SİGARANIN TARİHİ
Sigaranın temel maddesi olan tütünün milattan önce 5000 yılından beri yetiştirildiği düşünülmektedir. Tütün kullanımı, Christopher Columbus’ın 1492’de Kuzey Amerika’ya gelmesiyle başlamış ve yıllar içinde yaygınlaşmıştır. Tütünün ilk kullanımı, kurutulmuş yaprakların ufalanarak bir boru ucunda yakılması ve borunun diğer ucundan çıkan dumanın solunması şeklinde olmuştur. Bu kullanım şekli zamanla ilkel pipo ve puro olarak çeşitlilik göstermiştir. Sigara üreten bir makinanın 1800’lü yılların sonunda icadıyla tütün, en sık kullanılan halini almıştır. Tütün endüstrisi, zaman içerisinde teknolojik gelişmelerden etkilenerek, “Elektronik Sigara (E-sigara)” olarak adlandırılan yeni bir kullanım biçimi geliştirmiştir. E-sigaralar ilk olarak, 1963 yılında Herbert A. Gilbert tarafından, yanan tütün ve kağıdın yerine nemli, aromalı, dumansız, tütün içermeyen, nikotin sağlama aracı olarak geliştirilmiştir.
Sigara kullanımı, hastalık ve sakatlığa yol açan, her yıl yedi milyondan fazla insanın ölümüyle sonuçlanan, dünya çapında önemli ve öncelikli halk sorunlarından biridir. Küresel olarak 1.1 milyar geleneksel sigara kullanıcısının büyük bölümü, gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde yaşamaktadır. Gelişmiş ülkelerde geleneksel sigaranın yanı sıra, yaygın olarak E-sigara da kullanılmaktadır. Sigara kullanımında mevcut eğilimlerin devam ettiği öngörüldüğünde, 2030 yılına kadar tüm dünyada sigaraya bağlı ölümlerin sekiz milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir.
ELEKTRONİK SİGARALAR (E-Sigaralar)
Çin’de bir şirket tarafından sigara bırakma aracı olarak patenti alınan E-sigaralar, 2004 yılında piyasaya sürülmüştür. Bu nedenle E-sigara kullanımı, literatürde sigara bırakma yöntemlerinden biri olarak tanımlanmaktadır. Diğer taraftan mevcut kanıtlar doğrultusunda, E-sigara tütün ürünü olarak kabul edilmektedir ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından kullanımının önlenmesi şiddetle tavsiye edilmektedir. E-sigaralar, insan sağlığına etkileri ve henüz bilinmeyen yönleri nedeni ile günümüzde uzmanlar tarafından sıklıkla tartışılan konulardan biridir. Yüksek hastalık ve ölüm geliştirme oranları nedeniyle sağlığı koruma ve geliştirme bağlamında her çeşit tütün kullanımının engellenmesi halk sağlığı profesyonellerinin temel hedeflerinden biridir.
E-sigaralar, literatürde “Elektronik Nikotin İletim Sistemi” (Electronic Nicotine Delivery System, ENDS) olarak da adlandırılmaktadır. Temelinde elektronik olarak buhar üreten cihazlardır. E-sigara cihazlarının çalışma prensibi; nikotini ve tatlandırıcı olarak kullanılan propilen glikol veya gliserol içeren sıvıyı, batarya ile çalışan basit bir atomizör vasıtasıyla ısıtarak, solunmaya hazır buhar formuna ulaştırmaktadır. E-sigara cihazları tek kullanımlık ya da tekrar doldurulabilen kartuşlardan oluşur. E-sigara tasarımları pilli sigara şeklindeki birinci nesil tasarımlardan, bataryalı daha yüksek güce sahip, yeniden doldurulabilir ikinci nesil tasarımlara dönüşmüştür. Takiben üçüncü nesil tasarımlar, şarjı dayanıklı, içeriği ayarlanabilir, yeniden doldurulabilir ve kişiye göre özelleştirilebilir versiyonları geliştirilmiştir. Son iki yılda bilgisayar uyumlu adaptörü (USB) ile şarj edilebilir, çeşitli tatlarda nikotin kartuşlarını bulunduran, yüksek teknolojiye sahip cihazların kullanımı yaygınlaşmıştır. Bu cihazlar, nikotinli ve nikotinsiz olarak tüketiciye sunulmaktadır. E-sigaralarda meydana gelen teknolojik tasarımlar dolayısı ile yeni bir nikotin pazarı ve ekonomisi yaratarak dünya çapında hızla artan kullanıcı kitlesine ulaşmıştır. Endüstriyel ekonomistler, 30 yıl içinde E-sigaraların geleneksel sigaralarının yerini alacağını öngörmektedir.
