespit edilmiştir.
Yerli litaretür incelendiğinde Dogancı ve arkadaşlarının yapmış olduğu çıplak uçlu Fiber ve 980 nm lazer ile radial fiber ve 1470 nm lazerin büyük safen ven varikozitelerinin tedavisinde karşılaştırılması çalışmalarında13 tarafımızca yapılan bu çalışmayla paralel sonuçlara ulaşılmış olup ; vena safena manga'nın 1470 nm lik lazer ve radial fiberle endovenöz lazer ablasyonu 980 nm lik lazer ve çıplak uçlu fiber ile tedaviye göre daha az postoperatif agrı ve variköz yetmezlik ile sonuçlanmış oldugu tespit edilmiştir.
Biz de bu klinik çalışmamızda 980 nm çıplak-uçlu lazer kateteri ile 1470 nm radial-uçlu lazer kateterlerini karşılaştırdık. EVLA tedavisinin başarısının göstergesi olan 6. hafta venöz doppler ultrasonografi kontrollerinde 1470nm dalga boylu radial-uçlu lazer kateteri ile EVLA uygulanan Grup 2'nin 980nm dalga boylu çıplak uçlu lazer kateteri ile EVLA uygulanan Grup 1‘e oranla tam kapanma oranında üstün olduğu tespit edildi. Yan etkiler açısından karşılaştırıldığında 1470nm dalga boylu radial uç kullanımın daha az yan etki spektrumuna sahip olduğu tespit edildi. EVLA tedavisinde önemli olan VSM'nın kapalı kalması ve hastada meydana gelebilecek yan etkisinin az olmasıdır. Çıplak uçlu kataterlerde lazer ışının safenofemoral bileşkeyi korumadaki düşük etkinliği nedeniyle DVT riski açısından radial uçlu katetere oranla daha yüksek olduğu tarafımızca da tespit edilmiştir. Bununla beraber tedavinin etkinliği açısından VSM'nın kapanması ve rekanalizasyonu oranı açısından 1470 nm dalga boylu lazer fiberlerin etkinliği literatür ile uyumlu bulunmuştur. EVLA cerrahi stripping ile karşılaştırıldığında daha hızlı iyileşme süreleri ve daha iyi kozmetik sonuçları olduğu bildiren çalışmaların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Bu bilgiler ışığında 1470nm dalga boylu radiyal başlıklı diyod lazerlerin kullanılması daha yüksek etkinliği ve daha az istenmeyen yan etki profilini birlikte sağlamaktadır.