Yaşlılık doğumla başlayıp, ölüme dek devam eden, çevresel faktörlere karşı uyum sağlayabilme yeteneğinin giderek azaldığı, pek çok sağlık probleminin eşlik edebildiği bir yaşam dönemidir. Çocukluk, gençlik, erişkin ve orta yaş dönemlerini sağlıklı geçirmeyen bireyler, yaşlılık dönemine de hastalıklarını taşırlar. Düzensiz beslenme, sigara, alkol, stres gibi yaşlanma sürecini hızlandıran faktörlerin etkisiyle, obezite, diyabet, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler olaylar, kas iskelet problemleri, gonartroz, demans, depresyon gibi hastalıklar günlük hayatta karşımıza çıkar.
Yaşlıların çok sayıda sorunları nedeniyle geriatrik değerlendirme, yoğun interdisipliner ve multidisipliner yaklaşımı gerektirir. Bu amaçla tüm veriler bir araya getirilerek, gelecek yaşam dönemi olabilecek en sağlıklı şekilde planlanmaya çalışılır.
Her geçen gün sayısı artan yaşlı popülasyonun uzayan yaşam süreleri, geriatri ile özel olarak ilgilenmeyen sağlık çalışanlarının bile daha fazla geriatrik hastayla karşılaşması sonucunu doğurmaktadır. Bu nedenle koruyucu sağlık sisteminde görev alan tüm bireyler, temel geriatri bilgisini edinmelidirler.
Yaşlı hastanın değerlendirilmesi fiziksel, fonksiyonel, çevresel,
sosyal ve psikolojik değerlendirmeyi kapsayan, "Çok Yönlü Geriatrik
Değerlendirme (ÇYGD)'yi içerir. Bu değerlendirme uzun süreli, sabır, dikkat ve bilgi
birikimi gerektiren bir süreçtir. Bunun nedeni yaşlıların günlük yaşamlarında
sorun teşkil eden pek çok farklı problemi birlikte taşıyabilmeleridir. 1985'de
yaşlıların %20'si engelli iken 2060 yılında yaşlıların %30'unun engelli olacağı
tahmin edilmektedir. 65 yaş üstü bireylerin %20'sinden fazlasında yarım mil
yürüme zorluğu, %30'undan fazlasında ağır ev işi yapma zorluğu, %50'sinde
mobilya gibi eşyaları itme-çekme zorluğu yaşanmaktadır. Yaşlıların %30'u tek
başına, %54'ü eşiyle, %13'ü çocuklarıyla, %3'ü akrabası olmayanlarla
yaşamaktadır. Yalnız yaşama oranı kadınlarda 3 kat fazladır. Yine %48'i sağlık
yardımı, %12'si tıbbi bakım ve %38'i özel harcama gerektirmektedir.
Aşağıdaki bilgilerde, yaşlı bir bireyin çok yönlü nasıl değerlendirilmesi gerektiği ortaya konacaktır:
Çok yönlü geriatrik değerlendirme, multidisipliner ve interdisipliner ekiplerin hastayı geniş bir açıdan ele almasını, sonuçta da ortak bir karar ve yaklaşımı ifade eder. Bu değerlendirme "fiziksel", "fonksiyonel", "mental" ve "sosyo-ekonomik" açıdan yapılır. Tüm verilerin ışığında ekibi koordine eden geriatrist, hastanın kendisi, yakınları, bakıcı kişi ve kurumların da katkısıyla akılcı çözümler üretmeye çalışır.
Yaşlı hastanın değerlendirilmesi bilinen rutin öykü ve fizik muayeneden bazı farklılıklar göstermektedir. Yaşlanmanın doğal sonucu gibi düşünülen durumların altında, aslında sessiz ama ciddi tehdit oluşturan hastalıklar da yatabileceği gibi; sık rastlanan hastalıklar atipik semptomlarla ortaya çıkabilir.