E-Sigaraya Yönelik Tüketici Algıları
E-sigaralar pazarlamacılar tarafından, geleneksel sigaralara göre daha ucuz, daha güvenli, daha az zararlı olarak tanıtılmış ve sigara bırakmaya bir alternatif olarak ticarileştirilmiştir. E-sigaralar, tütün ve yanma süreci içermediği halde solunum yoluyla tüketilmesi nedeniyle geleneksel sigara içme şeklini taklit etmektedir. Literatürde, E-sigaraların tütün dumanını solumadan, kullanıcıya nikotin sağlaması nedeniyle daha az zehirleyici olduğu düşüncesi, sigara içen ve içmeyen bireylerde ürünü deneme isteği yarattığı bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda kullanıcıların; geleneksel sigarayı bırakmaya yardımcı olması, geleneksel sigara tüketimini ve maliyetini azaltması, sigara içmenin yasak olduğu yerlerde kullanılabilmesi ve geleneksel sigaradan daha az zararlı olması gibi gerekçelerle, E-sigarayı tercih ettikleri bildirilmektedir.
GEBELERDE SİGARA KULLANIMI
Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD), 316 gebe ile yapılan bir araştırmada, gebelerin %13’nün E-sigara kullanıcısı olduğu ve %0.6’sının gebelik sürecinde kullanmaya devam ettiği rapor edilmiştir. Aynı çalışmada, gebelerin E-sigarayı, geleneksel sigaralara göre daha az zararlı olması (%74) ve sigara bırakmaya yardımcı olması (%72) düşüncesiyle kullandıkları bildirilmiştir. Literatürde, E-sigaralarda lezzet verici aromaların bulunması, merak etme, deneme isteği ve akran etkisi gibi nedenlerle ergenler arasında yaygın olarak E-sigara kullanıldığı rapor edilmiştir. E-sigara kullanımının ABD’de ergenler arasında 2011 ile 2015 yılları arasında %900 artarak, iki milyona ulaştığı bildirilmektedir. Ergenlerde, E-sigara kullanımını hızla artıran en önemli faktörün E-sigara pazarlama stratejileri ve reklamlarının olduğu bildirilmektedir. ABD’de E-sigara pazarlama harcamaları, 2010 yılında 3.6 milyon dolar iken, 2014 yılında 125 milyon dolara yükseldiği kaydedilmiştir. İspanya, İngiltere, Romanya, Macaristan, Yunanistan, Almanya ve Polonya’da, 18-54 yaş aralığındaki 7977 katılımcıyla yapılan bir araştırmada; katılımcıların %24’ünün en yakın arkadaşlarından birinin E-sigara kullandığı, %32’sinin E-sigaraları onayladığı ve %81’inin en az bir gün, topluma açık alanda E-sigara kullanan birini gördüğü bildirilmiştir.
Ülkemizde, E-sigaralar 2007 yılından beri topluma internet üzerinden pazarlanmaktadır. Literatürde, E-sigara kullanımının Türkiye’de ne boyutta olduğunu ortaya koyan toplum tabanlı bir prevelans çalışmasına rastlanmamıştır, ancak kullanımın ülkemizde de giderek arttığı tahmin edilmektedir. Türkiye dünyada en etkili tütün kontrolü uygulayan ülkelerden birisi olup, MPOWER (Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, Rais) kriterlerinin tamamını uygulayan ilk ve tek ülke olma özelliğine sahiptir. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, 4207 sayılı tütün mamullerinin zararlarının önlenmesine dair kanunda; “tütün içermeyen ancak tütün mamulünü taklit eder tarzda kullanılan her türlü nargile ve sigara, tütün ürünü kabul edilir.” maddesinede, E-sigaraların da tütün ürünü kapsamında olduğu açıkça belirtilmiştir. Bu ürünlerin 18 yaş altına satışı, reklamının yapılması ve kapalı alanlarda kullanılması gibi tedbirler alınmıştır.
E-Sigaraların Sağlığa Etkileri
Üreticileri tarafından, E-sigaralar, geleneksel sigaralara göre daha güvenli ve daha az zararlı bir alternatif olarak pazarlanmaktadır. Tütün ürünlerini taklit etmek için tasarlanan E-sigaralar, günümüzde dünya çapında geleneksel sigaralara göre daha sağlıklı olarak tanıtılmakta ve kullanımı desteklenmektedir. E-sigara kullanımının hızlı artışına rağmen, ürünün kendisinin ve farklı kullanım özelliklerinin sağlığa etkilerine yönelik tıbbi veriler sınırlıdır. Şekerleme ve gıda sektöründe kullanılan sentetik tatlandırıcılar, E-sigara sıvılarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu kimyasalların E-sigaralardaki konsantrasyonlarının çeşitliliği ve uzun süre maruziyet sonucunda sağlığa etkileri ile ilgili bilimsel veriler henüz açıkça ortaya konulamamıştır. E-sigara içeriğinde bulunan kimyasalların (nikotin, propilen glikol, gliserol) birbirleriyle etkileşimi ve güvenliği konusunda yeterli bilgi birikimine sahip değildir. Yüksek ısılarda, E-sigaralarda bulunan propilen glikol ve gliserolün parçalanarak, insan vücuduna toksik etki yarattığı kanıtlanmıştır. Kullanıcının nefes almasıyla birlikte, E-sigaradaki sıvı bileşimi ısıtılarak buharlaştırılmaktadır. Bu ısıtma aşaması, fiziksel ve kimyasal reaksiyonları tetiklemektedir. E-sigara kullanıcılarının buharı çekme hızı, maruziyet sayısı ve sıklığı farklı olduğundan alınan nikotinin ve diğer kimyasalların dozu her bireyde değişebilmektedir. Bununla birlikte, özellikle hiç sigara kullanmayanların, E-sigara kullanımına başlaması ile nikotine ve aromalara sürekli maruziyeti sonucunda akciğerlerde duyarsızlaşma, meydana gelebilmektedir. Akciğerlerdeki duyarsızlaşma pek çok akciğer hastalığına zemin hazırladığı gibi zamanla alınan dozda “yetersizlik” hissine yol açmakta ve geleneksel sigaralara kademeli geçişi sağlamaktadır. Hiç sigara kullanmayanlar bireyler ile sadece E-sigara kullanan bireyleri karşılaştırıldıkları bir meta-analizde; E-sigara kullananların, hiç sigara kullanmayanlardan üç kat ve daha fazla oranda geleneksel sigara kullanma riski olduğunu bildirilmiştir. Ergenlerde yapılan bir araştırmada E-sigara kullananların bronşit olma olasılığının arttığı bildirilmiştir. E-sigara kullanımı ile kalp krizi (MI) riski arasında anlamlı bir ilişki olduğunu rapor etmişlerdir. Nikotin, insan beynine nörotoksin bir ajandır. Literatürde, E-sigaraların içerdiği nikotin ve diğer kimyasal bileşikler nedeniyle halk sağlığı açısından güvensiz ve zararlı oldukları bildirilmektedir. Bunun yanı sıra E-sigaraların olası sağlık etkilerinin uzun süre kullanıma bağlı olarak, zamanla saptanacağı öngörülmektedir.
E-Sigaraların, Geleneksel Sigara Bıraktırmaya Etkisi
E-sigaralar, geleneksel sigaraların kullanımını azaltmaya ve tamamen bırakmaya yardımcı olması amacıyla bir alternatif olarak teşvik edilmiş ürünlerdir, ancak sigarayı bırakmayı ne derecede etkilediği henüz açıkça ortaya konulamamıştır. Yapılan bir çalışmada üç hekimden birinin, hastalarına geleneksel sigarayı bırakmaları için E-sigarayı tavsiye ettiklerini bildirmektedir. Sigarayı bırakmada alternatif olacağı fikri ile kullanımı yaygınlaşan E-sigaraların, daha önce hiç sigara kullanmayanlar tarafından da tercih edilmesi ve bu alışkanlığa zamanla geleneksel sigara kullanımının da eklenmesi ile sigarayı bırakmak yerine, bağımlılığı desteklediği görüşüne yol açmıştır. E-sigara ve geleneksel sigaranın ikili kullanımı, her iki ürünü de tek başına kullanmaktan daha tehlikelidir. İkili kullanım, sigara bırakmayı engellemekle birlikte nikotin bağımlılığını da devam ettirmektedir. ABD, İngiltere, Kanada ve Avustralya’da yapılan ulusal araştırmalarda katılımcıların %85’inin geleneksel sigarayı bırakmak için E-sigara kullanmaya başladığı ancak her iki sigarayı da kullanmaya devam ettiği bildirilmiştir.