Çok sayıda hastalık ve yetersiz değerlendirilme nedeniyle gelişen yatrojenik problemler ile polifarmasi, geriatri pratiğinde en çok uğraşmak zorunda olduğumuz konuların başında gelmektedir. Burada yaşlının çok yönlü değerlendirilmesinde karşılaşılan güçlükler için ipuçları vermeye çalışacağız.
ÇYGD'nin temelleri, yaklaşık 75 yıl önce bir ingiliz bilim adamı olan
Warren tarafından atılmıştır. Warren büyük bir kronik hastalıklar hastanesinde
geriatrik değerlendirme ünitesi oluşturarak geriatri felsefesini hayata
geçirmiştir. Zaman içerisinde elde edilen deneyimler ve yaşlı hastalardan
beklenilen amaçlar doğrultusunda modern ÇYGD anlayışı oluşmuştur. Bu amaçlar
tıbbi bakımı olabilecek en iyi duruma getirmek, bakım sonuçlarını ve maliyetini
iyileştirmek, doğru tanı, doğru tedavi, düzenli takip, fonksiyonel kapasite ve
yaşam kalitesini arttırmak, gereksiz hastane başvurularını önlemek, ayrıca
gereksiz istenen tetkiklerin önüne geçmek, uzun dönem ev ya da toplum
masraflarını azaltmak olarak sıralanabilir.
ÇYGD'nin bileşenleri:
- Tıbbi değerlendirme
- Fonksiyonel değerlendirme
- Psikolojik değerlendirme
- Sosyal değerlendirme
- Çevresel değerlendirme
- Problemlerin önem sırasına göre listelenmesi
- Eşlik eden hastalıkların saptanması
- ilaçların düzenlenmesi, ilaç etkileşimlerinin ve polifarmasinin önlenmesi
- Beslenmenin değerlendirilme ve planlanması
- Günlük temel yaşam aktiviteleri
- Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri
- Aktivite / Egzersiz durumu
- Yürüyüş, denge ve mobilite değerlendirilmesi
- Mental durum değerlendirilmesi
- Mizaç özellikleri ve depresyonun açığa çıkarılması
- Destek gereken ihtiyaçların ve gerekli cihazların belirlenmesi
- Bakım olanakları / Mali durumun değerlendirilmesi
- Ev güvenliği, transport, tele sağlık sistemlerinin kullanılır hale getirilmesi.
ÇYGD, geriatrik öykü alınması ve fizik muayeneden sonra başlayarak devam eden planlayıcı bir süreci kapsar. Yaşlı hasta, tüm ekip üyelerince her kontrolde gözden geçirilmelidir. Değişiklikler ve ekonomik, sosyal güvence gibi veriler kayıt altına alınır. Kültürel, ailevi, bakıcı ve diğer sorunlar gözardı edilmemelidir. Tüm hastaların problemleri medikal, sosyal, fonksiyonel, psikiyatrik, kognitif süreçler olarak listelenmelidir. Her sorun tanımlayıcı, tedavi edici ve eğitici bir çözüm planı ile aşılmaya çalışılmalıdır. Problemin tanısı için yapılacaklar, diğer medikal uzmanlarla düzenli konsültasyon ve hatta ev vizitlerini de içermelidir.
Bu nedenle oluşturulması gereken inter-disipliner ekip elemanları:
Konsültan geriatrist
- Doktor [Geriatrist, iç hastalıkları uzmanı, iç hastalıkları asistan i, aile hekimi gibi]
- Geriatri hemşiresi
- Hasta, hasta yakınları ve bakım elemanları
- Sosyal hizmet görevlisi
- Psikolog
- Beslenme uzmanı
- Fizyoterapist
- İş-uğraşı terapisti
- Farmakolog olarak sıralanabilir.