Literatürde bildirilen çalışma sonuçları dikkate alındığında; E-sigaraların içerdiği nikotin nedeniyle bağımlılığı sürdüreceği ve dolayısı ile geleneksel sigara kullananlarda sigarayı bırakmayı zorlaştıracağı, hiç kullanmayanlarda ise kademeli olarak geleneksel sigara kullanımına yol açacağı bildirilmektedir.
ELEKTRONİK SİGARALARIN ZEHİRLEYİCİ VE TOKSİK ETKİLERİ
Tütün sigaralarında bulunan formaldehit, asetaldehit, aseton, akrolein ve bütanol gibi bazı kimyasalların, E-sigaralarda da olduğu saptanmıştır. Bu kimyasalların E-sigaralardaki toksisiteleri; soluma hızı, düşük sıvı seviyeleri ve yüksek çalışma voltajına bağlı olarak farklılık göstermektedir. Piyasada bulunan 500’e yakın E-sigara markasından, çok azında emisyon ölçüm test sonuçları yayınlanmıştır. Yapılan bir araştırmada, 145 çeşit E-sigarada nikotin aerosolü incelenmiş ve 108’inde benzaldehit olduğu saptanmıştır. Goniewichz ve arkadaşlarının (2013a) 12 farklı E-sigara markasının buharını analiz ettikleri çalışmalarında, kanserojen nitrozaminler, ağır metaller, karbonil bileşikler gibi toksik maddelere rastladıklarını rapor etmişlerdir. Ancak E-sigaralardaki toksik madde miktarlarının geleneksel sigaralara kıyasla 9 ile 450 kat daha düşük oranda olduğu tespit edilmiştir.
E-sigara toksisitesi ile ilgili duyulan kaygılar; nikotin, propilen glikol ve gliserinin solunmasının olası uzun vadeli etkilerinin bilinmemesi, kalite kontrol ve denetimin yetersizliği ve pek çok ürünün ruhsatlandırılmasının yapılmaması olarak sıralanabilir. E-sigaralardaki nikotin içeriğinin markalara göre farklılık gösterdiği bununla birlikte, nikotin seviyesinin ürüne doğru olarak etiketlenmediği bildirilmiştir. Yapılan bir araştırmada %1.8-2.4 mgr nikotin içerdiği etiketlenen E-sigaraların incelenmesi sonucunda, %12.8-33.0 mgr nikotine rastlandığı rapor edilmiştir. Patrick ve arkadaşlarının (2016) çalışmalarında; nikotin içermediği etiketlenen E-sigaraların, yapılan analizinde nikotin saptandığı rapor edilmiştir. Bununla birlikte, kullanıcının kişisel tercihine göre ürün miktarına karar vermesi, toksisite açısından önemli bir diğer risk faktörüdür.
Koroner kalp hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları, kanserler ve diyabet gibi pek çok hastalığın etiyolojisinde önemli rol oynayan sigara, koruma müdahaleleri ile “değiştirilebilir hastalık risk faktörleri”nden biri olarak sınıflandırılmaktadır. Halk sağlığı çalışanları, sağlığı korumak, sürdürmek ve geliştirmek için birey, aile ve toplumun sağlığını etkilemesi muhtemel olan ve/veya etkileyen, değiştirilebilir hastalık risk faktörlerini tanılaması ve etkili girişimlerle ortadan kaldırmasında sorumludurlar.
Sonuç olarak, geleneksel sigaranın bırakılması için dahi kullanılsa, E-sigaralar klinik gözetim altında sunulan “sigara bırakma yöntemi” kapsamında değerlendirilemezler. Çünkü, E-sigaralar piyasada tedavi edici ürünler olarak değil standart tüketim ürünü olarak pazarlanmaktadır. Yapılan klinik çalışmalar E-sigaraların, geleneksel sigaralarının verdiği zararı azaltma potansiyeline karşılık, hiç sigara içmeyenler ve ergenler için E-sigara kullanma riski oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Bununla birlikte ergenler ve genç yetişkinlerde E-sigara kullanımının yakın gelecekte geleneksel sigara kullanımına dönüşebileceği öngörülmektedir. E-sigaraların geleneksel sigarayı bıraktırma amacı ile kullanılmasına rağmen ikili kullanıma yol açma potansiyeli yüksektir. E-sigaraların, sigara bıraktırmada etkinliği tartışmalıdır, aynı zamanda içerdiği kimyasal maddelerin toksisitesi ve uzun dönem sağlık etkilerinin tam olarak ortaya konulmaması bununla birlikte ülkemizde ve dünyada yaygın olarak kullanılması alarm veren bir halk sağlığı sorununa işaret etmektedir.
DAMAR VE KALP SAĞLIĞI DÜŞMANI OLAN SİGARA NASIL BIRAKILIR?
Uzun yıllar modern, özgür ve elit bir yaşam tarzının sembolü olarak yansıtılan tütün kullanımı, bugün etyolojik faktörü nikotin olan bir bağımlılık hastalığı olarak sınıflandırılmaktadır. Bu nedenle hekimlerin şeker hastalığı ve yüksek tansiyon gibi kronik hastalıkların tanı ve tedavisinde gösterdikleri dikkati tütün bağımlılığının yönetiminde de göstermeli gerekli tanı, tedavi ve bakım planı düzenlenmelidir. Hangi alanda uzman olursa olsun her hekim, hastalarının tütün kullanımını sorgulamalı ve tütün kullanımını bıraktırmaya yönelik önerilerde bulunmalıdır.
Tütün kullanımı küresel düzeyde en önemli hastalık ve ölüm riskleri arasında yer almaktadır. Dünyada ve Türkiye'de en sık kullanılan tütün ürünü sigaradır. Gerekli önlemler alınmadığında gelecek yıllarda sigara kaynaklı sağlık sorunlarına bağlı olarak hastalık ve ölümlerde artış beklenmektedir. Türkiye'de halen 15 yaş üzeri yaklaşık her iki erkekten ve her altı kadından birisi sigara içmektedir. On beş yaş altı gençlerde ise sigara içme sıklığı %10 dolaylarındadır. Bu değerlerin geçmiş yıllarla karşılaştırıldığında erişkinler arasında tüketim sıklığında azalma ve gençler arasında sıklıkta artma olduğu söylenebilir. Ülkemizde 2009 yılından bu yana "kapsamlı" tütün kontrolü konusunda yasal düzenleme mevcuttur. Bu uygulamanın ülkemizde tütün kullanım sıklığını ve pasif etkilenime maruz kalan kişi sayısını azaltması beklenmektedir.
SİGARA DUMANININ İÇERİĞİ
Tütün dumanı toksik, karsinojenik özellikte 5000'den fazla sayıda kimyasal bileşen içerir ve Grup I karsinojen olarak kabul edilmektedir. The International Agency for Research on Cancer (IARC) tarafından sigara ana akım dumanında bulunan 81 bileşiğin karsinojen olduğu bildirilmiştir. Nikotin, tütün yapraklarında bulunan başlıca alkaloiddir ve tütün bağımlılığına yol açan temel maddedir. Nikotin emilimi, dağılımı pek çok faktörden etkilenmektedir. Nikotin karaciğerde CYP2A6, UDP-glukroniltransferaz enzimleri ile metabolize edilmektedir. Nikotin metabolizması yaş, cinsiyet, diyet, uyku ve kullanılan ilaçlar tarafından değiştirilmektedir.