Multi-disipliner ekip elemanları ise ana odak yaşlı olmak üzere inter-disipliner ekibe destek veren başta fizik tedavi uzmanı, ortopedist, geropsikiyatrist, nörolog, ürolog, jinekoloq, kardiyolog, oftalmolog, dermatolog, KBB uzmanı gibi gereğinde tıbbın; hatta sağlıkla ilişkili diğer branşların [Ulaşım, yemek, tıbbi cihaz vb.] tümünü kapsayan diğer ekip elemanlarından oluşur ve hastayla ilişkili duruma göre ekibe dahil olur. Bu kadar karmaşık sorunun çözümü, üniversite, eğitim ve hizmet hastanelerinde geriatri birimlerinin oluşturulması ile başarılabilir. Ayrıca büyük merkezlerde geriatri hastanelerinin kurulması da gündeme getirilebilir. Ancak bundan daha önemlisi toplumun tüm bireylerine ‘ geriatrinin anlamının öğretilmesi gerekir.
Fiziksel değerlendirme:
ÇYGD, geriatrik hastadan öykü alınması ile başlar. Ancak geleneksel anamnezin dışında, yaşlılık dönemine ait özel durumların (demans, depresyon, düşme, inkontinans, konstipasyon gibi) aydınlatılmasını içerecek soruların sorulması gereklidir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, medeni hali, eş kaybı zamanı ve nedenleri, nerede, kimlerle ve ne şartlarda yaşadığı, memleketi, sosyal güvencesi, adres ve telefon bilgileri gibi demografik bilgiler, muayeneyi yönlendirecek önemli parametrelerdendir. Yaşlılar o anki şikayetine odaklandığından, öykü almak güç olabilir. Fiziksel ya da mental yetersiz hastalar ise gerçek sorunlarının farkına varamayabilirler. Uzun hikayesi olan medikal
hastalıklar nedeniyle hekim üzerinde zaman baskısı oluşur ve öykü yetersiz alınabilir. Bilgilerin kayıt edilmesi, hastaya bütüncül yaklaşım ve sonraki değerlendirmeleri yönlendirmesi açısından mutlaka gereklidir. Kayıt süresinin uzaması, hastanın bekletilmesi hastayla iletisimin bozulmasına yol açmaktadır. Delirium ya da kognitif bozukluğu olan tüm hastalarda oncelikle hızlı değerlendirme ve fizik muayene yapılıp, kapsamlı öykü daha sonra hasta ve yakınlarından alınmalıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde bu konuda sıkıntılar daha çok yaşanmaktadır. Bu nedenle "kırılqan yaşlı" olarak ifade edilen, istemsiz kilo kaybı, kas güçsüzlüğü, bitkinlik-tükenmişlik hissi, yavaş yürüme ve fiziksel aktivitede azalma gibi S özelliğin 3'ünü taşıyan bireyler ÇYGD'den en fazla yarar qören grup olarak tanımlanmıştır ÇYGD onceliğinin bu kırılgan yaşlı gruba verilmesi daha uygun gibi gözükmektedir.
Yaşlıda fizik muayene, hastanın ilk qörüldüğü anda başlar. Kişinin dış qörünümü, konuşması, çevresine olan farkındalığı, hareket yeteneği gibi özelliklerin belirlenmesi davranışsal özellikleri hakkında ipucu verir. Fizik muayene tamamlanana, hatta hastaneden ayrılana dek süren ciddi bir öngörü sürecidir. Örneğin kendi başına giyinmekte, çıkış yolunu bulmakta güçlük çeken, arabasının yerini kaybeden hastanın bilişsel fonksiyonlar açısından sıkıntı yaşamakta olduğu aşikardır Tüm bulgular genel muayene kısmına kaydedilmelidir. Kapsamlı fizik muayene ilk vizitte tamamlanamasa da, sonraki kontrollerde eksikler giderilebilir. Geriatrik multidisipliner yaklaşımın gereği olarak, diğer ekip üyeleri de anamnez ve fizik muayenenin tamamlanmasında yardımcı olmalıdırlar.