SİGARAYI BIRAKMA
Sağlığı iyileştirmeye yönelik birçok davranış değişikliği için geçerli olduğu gösterilen "Transteoritik Model"e göre; sigara içen bireyler, sigara bırakma sürecinde davranışsal yönden birbirinden farklı olan 5 evre içerisinde geçiş yaparlar: Bırakmanın düşünülmediği evre, bırakmanın düşünüldüğü evre, bırakmaya hazırlanma evresi, eyleme geçme veya deneme evresi, sürdürme evresi. Transteoritik Modeli bilmek ve kullanmak, sigara bırakma yardımı verecek olan kişiye, bırakacak kişinin gereksinimini karşılayacak uygun müdahaleleri yapabilmesi için avantaj sağlar. Her bir evredeki içici için gerçekçi hedefler belirleme stratejisinin, tüm içicileri hemen bırakma denemesi için zorlamaktan daha etkin sonuçlar doğurduğu bilinmektedir. Transteoritik Model, ayrıca değişimi kolaylaştıran beşi bilişsel, beşi davranışsal olmak üzere toplam 10 ayrı değişim süreci tarifler. Düşünmeme ve düşünme evrelerindeki geçişlerde sıklıkla "bilişsel süreçler" daha sonraki evrelerde ise "davranışsal süreçler" kullanılır. Sigara bırakma süreci "her zaman" kalıcı değişiklik ile sonuçlanmayabilir. Sigarayı bırakma sürecini "dairesel bir döngü" şeklinde düşünmek gerekir. Nüks durumunda arzu edilen davranış şekli, içicilerin bu dairesel döngü içinde kalması yani bırakmayı düşünme, hazırlanma, deneme evrelerini yeniden tecrübe etmesidir.
SİGARAYI BIRAKMADA DOKTOR DESTEĞİ NASILDIR?
Tütün bağımlılığı tedavisinin ilk basamağı olan kısa hekim müdahalesi, sigaranın zararlı etkileriyle ilgili bilgileri tıbbi terimlerle aktararak, hastanın sigarayı bırakmasının kendisine sağlayacağı faydanın sözlü olarak aktarılmasıdır. Sadece 3-5 dakika sürecek olan bu girişim, en maliyet etkin girişimlerinden biridir. Tek başına uygulanması durumunda başarılı olmasa da, hekimin hastayı bu alanda uzmanlaşmış merkeze yönlendirdiğinde çok güçlü bir tedavi aracı olabilmektedir. Bu merkezlerde hem bireysel hem de grup bazlı destekler verilmektedir. Tütün bağımlılığı tedavisinde davranış terapisi ve ilaçla tedavinin birlikte uygulanmasının etkin sonuçlar verdiği gözlemlenmiştir.
Tütün bağımlılığının tedavisi için uygulanan girişimler "5A Yaklaşımı" başlığında ele alınırken; bu süreçte sigarayı bırakmayı düşünmeyenlere uygulanan girişimler "5R Yaklaşımı" başlığında değerlendirilir.
5A YAKLAŞIMI
Tüm sigara bırakma girişimlerinde uygulanabilecek bu yöntem tüm dünyada 5A Stratejileri başlığında ele alınmaktadır.
1. Ask (sor, öğren, değerlendir) : Rencide edici ifadelerden sakınarak, en az yılda bir kez her hastanın sigara ve diğer tütün ürünlerini kullanma durumu sorgulanmalı ve eğer kullanıyorsa günde içtiği sigara sayısı, ne kadar süredir sigara içtiği gibi bilgiler öğrenilerek kayıt edilmelidir.
2. Advice (tavsiye et, öner, doğru bilgi/kesin tavsiye) : Sigara içicisi olarak tanımlanan her hastaya mevcut sağlık sorunları ile ilişkilendirirerek net ve kanıta dayalı tavsiyelerde bulunmalı ve bunu hastaya "Sigarayı bırakmak, sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şeydir." gibi uygun ifadelerle aktarmalıdır.
3. Assess (değerlendir, ölç, derecelendir) : Bu aşama, imkan varsa karbonmonoksit (CO) ölçümünün yapıldığı ve transteorik model ile hastanın tütün bırakma isteğinin değerlendirildiği aşamadır. Transteorik Model'de aşamalar sırasıyla şöyledir. İlki, farkındalık öncesi ve düşünme öncesi aşama dediğimiz hastaların mevcut davranışları sorun olarak görmediği aşamadır. Bu aşamada tütün kullanımının bireyin yaşamı üzerindeki olumsuz sonuçlarını aktarmak önemlidir. İkinci aşama ise kişinin problemin farkında olduğu ve geçmişteki başarısız deneyimler sonucunda bırakıp bırakmama konusunda belirsizlik yaşadığı niyet aşamasıdır. Hekimin bu aşamada umut vermesi tedavinin devamı için elzemdir. Üçüncü aşama da kişilerin bir ay içerisinde bırakmaya kararlı olduğu ve hekimin hastasını cesaretlendirdiği hazırlık aşamasıdır. Bu aşamada yapılan planların gerçekleştirildiği dördüncü aşama ise eylem aşamasıdır. En az 6 aydır sigara içmeyen insanların bir daha sigaraya bağımlı olmam diyerek özgüvenin tavan yaptığı beşinci aşama ise sürdürme aşamasıdır. Bu aşamada laps diye nitelendirilen 1-2 kez içilen bir tek sigara bağımlılığın tekrarına yol açabileceğinden, hekimlerin farkındalığının yüksek olması ve olası tekrarları önlemesi gerekmektedir. Resmi olmayan son aşama ise eski davranışa geri dönülen nüks aşamasıdır. Bunun önüne geçmek için eğer, hekim henüz kendisini sigara bırakma desteği ve tedavisi konusunda yeterli hissetmiyorsa, nikotin bağımlılığı değerlendirilen ve sigarayı bırakmak konusunda kararlı hastayı uygun şekilde yönlendirilmesini sağlaması gerekmektedir.