Fonksiyonel Değerlendirme:
Fonksiyonel durumla ilgili bilgiler doğrudan hastayı gözleyerek, ya da bakıcı ve ailesinden alınabilir. Bu amaçla banyo yapma, tuvalet, kontinans, giyinme, hareket, merdiven inip-çıkma, beslenme gibi "temel günlük yaşam aktiviteleri" ile; telefon kullanma, yemek, ev işleri, alışveriş, kişisel temizliğini yapmak, paraları bilmek, ilaçlarını almak, toplu taşıma araçları ile yolculuk edebilmek, araç kullanmak gibi "enstrümental günlük yaşam aktiviteleri"; ya da seyahat edebilme, boş zamanlarını değerlendirme, gönüllü faaliyetler, toplumsal hizmetler, organize olaylar, yaratıcı aktiviteler gibi "ileri günlük yaşam aktiviteleri" incelenmelidir.
Sosyokültürel ve çevresel değerlendirme:
Yaşlının sosyal ve ekonomik durumu kültürel, etnik, dinsel ihtiyaçları ortaya konulmalı, mevcut hastalıkları da göz önüne alınıp, hasta, hasta yakınları, bakıcıları, sosyal hizmet uzmanı ve hekim birlikte gelecek planlamasına karar vermelidir.
Kişinin yaşadığı çevrenin, günlük yaşam aktivitelerini optimize edecek
şekilde yeniden düzenlenmesi gereklidir. Örneğin düşme, denge ve mobilite
engellerine neden olacak ev ortamında değişiklik yapılması için girişimler
konusunda ortak karar alınmalıdır. Bu amaçla son bir yıl içindeki düşme öyküsü
sorgulanmalı; evle ilgili sıkıntıları aydınlatılmalıdır. Banyo ile ilgili
düzenlemeler düşme ve kırık riskinin azaltılmasında çok önemlidir. "Kalk
ve 3 metre yürü" testi ile zaman tutularak hem denge-yürüme, hem de genel
fonksiyonel durum hakkında bilgi edinilebilir. 15 saniyenin üzerindeki skorlar
ileri değerlendirme gerektirir. Yalnız yaşayan yaşlılar için ev güvenliği,
hırsız gibi kendisine zarar verecek kişilerin olup olmadığı sorulurken,
psikolojik durumu ile de ilgili bilgi alınmaya başlanmış olunur.
Bilişsel değerlendirme:
Yaşlının ÇYGD'sinde en önemli unsurlardan biri de bilissel, davranışsal ve emosyonel değerlendirmedir. Tarama testi olarak 3 kelime ve 5 dakika sonra hatırlama testi, saat çizme testi gibi testler kullanılabilir. Bu amaçla en sık olarak Mini Mental Durum Testi (MMT) kullanılmaktadır. 30 üzerinden 24 ve daha düşük skorlar bilissel bozukluğu düşündürtür. Ancak bu testin sadece bir tarama testi olduğu ve ileri bilissel değerlendirme yapılması gereğini ekarte ettiremeyeceğini belirtmek gerekir.
Yaşlılarda depresyon oldukça sıktır. Pek çok risk faktörü yanı sıra komorbid hastalıkların çokluğu da buna zemin hazırlar. Tarama soruları olarak "Geçen ay kendinizi genellikle üzgün, sıkıntılı, mutsuz, ya da gelecekten ümitsiz hissettiniz mi?", "Son 1 ay içerisinde eskiden yapmaktan hoşlandığınız şeylere karşı ilginizde azalma, ya da sıkılmışlık hissi var mı?" gibi sorular sorulabilir. Bunlara verilecek cevaplara göre Geriatrik Depresyon Skalası (15 soruluk kısa, ya da 30 soruluk uzun form) geçerli ve güvenilir bir tarama testi olarak kullanılabilir Bu testlerin de yine o anki durumla ilgili olduğu ve altta yatan gerçek psikopatolojinin ortay konularak tedavisi açısından psikolog ve geropsikiyatrik ileri değerlendirme gerektirdiği bilinmelidir.