4. Assist (yardımcı ol, önderlik et, destek ol) : Hasta ile birlikte hastanın bağımlılığına bağlı fizyolojik, psikolojik ve sosyal bakış açıları göz önünde bulundurarak bırakma planı hazırlanmaktır. Hastanın motivasyonunu artıracağından görüşmeden sonraki 2 hafta içinde bırakma günü belirlenmesi ve bu kararın sosyal çevreyle paylaşılması uygun olur. En çok zorlanılan dönem ilk birkaç haftadır; bu dönemde yoğun nikotin yoksunluk belirtileriyle başa çıkma yöntemleri üzerinde hastayla konuşulmalıdır. Bu dönemde hastanın mücadele gücünü artırmak için günde en az yarım saati bulacak şekilde yürüyüş yapmak, düşük kalorili ara öğünleri de içeren sağlıklı bir diyet uygulamak, bol su tüketmek, sık diş fırçalamak, duş almak, nefes egzersizleri yapmak gibi yaşam tarzında değişiklikler yapması önerilmektedir.
5. Arrange (düzenle, örgütle, düzenli olarak izle) : Hastanın ilk değerlendirilmesinin yapıldığı ilk görüşmede hastanın takip süreci de planlanmalıdır. Unutulmamalıdır ki bırakmayı takip eden ilk 3 hafta, 1-2 kez bir tek sigara içme riskinin en yüksek olduğu dönemdir. Takip görüşmeleri yüz-yüze, telefonla veya internet üzerinden istenilen periyotlarda yapılabilir. Takip sıklığı ve kullanılacak görüşme yönteminin seçimi özellikle bağımlılık düzeyi yüksek, yoksunluk belirtilerini çok yoğun yaşayan ve kararlı olmayan hastalar açısından önemli olup buna uygun düzenleme yapılması gerekmektedir. Takip görüşmelerinde hastanın yeni davranışını sürdürmesini teşvik etmek için hastayı tebrik etmek önemli bir unsurdur. Eğer hasta ilaçla tedavi ediliyorsa ilaç yan etkileri açısından hasta sorgulanmalıdır. Tam yoksunluk sağlanamamışsa, henüz bir öğrenme deneyimi olduğu hastaya hatırlatılmalı ve zorlanılan anlarda destek sağlamak amacıyla basılı materyal sağlanmalıdır.
5R YAKLAŞIMI
Sigarayı bırakmayı düşünmeyen kişilere uygulanacak girişimleri içermektedir.
1. Relevance (ilişki, ilgi): Sigara kullanımının hastanın mevcut durumunu ve günlük yaşamını ne derece etkilediği ortaya konmalıdır. Hastanın kişisel özelliklerini dikkate almak ilişkilendirmede önemlidir.
2. Risks (riskler) : Sigaradan kaynaklanan nefes darlığı gibi akut; KOAH, akciğer kanseri, gibi kronik ve ev halkının pasif olarak etkilenmesi gibi çevresel riskler hastayla beraber gözden geçirilmelidir.
3. Rewards (ödüller) : Sigarayı bırakmanın hastaya sağladığı potansiyel yararlar üzerinde durulabilir.
4. Roadblocks (engeller): Hastadan sigarayı bırakmasının önündeki engelleri tespit etmesi istenmelidir. Kilo alma korkusu, yoksunluk şikayetleri ve başarısızlık korkusu gibi sık karşılaşılan engelleri nasıl aşacağı detaylı olarak tartışılır.